脛腓骨骨折患者的個案護理

脛腓骨骨折患者的護理

北二區(qū)李聰病因與分型相關知識介紹概述應用解剖12345臨床表現(xiàn)治療原則一、概述定義：指自脛骨平臺以下至踝以上部位發(fā)生的骨折，占全身骨折的13%~17%，以青壯年和兒童居多。脛骨是小腿部支撐體重的主要骨骼，腓骨主要供小腿肌肉附著，承擔約1/6體重，兩者通過上下脛腓關節(jié)和骨間膜成一體。二、應用解剖

㈠脛骨干中上段橫截面呈三角形，下1/3處橫截面呈四方形。中下1/3交界處比較細，又是形態(tài)發(fā)生改變的部位，為骨折好發(fā)部位。脛骨前嵴向前、外側(cè)彎曲，形成一個生理弧度。脛骨正面及側(cè)面骨折好發(fā)部位上1/3中1/3下1/3㈡脛骨前緣及前內(nèi)側(cè)僅有皮膚覆蓋，骨折時骨斷端易戳破皮膚形成開放性骨折。小腿中段橫斷面解剖脛骨腓骨皮膚㈢腓總神經(jīng)繞行于腓骨頭下外側(cè)，故腓骨上端骨折時易損傷腓總神經(jīng)。腓總神經(jīng)腓總神經(jīng)行走示意圖㈣正常人踝、膝關節(jié)是在兩個平行的軸線上運動。若骨折后在有成角或旋轉(zhuǎn)畸形的情況下愈合，兩軸關系不平行，必然導致步行和負重障礙，出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎。三、病因與分型

病因：1、直接暴力（多見）：多為打擊、撞擊、車輪碾壓等，多為粉碎或橫斷骨折，雙骨骨折時骨折線通常在同一平面，軟組織損傷嚴重。⒉間接暴力：多由高處墜落、滑倒等所致，多為螺旋或斜行骨折，雙骨骨折時骨折線腓骨高，軟組織損傷較輕。骨折分型四、臨床表現(xiàn)

（1）局部疼痛、腫脹、功能障礙。（2）患肢短縮或成角畸形，異?；顒?。（3）局部壓痛明顯，易觸及骨折端。（4）若伴有血管、神經(jīng)損傷或骨筋膜室綜合癥，有相應表現(xiàn)。脛骨上1／3骨折時，由于遠骨折段向上移位，腘動脈分叉處受壓，易造成小腿下段的嚴重缺血或壞死脛骨中1／3骨折時，可導致骨筋膜室綜合癥脛骨下1／3骨折時，營養(yǎng)動脈損傷，容易發(fā)生骨折延遲愈合或不愈合概念：即由骨，骨間膜，肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血、缺氧而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征。形成機制：骨筋膜室內(nèi)壓力增高→使供應肌肉的小動脈關閉→形成缺血-水腫-缺血的惡性循環(huán)骨筋膜室綜合癥臨床表現(xiàn)：5P征由疼痛（pain）轉(zhuǎn)為無痛皮膚蒼白（pallor）或發(fā)紺感覺異常（paresthesia）麻痹（paralysis）無脈（pulselessness）骨筋膜室綜合癥治療：1.骨筋膜室綜合征一經(jīng)確診，應立即切開筋膜減壓。早期徹底切開筋膜減壓是防止肌肉和神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死的唯一有效方法。2.局部切開減壓后，血循環(huán)獲得改善，大量壞死組織的毒素進入血液循環(huán)，應積極防治失水、酸中毒、高血鉀癥、腎衰竭、心律不齊、休克等嚴重并發(fā)癥，必要時行截肢術以搶救生命。五、治療原則穩(wěn)定性骨折：復位后行石膏或小夾板外固定不穩(wěn)性骨折行骨牽引或手術治療 或用外固定支架固定治療開放性骨折47床：陳蘭英性別：女年齡：58歲文化：初中體重：60kg身高：155cm住院號：0300028546入院時間：2016-05-25主訴：外傷后雙側(cè)小腿疼痛活動受限2小時入院診斷：左側(cè)脛腓骨骨折

