傷口、造口及失禁護理安全質(zhì)量目標

傷口、造口及失禁護理安全質(zhì)量目標（一）防范與減少壓瘡的發(fā)生 1.建立壓瘡風險評估制度1.1掌握壓瘡風險評估時機/頻率。高?；颊呷朐簳r壓瘡風險評估率達100%，并于患者入院2小時內(nèi)進行初次評估。當評估值達危險臨界值時，根據(jù)不同的危險程度決定評估頻率，高度危險/已經(jīng)發(fā)生壓瘡患者至少每72h評估１次；輕中度風險患者入院后第1個月內(nèi)每周評估１次，1個月后每月評估１次；若患者病情發(fā)生變化時隨時評估。1.2根據(jù)患者的年齡/情況選擇具有較高信度和效度的壓瘡風險評估表。但評估工具不能應用于醫(yī)療器具（石膏外固定、面罩吸氧、胃管固定、管路固定等）長時間局部接觸皮膚的患者中。1.3采用詢問、觀察和檢查的方法進行評估。1.3.1詢問：患者或家屬其原發(fā)病持續(xù)時間及治療效果；日常飲食結構、每天飲食量；每日二便排泄狀況。1.3.2觀察：患者意識瞳孔變化及對疼痛刺激的反應；患者半臥位或坐輪椅時有無下滑現(xiàn)象；患者二便控制情況。1.3.3檢查：患者皮膚溫度覺、痛覺及其彈性、潮濕度；高危部位皮膚狀況（如骨突處，潮濕皮膚處，受壓處）,骨頭隆突部位和醫(yī)療設施對局部皮膚受壓的部位皮膚宜每班次至少評估1次；患者肢體在平面上的移動能力和空間范圍的活動能力。1.4分析討論患者是否存在導致壓瘡發(fā)生的外因（壓力/摩擦力/剪力/潮濕）、內(nèi)因(年老/營養(yǎng)不良/疾病狀態(tài)/活動受限等)及評估表計分值，判斷壓瘡發(fā)生的危險性（低度危險、中度危險、高度危險、極度危險）。1.5評估后有壓瘡風險的患者，病區(qū)內(nèi)實施三級管理制度，即主管護士、護理組長及區(qū)護長。如護理有疑難需請造口治療師或傷口小組成員會診。2.認真實施有效的壓瘡預防措施。2.1健全的培訓計劃：包括壓瘡評估表的理解與應用；壓瘡預防措施等；2.2制定明確的壓瘡預防指引：針對不同程度的壓瘡風險，制定相應的預防指引，包括體位轉(zhuǎn)換；減少摩擦力和剪切力；壓力減緩用具的使用；皮膚護理；營養(yǎng)支持；健康宣教等。針對不同醫(yī)療器具的使用制定相應的預防指引。2.3壓瘡預防措施的落實：按照患者的情況、壓瘡預防指引及護理資源制定預防措施并認真落實。必要時請造口治療師或傷口小組成員到床邊指導，制定個體化的預防措施；跟蹤預防效果。一旦發(fā)生壓瘡及時上報并做好相應的處理。2.4定期做好壓瘡預防護理質(zhì)量的評價：建立護理質(zhì)量評價管理小組，定期開展壓瘡發(fā)生率、患病率調(diào)查。及時修訂壓瘡預防指引。（二）提高傷口清創(chuàng)的效果與安全性。1.全面評估病人全身及局部情況,正確選用清創(chuàng)方法、清創(chuàng)時機。清創(chuàng)方法包括外科清創(chuàng)和非外科清創(chuàng)。常用的非外科清創(chuàng)方法包括保守銳性清創(chuàng)、機械性清創(chuàng)、自溶性清創(chuàng)等。