腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)

腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)

的適應(yīng)癥，并發(fā)癥及防治腸外營養(yǎng)又稱胃腸外營養(yǎng)

(PN)

指通過靜脈途徑給予適量的蛋白質(zhì)（氨基酸）、脂肪、碳水化合物、電解質(zhì)、維生素和微量元素，以達(dá)到營養(yǎng)治療的一種方法。它可以分為完全胃腸外腸營養(yǎng)(TPN)和部分胃腸外腸。TPN:是指從靜脈途徑供給病人每天所需的所有的營養(yǎng)物質(zhì)。推薦1：任何原因?qū)е挛改c道不能使用時，腸外營養(yǎng)（TPN）是其首選和主要的營養(yǎng)支持途徑，并應(yīng)盡早開始（24小時內(nèi)）。（B級）一旦病人胃腸道可以安全使用時，則應(yīng)逐漸減少及至停止腸外營養(yǎng)，并向腸內(nèi)營養(yǎng)或經(jīng)口攝食過渡。（D級）腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥無法從胃腸道正常進(jìn)食者：如短腸綜合癥、消化道先天性畸形、嚴(yán)重腹瀉、腸瘺等。消化道需要休息或功能障礙者：如潰瘍性結(jié)腸炎、消化道大出血、長期腹瀉等。高代謝狀態(tài)者：如嚴(yán)重?zé)齻⒍喟l(fā)性創(chuàng)傷、大手術(shù)、嚴(yán)重感染。特殊病情，如壞死性胰腺炎、急性腎衰、肝衰等。癌腫病人在手術(shù)前后、放射治療或化學(xué)治療期間胃腸道反應(yīng)過重時也可應(yīng)用。腸外營養(yǎng)的方法

不超過2周的腸外營養(yǎng)，可采用周圍靜脈補(bǔ)給營養(yǎng)：3%～5%氨基酸和10%葡萄糖或氨基酸、10%葡萄糖和10%～20%脂肪乳劑。長期的腸外營養(yǎng)及高滲性營養(yǎng)液（20%～35%葡萄糖）應(yīng)采用中心靜脈插管，24小時連續(xù)滴注。導(dǎo)管可經(jīng)頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈等途徑放置到上腔靜脈。

常用腸外營養(yǎng)制劑1葡萄糖為碳水化合物，提供能量和生物合成所需的C原子，是TPN主要熱能的來源。每克葡萄糖代謝可產(chǎn)生熱量4.1Kcal，但葡萄糖代謝必須依賴胰島素，對糖尿病手術(shù)或創(chuàng)傷所致的胰島素不足的病人，必須補(bǔ)充外源性胰島素。常用的葡萄糖注射液的品種：10％、25％、50％葡萄糖液2脂肪乳

靜脈用脂肪乳系由注射用大豆油經(jīng)注射用卵磷脂乳化并加注射用甘油制成的滅菌乳狀液體，它除提供能量和生物合成的C原子外，還提供必需脂肪酸。每克可提供熱量9.3Kcal，尚可幫助脂溶性維生素的吸收，輔助治療動脈粥樣硬化、脂肪肝，防止長期輸入電解質(zhì)、氨基酸所引起的皮炎、濕疹、生長不良等癥與氨基酸聯(lián)用可提高后者在體內(nèi)的利用率，節(jié)約機(jī)體蛋白質(zhì)的消耗，糾正負(fù)氨平衡，對防止體重下降有顯著作用。常用有10%～20%脂肪乳劑。

脂肪乳劑注射液產(chǎn)品名稱濃度總能量kcalpH值滲透壓mosm/kg.H2O英脫利匹特

20%20006.0-8.5350英脫利匹特

30%30006.0-9.0310力能

20%19506.5-8.7273

3氨基酸：

是構(gòu)成蛋白質(zhì)的基本單元，也是合成機(jī)體內(nèi)抗體、激素、酶類和其它組織的原料，在體內(nèi)有特殊的生理功能，是維持生命的基本物質(zhì)。人體所需氨基酸按生理功能分為必需氨基酸，半必需氨基酸，非必需氨基酸三類。供給氨基酸的同時還必須供給足夠的非蛋白熱卡（即葡萄糖、脂肪乳）以防止輸入的氨基酸代謝供給熱量，造成浪費。為使機(jī)體保持正氨平衡，所輸氨基酸必須是有一定比例的復(fù)方制劑，必須含有8種必需氨基酸和2種半必需氨基酸，同時還要提供非必需氨基酸，才能具有較高的生物值。目前常用氨基酸的品種：復(fù)方氨基酸注射液（18AA），復(fù)方氨基酸注射液（9AA），復(fù)方氨基酸注射液（6AA)氨基酸注射液