右內(nèi)踝骨折病史匯報T:36.50CP72次/分R20次/分BP120/70mmHg神志清痛尺評分2分Braden評分18分跌倒評分3分ADL評分45分Autar評分12分心理狀態(tài)：對疾病治療預后焦慮入院評估既往史：無家族史：無?？疲鹤笮⊥饶[脹明顯，壓痛陽性，叩擊痛陽性，右踝腫脹，壓痛明顯，雙側(cè)足背動脈搏動可，雙下肢末梢循環(huán)可病史介紹輔助：05-26CT示脛腓骨下段骨折，斷端稍分離，周圍軟組織腫脹05-30CT示兩肺炎性病變、肺水腫待排，雙側(cè)胸腔少量積液，雙側(cè)胸膜增厚中性粒細胞%白細胞總數(shù)*109/L血小板計數(shù)*109/LD-二聚體Ug/L血紅蛋白g/L05-2688.117.5717705-283324.005-2981.411.219272總蛋白g/L白蛋白g/L前白蛋白g/L05-26正常正常正常05-2957.62976術前治療一級護理普食靜脈滴注：奧西康、漢光、蘇靈、翔通雙下肢抬高，冰袋間斷冷敷術后治療05-27聯(lián)合麻醉下行雙下肢骨折切開復位固定術一級護理術后6小時流質(zhì)，術后第一天改為普食心電監(jiān)測管道：鎮(zhèn)痛泵、尿管、2根切口引流管靜脈滴注：漢光、甘露醇、奧西康、尼松、濟克停、羥乙基確診胸腔積液，控制輸液總量、輸液滴速30d/min輸注A型少白細胞紅細胞1.5u輸注白蛋白10gqd護理問題1.氣體交換受損2.營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量3.疼痛4.自理能力缺陷5.有皮膚完整性受損的可能6.潛在并發(fā)癥：感染、下肢深靜脈血栓護理措施1.環(huán)境：保持病室環(huán)境安靜、清潔，空氣新鮮，定期開窗通風2.體位：患者頭胸部抬高30°呈半臥位，雙下肢予以抬高枕抬高，臥海綿床，定時抬臀q2h3.保持呼吸道通暢：1）吸氧3-5L/min,必要時更換為面罩式，如有異常及時匯報2）鼓勵行有效咳嗽，3-4次/日3）霧化吸入，2次/日4.病情觀察：1）床邊心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征變化，尤其是血壓、心率、呼吸、氧飽、尿量、皮膚溫度、末梢情況、血氣分析2）切口敷料情況，有無滲血滲液，引流管引出顏色、量、性狀，并保持引流管通暢不折疊扭曲，及時記錄拔管情況3）觀察患肢的顏色、溫度、活動、末梢循環(huán)、足背動脈搏動、毛細血管充盈度、有無麻木感，防止深靜脈血栓，懷疑時及時行下肢血管B超4）疼痛情況，觀察記錄鎮(zhèn)痛泵運行情況，運用痛尺評分進行評分記錄5）記錄出入量，控制輸液總量及輸液滴速30d/min，限制水、鈉攝人。5.定期監(jiān)測患者各類指標，如皮脂厚度、體重、體重指數(shù)、白蛋白及血紅蛋白指標，及時補充所需物質(zhì)6.進食高維生素、高蛋白、高能量等營養(yǎng)豐富的清淡易消化飲食，食用補血類食物如豬肝豬血、紫菜、木耳等，適量增加粗纖維飲食，遵醫(yī)囑支持治療：輸注濃縮紅細胞、白蛋白7.做好基礎護理：口腔護理、會陰護理、皮膚清潔8.功能鍛煉：病情平穩(wěn)后即開始股四頭肌、腓腸肌的等長收縮鍛煉、踝泵運動、髕骨的被動、主動運動，內(nèi)固定術后三天可做膝關節(jié)的屈曲活動，禁止患肢做旋轉(zhuǎn)運動，循序漸進概念