2.掌握各種傷口清創(chuàng)方法的適應癥、禁忌癥及注意事項。保守銳性清創(chuàng)/自溶性/機械性均適用于可愈性傷口的清創(chuàng)，而難愈性及維持性傷口則盡量選擇保守銳性清創(chuàng)或自溶性清創(chuàng)法。2.1保守銳性清創(chuàng)：用銳性器械（如刀片、剪刀）去除失活的組織。適用于去除較厚的粘連緊密的焦痂或失活組織。實施過程遇到明顯出血/凝血功能障礙、暴露重要解剖結構（骨、筋腱、神經(jīng)、血管）、穿透筋膜、患者明顯疼痛需馬上停止。足跟穩(wěn)定的焦痂/缺血性傷口一般不宜進行保守銳性清創(chuàng)。執(zhí)行者必須經(jīng)過系統(tǒng)的技能培訓。2.2機械性清創(chuàng)：用外力作用去除傷口的失活組織或異物。常見的有由濕至干敷料法、灌洗法、漩渦療法。由濕至干敷料法可去除少量組織，容易引起疼痛和損傷肉芽組織；灌洗法通過使用大注射器或?qū)Ｓ脙x器形成水流壓力去除壞死組織，可沖洗潛行的腔隙，但對堅硬的焦痂無效。2.3自溶性清創(chuàng)：利用機體自身的生理機制液化溶解失活組織，激活自身蛋白溶解酶、纖溶酶、膠原溶菌酶。常聯(lián)合其他清創(chuàng)方法加快清創(chuàng)效果。3.注意保護肌腱、血管、神經(jīng)等重要組織。4.清創(chuàng)過程如異常出血應及時給予處理，必要時請醫(yī)生協(xié)診。5.保守銳性清創(chuàng)由必要時請外科醫(yī)生執(zhí)行或在外科醫(yī)生指導下執(zhí)行；外科清創(chuàng)應由外科醫(yī)生執(zhí)行。（三）提高傷口敷料使用的安全性。1.明確應用傷口濕性愈合敷料處理傷口的原理和目的，做好傷口滲液的管理。滲液在傷口愈合中的重要性在于使傷口達到濕潤且傷口床沒有浸漬。2.選擇敷料時應全面評估患者的全身情況和創(chuàng)面局部情況如口滲液量的多少、有無感染等。3.掌握敷料的特性，根據(jù)傷口情況和患者的經(jīng)濟等情況選用合適的敷料。傷口的局部經(jīng)過清洗、清創(chuàng)、感染控制后，就要選擇恰當?shù)姆罅蠣I造與皮膚相近的自然環(huán)境，促使新生肉芽及細胞快速生長，促進傷口快速愈合?？捎缘膫谶x擇保持濕性平衡、促進新生組織生長為主的藻酸鹽、水膠體等敷料。感染性傷口選擇銀離子敷料、高滲鹽敷料、聚維酮碘等以溶解壞死組織、控制感染，但不能使用密閉性敷料，如透明敷料、水膠體片狀敷料等。4.缺血性但沒感染的遠端趾頭不宜應用濕性愈合方法進行傷口處理，防止?jié)裥詨木业陌l(fā)生。5.敷料需要固定時，應根據(jù)傷口周圍皮膚情況選用合適的固定方法。選用膠布固定時，粘貼方向應與患者肢體或軀體長軸垂直，傷口包扎不可固定太緊。6.告知患者及家屬保持傷口敷料及周圍皮膚清潔的方法及重要性。7.注意評估敷料使用后的情況。如是否明顯滲漏、是否有外層敷料/繃帶、近期敷料移除后是否會有殘留物、敷料的更換是否容易、敷料更換的頻密程度、敷料的種類及固定方法等。