名稱含氮量滲透壓特點8.5%樂凡命14g約810mmOsm

18種平衡氨基酸

11.4%樂凡命18g約1130mmOsm

18種平衡氨基酸綠支安15.2g適合創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)下氨基酸補(bǔ)充

5.6%腎病AA6.7g9種EAA支鏈AA（3AA）6.8g亮氨酸，異亮氨酸，結(jié)氨酸

安平10%復(fù)方氨基酸注射液15.3g875含有20種左旋結(jié)構(gòu)氨基酸,滿足肝功能衰竭狀態(tài)下的特殊代謝需要

力太3.87g921丙氨酰谷氨酰胺

4電解質(zhì)：主要作用是維持血液的酸堿平衡和電解質(zhì)平衡，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，其需要量根據(jù)丟失量加以補(bǔ)充，按“平衡”的原則確定。目前常用電解質(zhì)品種：10%氯化鈉注射液，10%氯化鉀注射液，10%氯化鈣注射液，25%硫酸鎂。5維生素

在機(jī)體代謝和生理功能上占有重要地位。三大營養(yǎng)成分的正常代謝以及某些生化和生理功能的進(jìn)行都需要有各種維生素的參與，處于應(yīng)激狀態(tài)（如手術(shù)、燒傷、敗血癥等）的危重病人，維生素的需要量則顯著增加。人體所需維生素有脂溶性和水溶性兩大類。為了制劑穩(wěn)定，適宜臨床使用，現(xiàn)臨床使用為復(fù)合維生素制劑，品種及規(guī)格：注射用水溶性維生素（水樂維他），脂溶性維生素注射液（維他利匹特）。6微量元素

在人體內(nèi)量很少，卻是體內(nèi)代謝的重要物質(zhì)，缺乏時，將引起各種癥狀與不適。主要有9種，現(xiàn)使用多為復(fù)方制劑。多種微量元素注射液（安達(dá)美）、微量元素磷（格列福斯）。7丙氨酸谷氨酰胺注射液（力肽）20%力肽是一種高濃度溶液，不可直接輸注。在輸注前，必須與可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的輸液相混合，然后與載體溶液一起輸注。谷氨酰胺是維持免疫細(xì)胞增殖和功能能量來源生理水平的谷氨酰胺是免疫細(xì)胞保持正常免疫功能的前提補(bǔ)充充足的谷氨酰胺能提高免疫功能,從而有利于改善病人的預(yù)后

指南推薦推薦意見1．接受腸外營養(yǎng)（TPN）的危重病人應(yīng)早期足量靜脈補(bǔ)充藥理劑量的Gln（A級）推薦意見2靜脈補(bǔ)充Gln能夠降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后的繼發(fā)感染率（B級）

危重病人能量補(bǔ)充原則

推薦6

，重癥患者急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握

“允許性低熱卡”原則

20~25kcal/kg?day(84~105kJ/kg?day)被認(rèn)為是多數(shù)病人能夠?qū)崿F(xiàn)的能量供給目標(biāo)，在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾?，?0~35kcal/kg?day(125~146kJ/kg?day)。（B/C級

營養(yǎng)液的輸入方式

三升袋的輸入:配制:在潔凈臺中完成順序:微量元素和電解質(zhì)加入復(fù)方氨基酸注射液磷酸鹽加入葡萄糖輸液脂溶和水溶維生素加入脂肪乳葡萄糖和氨基酸輸液轉(zhuǎn)移至三升袋脂肪乳轉(zhuǎn)移至三升袋注意全過程應(yīng)嚴(yán)格無菌操作

配制中注意事項(1)鈣和磷酸鹽制劑應(yīng)分別加入不同的溶液內(nèi)稀釋，以免發(fā)生沉淀反應(yīng)，在氨基酸和葡萄糖混合后，肉眼檢查袋內(nèi)有無沉淀生成。(2)混合液內(nèi)不要加入其他藥物（抗生素等一些治療藥物)。(3)脂肪乳中不要加入任何陽離子電解質(zhì)。(4)水溶性維生素只能選用葡萄糖注射液(脂溶性維生素、脂肪乳劑)作為載體。(5)加入液體總量≥1.5L，混合液中葡萄糖最終濃度為10%~23%，有利于混合液的穩(wěn)定。(6)混合液最好現(xiàn)用現(xiàn)配，應(yīng)于24小時內(nèi)輸完，最多不超過48小時，而且應(yīng)放在4０C冰箱保存,輸注前提前１小時冰箱取出。(7)配好的TPN袋上注明床號、姓名及配制時間。(8)六大營養(yǎng)物質(zhì)組成，為了確保TPN使用的安全性和有效性，不主張?zhí)砑悠渌幬?，也不宜在靜脈輸注營養(yǎng)液的線路中加入其他藥物。