肺栓塞(PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥，脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞，空氣栓塞等。常見的栓子是血栓，其余為少見的新生物細胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導管頭端引起的肺血管阻斷。肺血栓栓塞癥(PTE)為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病。肺梗死(PI)為肺動脈發(fā)生栓塞后，其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死肺栓塞的血管造影術中取出的血栓臨床意義發(fā)病率高，在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓易漏診及誤診國內(nèi)對肺栓塞的警惕率不高，正確診斷率低，漏診率達80%以上不經(jīng)治療死亡率高可高達20%--30%僅次于腫瘤及心肌梗死診斷明確并經(jīng)過積極治療者死亡率可明顯下降，可下降至2%--8%病因：1.血栓性因素1.血液的正常狀態(tài)是通過血管內(nèi)皮系統(tǒng)、血小板、凝血和纖溶系統(tǒng)之間相互的作用和調(diào)控來完成的2.血管內(nèi)皮細胞損傷、凝血或抗凝因子的改變及纖溶系統(tǒng)的異常、血流速度的改變均可導致血栓形成2.深靜脈血栓脫落肺栓塞是靜脈系統(tǒng)的血栓隨血流堵塞肺動脈而發(fā)生的疾病，血栓多來自機體的深靜脈3.高危人群1.近期的關節(jié)固定術或大手術；

2.近期下肢外傷和/或手術；

3.深靜脈血栓或PE病史；

4.懷孕期或產(chǎn)后、手術后；

5.嚴重的內(nèi)科疾病如感染性心內(nèi)膜炎、腎病綜合癥、

風心病房顫、腫瘤、心衰、糖尿病

6.其它：長期臥床、動靜脈置管等分類1.按發(fā)病時間分類：急性肺栓塞、亞急性肺栓塞、慢性肺栓塞2.按可診斷范圍分類：①臨床隱匿性肺栓塞：臨床不能診斷；②伴有一過性某種臨床癥狀的肺栓塞：臨床難以診斷；③臨床顯性肺栓塞：包括急性廣泛型肺栓塞、急性亞廣泛型肺栓塞、伴有肺動脈高壓的慢性肺栓塞3.按血栓大小分類：①大面積肺栓塞：有休克/低血壓；②非大面積肺栓塞臨床表現(xiàn)

無癥狀（5%）大約50%的DVT伴PE的患者–

無癥狀性70-90%的術后伴PE的患者–

無癥狀1/2的伴慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的VTE病人無癥狀通常不典型，癥狀輕微–

通常為呼吸困難肺梗塞癥狀（65%）咯血和/或胸膜炎性胸痛循環(huán)衰竭（8%）肺栓塞的癥狀和體征并沒有特異性。臨床表現(xiàn)由于栓子的大小、多少不同而差異顯著。小范圍的肺血管栓塞可能只有暫時的呼吸困難，而大范圍的肺栓塞病人可以在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)突然死亡。臨床癥狀：1.呼吸困難及氣短為PTE最重要的臨床癥狀，可伴發(fā)紺，呼吸困難的程度和持續(xù)時間的長短與栓子的大小有關。栓塞較大時，呼吸困難嚴重且持續(xù)時間長，為不祥預兆。栓塞范圍較小時，只有短暫的呼吸困難或僅持續(xù)幾分鐘。部分患者反復發(fā)生小栓塞，可多次發(fā)生突發(fā)的呼吸困難，呼吸困難的特征是淺而速，呼吸頻率40～50次／分鐘。大約有80%~90%的病人出現(xiàn)呼吸困難癥狀2.胸痛常為鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。若表現(xiàn)為胸骨后壓迫性痛，可能是肺動脈高壓或右心室缺血。因冠狀動脈供血不足，也?？砂l(fā)生心肌梗死樣疼痛。有時因栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產(chǎn)生與呼吸有關的胸膜性疼痛。50%~90%的病人會有胸痛3.暈厥往往提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時可伴腦供血不足4.咯血當有肺梗死或充血性肺不張存在時，可出現(xiàn)咯血，均為小量咯血。大咯血甚少見。只有10%~30%的病人出現(xiàn)咳血5.休克約10％患者發(fā)生休克，且均為巨大栓塞，常伴肺動脈反射性痙攣，可致心輸出量急驟下降，血壓下降，大汗淋漓、焦慮等，嚴重者可猝死。6.其他如室上性心