根據(jù)傷口的進展情況隨時更換合適的敷料。（四）減少慢性傷口再次感染發(fā)生率1.根據(jù)傷口情況正確選擇敷料。2.掌握正確的換藥技能。3.提高患者及家屬對?？谱o理的依從性，教育患者提供真實病情及相關信息，并告知此對?？谱o理服務質(zhì)量與安全的重要性。4.為患者（家屬）提供專科相關的健康教育知識，確?；挤綄？谱o理方案的理解與選擇；加強溝通，提高健康教育的效果。5.告知換藥后的傷口不能自行揭開，預防傷口感染的風險。同時，囑患者按時來院換藥，每次更換敷料前不能撕除傷口敷料/自行清洗傷口，以免影響護理人員對傷口的評估。6.告知?？齐S訪的重要性，指導就診指征和就診途徑。依時回院復查和跟蹤。（五）防范與減少醫(yī)源性皮膚損傷的發(fā)生。1．針對不同醫(yī)療護理器具的使用制定相應的預防指引。1.1規(guī)范膠帶的粘貼與揭除技巧。預防粘貼膠帶引起的張力性水皰和揭除膠帶時導致機械性皮膚損傷。1.2正確使用保暖裝置，包括熱水袋、熱水瓶、取暖器、暖風機的使用及濕熱療法等，控制溫度，限制使用時間。老年、兒童、循環(huán)不良、高度水腫、感覺減退或遲鈍患者，水溫應在500C以下。1.3.給患者進行紅外線、微波、頻譜、熏蒸、灸療、蠟療、拔火灌等物理治療時應嚴格按照操作規(guī)程，控制好時間、強度，密切觀察局部皮膚的變化。避免熱損傷。1.4.安全使用電極，持續(xù)使用定時更換1.5.正確使用便盆，避免因使用不當造成病人皮膚損傷2.針對高危藥品的使用制定相應的預防指引2.1.加強輸液患者的管理，預防液體外滲，尤其防止細胞毒性藥物和其他高危藥物外滲；出現(xiàn)滲漏及早會診處理。2.2.正確使用各種消毒溶液，預防高濃度溶液的化學性皮膚損傷。（六）防范與減少失禁性皮炎的發(fā)生。1.建立失禁性皮炎風險評估制度。1.1明確失禁性皮炎高風險患者：皮膚無紅斑或局部溫度不高于周圍皮膚，但可表現(xiàn)出以往罹患IAD或已愈合壓瘡所留下的痕跡或顏色改變；無法自我照顧及溝通者；24小時內(nèi)出現(xiàn)3次以上無法控制水樣便的排泄患者；1.2選擇合適的評估時機和頻率。高?；颊咴谌朐?小時內(nèi)進行初次評估。之后每班次進行評估，并做好記錄及交班。1.3全面評估會陰及肛周皮膚的13個區(qū)域（肛周皮膚、臀裂、左下臀、右下臀、左上臀、右上臀、生殖器(陰唇/陰囊)、下腹部/恥骨上、腹股溝、左側大腿內(nèi)側、右側大腿內(nèi)側、左側大腿后側、右側大腿后側),對每個區(qū)域的皮膚進行顏色、皮膚缺損和皮疹方面的評估。1.4判斷失禁性皮炎的程度。1.4.1早期IAD（EarlyIAD）：暴露于大小便的皮膚變得干燥但仍完整，無水泡，但呈紅色/粉紅色并向周圍擴展，邊界不規(guī)則；對于深色皮膚患者，顏色改變較難判別，此時宜觸診，可感知局部皮溫高于沒受糞便刺激的部位。感知功能及溝通能力正常的患者可訴有燒灼感、針刺感等。