配制中注意事項配制TPN時，最好是同一個廠家的產(chǎn)品混合在一起相對穩(wěn)定。因不同廠家生產(chǎn)的脂肪乳、氨基酸和葡萄糖的相容性也不一致。維生素C與維生素K1注射劑不能同時加入到TPN中。因為維生素C具有較強(qiáng)的還原性，與維生素K1混合后可生產(chǎn)氧化還原反應(yīng)，而致維生素K1療效降低。水溶性維生素與維生素K1也不能同時加入到TPN中。因為水溶性維生素中都含有維生素C，維生素B12等均與維生素K1發(fā)生氧化還原反應(yīng)。輸入途徑

1、外周靜脈:短期(1-2周)的TPN可采用外周靜脈補(bǔ)充。2、中心靜脈:脈管徑粗,血流快輸入的液體可很快被稀釋不引起血管壁的刺激,不受液體濃度及速度的限制保證機(jī)體對熱量及營養(yǎng)物質(zhì)的需要TPN治療中的并發(fā)癥1、與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥及處理:空氣栓塞動脈損傷血氣胸胸腔積水鎖骨下靜脈撕裂中心靜脈及心臟穿孔神經(jīng)損傷心律紊亂,心臟驟停TPN治療中的并發(fā)癥

2、感染性并發(fā)癥及處理

導(dǎo)管入口部蜂窩織炎導(dǎo)管阻塞及靜脈血栓形成導(dǎo)管敗血癥TPN治療中的并發(fā)癥3、代謝并發(fā)癥:①糖代謝紊亂a.高滲性非酮癥昏迷(NHDC)或稱高糖高滲性非酮癥性昏迷(HHNC)b.低血糖由于突然中斷輸入高濃度的葡萄糖,而胰島素半衰期較長所致(反跳性低血糖)TPN治療中的并發(fā)癥②脂肪代謝紊亂a.必需脂肪酸缺乏必需脂肪酸包括亞油酸即十八碳二烯酸,亞麻酸即十八碳三烯酸,花生四烯酸即二十碳四烯酸,二十碳五烯酸,二十碳六烯酸等,必需脂肪酸缺乏時可最突出的癥狀是面,胸部出現(xiàn)濕疹樣皮炎,同時可有腹瀉,皮膚干燥,增厚,脫發(fā),傷口愈合延遲,血膽固醇下降,血小板減少,貧血,紅細(xì)胞脆性增加等.b.高脂血癥

輸入脂肪乳劑過快或總量過多可引起發(fā)熱,急性胃腸道潰瘍,血小板減少,溶血或自身免疫性貧血,白細(xì)胞減少及肝脾腫大等,稱為脂肪超負(fù)荷綜合癥.

TPN治療中的并發(fā)癥③蛋白質(zhì)代謝異常a.高血氨癥由于體內(nèi)缺乏精氨酸,天門冬氨酸,谷氨酸,干擾鳥氨酸循環(huán),特別是在肝功能不全病人?？梢鹧痹龈?應(yīng)加用精氨酸治療.b.腎前性氮質(zhì)血癥輸入過量的氨基酸或氨基酸配方不適宜,可使機(jī)體來不及利用或利用不完全,導(dǎo)致出現(xiàn)血尿素氮升高.TPN治療中的并發(fā)癥④電介質(zhì)紊亂⑤代謝性酸中毒⑥微量元素缺乏

