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文檔簡介

傷殘鑒定申請書申請人基本信息Name：XXXGender：Male/FemaleIDNumber：XXXXXX-XXXXXXX-XXXXXXXResidence：XXXXXXEmergencyContact：Name：XXXRelationship：XXXPhone：XXX傷殘情況1.傷殘證明近期已經(jīng)獲得或正在申請的傷殘證明。2.傷殘描述請對傷殘程度進行詳細(xì)描述，包括受傷的時間、地點以及事件過程。描述中應(yīng)涵蓋如下問題：傷殘部位傷殘程度日常生活中對您的影響工作和職業(yè)方面對您的影響注：如果您已經(jīng)接受了醫(yī)療治療，請在這里提供相關(guān)醫(yī)療報告并說明治療效果。3.就診情況您的就診情況，包括：就診醫(yī)院名稱醫(yī)生姓名就診科室就診時間4.參保情況參保單位、時間繳納社保及基本醫(yī)療保險的情況參保種類及社保號碼社?？ㄐ畔⒉牧锨鍐握垳?zhǔn)備以下申請材料本人身份證原件和復(fù)印件傷殘證明原件和復(fù)印件醫(yī)療報告原件和復(fù)印件社保卡原件和復(fù)印件其他證明材料申請人簽名申請人簽名：__________________

申請日期：____________________請將所有材料及申請書一并郵寄至以下地址：收件人名稱：傷殘鑒定辦公室

收件人地址：XXX街道XXXX號XXX室

郵政編碼：XXXXXX注意事項請認(rèn)真填寫所有內(nèi)容，不要模糊或漏掉重要信息。所有材料都應(yīng)該是

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