1.4.2中度IAD（ModerateIAD）：受刺激的局部皮膚發(fā)亮或呈明顯紅色，但在深色部位，可表現(xiàn)為發(fā)白、發(fā)黃或深紅/紫色；局部皮膚光亮潮濕可伴有血水滲出或針尖狀出血，或呈凸起狀或有水泡；可伴有皮膚缺損（少量）；患者常伴有明顯疼痛。1.4.3重度IAD（SevereIAD）：受刺激的部位出現(xiàn)部分皮層缺損，呈紅色伴滲出或出血；深色皮膚患者，可表現(xiàn)為發(fā)白、發(fā)黃或深紅褐色/紫色；滲出液中的蛋白粘附于干燥皮膚表面可引起皮膚層的脫落。1.5注意與壓瘡的鑒別診斷。一旦確診失禁性皮炎應按不良事件上報程序上報，并做好相應處理。2.認真實施有效的失禁性皮炎的預防措施。2.1溫和清潔：尿便弄臟皮膚隨時清潔。采用一次性軟布，使用pH值接近皮膚酸性屏障的清洗劑（pH值5-6）移除臟污。勤換衣褲、床單、失禁用品等，保持皮膚清潔和干爽。2.2潤膚：輔助使用潤膚霜或護膚霜濕潤皮膚對保持皮膚強健和完好起到重要作用。應注意護膚膏與保護霜禁用于皮膚已破損的患者。2.3保護：外涂皮膚保護劑，以減少尿液或糞便對皮膚的刺激。如硅油或凡士林成分、液態(tài)皮膚防護劑；適當使用外用型墊巾/內(nèi)褲。根據(jù)失禁的類型也可以使用收集裝置。2.3.1水樣便患者可粘貼一件式造口袋/肛門留置肛管/大便失禁套件收集糞便。糊狀便患者可粘貼一件式造口袋/大便失禁套件收集糞便。硬便患者可進行清潔灌腸。2.3.2尿失禁患者可以穿著紙尿片/紙尿褲，也可使用陰莖套連接集尿袋，接取尿液，或者使用大號新生嬰兒紙尿褲套入陰莖（陰莖﹥3cm者，根據(jù)陰莖周徑大小剪好開口，開口周圍的散邊以膠帶包裹固定）/包裹陰囊和尿道（陰莖﹤3cm者）收集尿液，使用此方法患者必須穿上內(nèi)褲/彈力褲固定。必要時采取留置導尿管/間歇性自我導尿。2.4健康教育：大便失禁患者指導避免攝入導致腹瀉的食物，監(jiān)測藥物的副作用，適當時進行大便訓練指導。尿失禁患者如無飲水禁止癥應鼓勵多喝水，每天飲水量可達1500-2000ml。適當時進行膀胱訓練。指導患者正確使用失禁用品。2.5每班做好記錄和交接班。一旦發(fā)生失禁性皮炎，應做好失禁性皮炎的分級評估，并針對性地給予適當?shù)钠つw護理措施，防止已損傷皮膚繼續(xù)惡化；促進損傷皮膚的愈合。（七）防范與減少造口周圍皮膚機械性損傷和刺激性皮炎的發(fā)生。1.制定造口護理規(guī)范和指引。1.1制定造口護理操作流程。1.2加強相關科室護理人員造口?？谱o理知識和技能的培訓。如造口袋的換袋技巧；造口產(chǎn)品的特性及使用方法；機械性損傷和刺激性皮炎的原因、診斷、預防和處理等。2.認真實施有效的造口周圍皮膚刺激性皮炎的預防措施。2.1正確評估造口及其周圍情況、患者自我護理能力。2.2根據(jù)評估結果指導患者選用恰當?shù)脑炜谧o理用品和附屬產(chǎn)品。如造口周圍皮膚凹陷和造口回縮患者宜選用凸面造口袋，同時佩戴造口腰帶/旁疝腰帶來加強造口底盤與皮膚粘貼的穩(wěn)妥。2.3裁剪造口底盤時，剪裁的造口底盤開口與造口黏膜之間保持適當空隙（1～2mm）。若與造口大小完全相同，易損傷造口黏膜，若開口過大，排泄物會附著在造口邊緣皮膚上。