TPN治療中的并發(fā)癥4、肝、膽系統(tǒng)并發(fā)癥a.膽汁淤積性肝炎主要是長期應(yīng)用脂肪乳劑，其內(nèi)的磷脂能使細(xì)胞內(nèi)的膽固醇流出，膽固醇轉(zhuǎn)化為膽酸，膽小管的膽汁分泌機(jī)制可能受異常膽酸或其比例失調(diào)損害所致，如不及時糾正，可引起肝細(xì)胞壞死及門脈周圍纖維化，b.膽石癥是由于長期缺乏食物對膽囊收縮的刺激，造成膽囊內(nèi)膽汁淤積的結(jié)果。TPN6周后100%的病人出現(xiàn)膽泥.c.肝功能衰竭其原因是由于缺乏必需脂肪酸，某些氨基酸，維生素等，以及熱氮比例失調(diào)，過多的葡萄糖超過肝細(xì)胞的氧化量，而招致肝的脂肪變性.處理的方法是減少葡萄糖的用量，降低熱氮比，增加脂肪供熱.TPN治療中的并發(fā)癥5、腸道屏障受損:腸道是一個大的免疫器官，60%的淋巴細(xì)胞存在與腸道。同時腸粘膜的屏障功能也很重要，它由粘膜屏障、免疫屏障與生物屏障組成，能阻斷腸腔內(nèi)細(xì)菌、內(nèi)毒素向外轉(zhuǎn)移。當(dāng)粘膜屏障出現(xiàn)障礙，細(xì)菌、內(nèi)毒素可移至腸外淋巴與門靜脈系，引起細(xì)胞因子TNF的產(chǎn)生及系列炎癥應(yīng)答反應(yīng)。腸道屏障受損長期禁食病人會導(dǎo)致腸上皮絨毛萎縮,變稀,皺折變平,腸壁變薄使,腸道的屏障結(jié)構(gòu)受損。對于TPN期間腸道黏膜屏障損害的防治,目前認(rèn)為有兩個辦法,一是盡可能早地恢復(fù)腸道飲食,或由腸內(nèi)營養(yǎng)提供部分熱量;二是在TPN期間應(yīng)用谷氨酰胺.TPN過程中的臨床觀察及生化檢查全身情況呼吸循環(huán)體溫脈搏體重及營養(yǎng)狀況的測定液體出入量血栓性靜脈炎導(dǎo)管位置及插管部位的觀察輸液速度及輸液泵膽囊B超TPN過程中的臨床觀察及生化檢查生化監(jiān)測:根據(jù)病情是否穩(wěn)定，監(jiān)測鈉鉀氯肌酐血糖

肝功能全項血脂CaMgP血小板血常規(guī)凝血試驗血氣分析全身營養(yǎng)狀態(tài)評價不定期查:血清氨基酸譜必需脂肪酸及血氨

腸內(nèi)營養(yǎng)

EN的定義是指：經(jīng)胃腸途徑提供能量及營養(yǎng)素以滿足人體需要，包括口服、鼻飼和造瘺三種方式.腸內(nèi)營養(yǎng)支持具有下述優(yōu)點1.營養(yǎng)物質(zhì)由門靜脈系統(tǒng)吸收,有利于肝臟的蛋白質(zhì)合成及代謝調(diào)節(jié).2.可避免小腸黏膜細(xì)胞和營養(yǎng)酶系的活性退化,改善和維持腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性,從而有防止腸道細(xì)菌易位的作用.無導(dǎo)管敗血癥的顧慮.3.在同樣熱量和氮水平的治療下,應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的病人體重增長和氮潴留均優(yōu)于TPN.4.對技術(shù)設(shè)備和無菌要求較低,使用簡單,易于管理,費用低廉.腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)證只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)采用腸內(nèi)營養(yǎng).危重病人在條件允許時應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng).指南推薦推薦1：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)采用腸內(nèi)營養(yǎng)（B級）推薦2：危重病人在條件允許時應(yīng)盡早（一般24-48小時內(nèi)）開始腸內(nèi)營養(yǎng)（B級）建議3：對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)。（B級腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥

當(dāng)危重病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時；嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥時，腸內(nèi)營養(yǎng)增加腹腔內(nèi)壓力，高腹壓將增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)等功能進(jìn)一步惡化，因此，在這些情況下避免使用腸內(nèi)營養(yǎng)。對于嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善的病人，推薦暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)。依據(jù)項2級臨床研究表明，與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營養(yǎng)攝取，減少住院費用。同時尚有研究表明，通過優(yōu)化的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注措施（如：空腸營養(yǎng)、促胃腸動力藥等），早期腸內(nèi)營養(yǎng)是可行的并且血液動力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)途徑選擇與腸內(nèi)營養(yǎng)管放置途徑優(yōu)點缺點鼻胃管簡單、易行返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加。鼻空腸置管返流與誤吸的發(fā)生率降低對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加放置復(fù)雜，導(dǎo)管較細(xì)易堵經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG去除了鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥，可長期留置營養(yǎng)管手術(shù)置入，觀念接受，并發(fā)癥較多