2.4粘貼造口底盤前必須保持造口周圍皮膚的清潔及干爽。粘貼上的底盤應無皺褶預防滲漏。2.5粘貼后的底盤如發(fā)生滲漏/刺激性皮炎的發(fā)生，應詳細評估發(fā)生原因，避免人為的因素，如造口底盤開口過大、造口袋選擇不恰當、造口袋的粘貼技巧不掌握、造口袋過度脹滿、造口袋過久不換等。并積極對癥處理。2.6一旦發(fā)生刺激性皮炎應評估皮炎的發(fā)生部位、程度等。及時給予對癥處理。3.認真實施有效的造口周圍皮膚機械性損傷預防措施。3.1清洗造口周圍皮膚宜使用柔軟的草紙或抹布，避免采用擦洗方法清潔發(fā)紅的造口周圍皮膚。3.2遵循撕除造口底盤的正確方法：一手按壓皮膚，另一手輕輕逐漸撕離底盤。造口底盤難以撕下時，可使用剝離劑/松節(jié)油協(xié)助。3.3避免過頻更換造口底盤?？赏ㄟ^使用有更長佩戴時間的底盤和附屬產(chǎn)品；使用可延長粘膠性能的附屬產(chǎn)品，如防漏高、皮膚保護膜等；選用全豬油膏/粘性較低的底盤。3.4造口周圍皮膚一旦發(fā)生機械性皮膚損傷，應詳細分析發(fā)生原因及損傷的位置、程度，給予針對性處理。如患者或家屬造成的，應重新指導掌握護理技巧。（八）提高腸造口患者清潔灌腸的安全性。1.制定腸造口清潔灌腸的操作指引。2.培訓護士掌握腸造口患者清潔灌腸的方法及注意事項。3.選擇安全的操作環(huán)境和體位。除體弱患者選擇平臥位外，最宜在廁所里選擇坐位進行。結腸單腔造口患者的清潔灌腸宜坐在坐廁旁進行；袢式造口遠端腸道的清潔灌腸宜讓患者坐在坐廁上進行，尤其年老或肛門括約肌松弛的患者，避免灌腸后急于跑廁所排便而潛在跌倒的風險。4.清潔灌腸前要做好評估，袢式造口者，必須正確判斷近端、遠端開口。5.袢式造口患者如出現(xiàn)吻合口嚴重狹窄不能執(zhí)行遠端造口的清潔灌腸。6.袢式造口患者遠端腸道的清潔灌腸宜選用順行性灌腸（從造口的遠端灌入灌腸液）的方法，盡量避免逆行性灌腸（從肛門插入肛管進行灌腸），以免引起吻合口漏的發(fā)生。盡量避免使用肛管或尿管給腸造口患者進行灌腸，宜使用結腸造口灌洗器或使用肛管+圓頭奶嘴制作成灌洗圓錐頭進行，預防腸穿孔的發(fā)生。7.在灌腸過程中，注意觀察患者是否出現(xiàn)腹痛、腹脹現(xiàn)象。必要時停止灌腸。（九）防范與減少胃造瘺患者管道的堵塞和脫管的發(fā)生。1.防范與減少胃造瘺患者管道的堵塞發(fā)生。1.1每次灌食（食物或藥物）后以30ml以上溫開水沖洗灌食管，維持灌食管清潔通暢。1.2發(fā)現(xiàn)管壁食物殘留時，以手輕輕擠壓灌食管后，再灌入少量開水沖洗；擠壓可使殘留食物松動，防止附著于管壁造成發(fā)霉。1.3每周1-2次，于兩餐間使用碳酸飲料（如雪碧汽水、蘇打水）灌入灌食管內(nèi)，待30分鐘，輕輕擠壓灌食管后，再灌少量開水沖洗。1.4一旦發(fā)現(xiàn)胃造瘺患者管道的堵塞，先使用空的灌注器嘗試回抽及推入開水（拉力及壓力使管壁通暢），若無法回抽或推入，輕柔地擠壓整條胃造瘺管后再灌入開水或碳酸飲料。仍無法通暢，則需要更換