血?dú)夥治鲈跈C(jī)械通氣中的指導(dǎo)作用

血?dú)夥治鲈跈C(jī)械通氣中的指導(dǎo)作用為什么做血?dú)夥治?？指?dǎo)機(jī)械通氣模式及參數(shù)調(diào)節(jié)的重要依據(jù)判斷呼吸功能診斷呼吸衰竭判斷病情判斷預(yù)后判斷酸堿平衡血?dú)夥治鲈跈C(jī)械通氣中的指導(dǎo)作用常用的血?dú)夥治鲋笜?biāo)常見血?dú)夥治龅漠惓＝Y(jié)果呼吸機(jī)相關(guān)酸堿失衡血?dú)夥治鲈跈C(jī)械通氣中的指導(dǎo)作用常用的血?dú)夥治鲋笜?biāo)常見血?dú)夥治龅漠惓＝Y(jié)果呼吸機(jī)相關(guān)酸堿失衡常用的血?dú)夥治鲋笜?biāo)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）動(dòng)脈血CO2分壓（PaCO2）血氧飽和度（SaO2%）肺泡動(dòng)脈氧分壓差（A-aDO2）氧合指數(shù)(OI)（PaO2/FiO2)酸堿度（pH）實(shí)際碳酸氫鹽（AB)標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB)剩余堿(BE)碳酸氫根（HCO3-)陰離子間隙(AG)血液PHPH=Pka+log=6.1+log20=7.401[參考值]動(dòng)脈血：7.35～7.45，均值7.40靜脈血：7.33~7.43，均值7.37PH正常值以外，表明失代償pH<7.35失代償性酸中毒pH>7.45失代償性堿中毒pH7.35~7.45：無酸堿失衡；代償性酸堿失衡；復(fù)合性酸堿失衡最大病理范圍：6.80-7.80動(dòng)脈氧分壓（PaO2)定義：血漿中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力。0.003mlO2可產(chǎn)生1mmHg壓力正常值：80~100mmHg(10.67~13.33Kpa)PaO2低于同齡人正常范圍下限者，稱為低氧血癥（hypoxemia)PaO2的臨床意義判斷是否缺氧及其程度PaO2<60mmHg，呼吸衰竭PaO2<40mmHg，重度缺氧PaO2<20mmHg，危及生命聯(lián)合PaＣO2判斷呼吸衰竭Ｉ型：PaO2<６０mmHgPaＣO2正?；蚪档廷蛐停篜aO2<６０mmHg，和PaＣO2>５０mmHg肺泡－動(dòng)脈血氧分壓差

P(Ａ－a)O2反映肺換氣功能參考值：吸入空氣時(shí)FiO2=21%，＜20mmHg隨年齡增長(zhǎng)而上升,一般≤30mmHg。肺內(nèi)生理分流的結(jié)果臨床意義P(Ａ-a)O2增大伴有PaO2降低：肺本身受累所致氧合障礙（1）肺泡彌散障礙（ARDS）（2）左－右分流或肺血管病變使肺內(nèi)動(dòng)靜脈解剖分流增加（3）通氣／血流比值嚴(yán)重失調(diào)（COPD、肺炎、肺栓塞）P(Ａ-a)O2增大無PaO2降低：見于肺泡通氣量明顯增加，而大氣壓、吸入氧濃度與機(jī)體氧耗量不變時(shí)。血氧飽和度（SaO2)概念：動(dòng)脈血氧與Hb結(jié)合的程度。一般情況下，每克Hb實(shí)際結(jié)合1.34ml氧。計(jì)算公式：SaO2=氧合血紅蛋白／全部血紅蛋白＊100％正常范圍：95~100％PaO2和SaO2動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2)血漿中物理溶解的CO2分子產(chǎn)生的張力參考值：35-45mmHg反映呼吸性酸堿失調(diào)的重要指標(biāo)PaCO2臨床意義結(jié)合PaO2判斷呼吸衰竭的類型及程度判斷呼吸性酸堿失衡>45mmHg，提示呼酸<35mmHg提示呼堿判斷代謝性酸堿平衡失調(diào)的代償反映代酸，PaCO2降低；代堿，PaCO2升高反映肺泡通氣的效果PaCO2>45mmHg，通氣不足，有CO2潴留；PaCO2<35mmHg，通氣過度。OI:PaO2/FiO2參考值：400-500mmHg在氧療時(shí)，能較準(zhǔn)確地反映肺組織的實(shí)際換氣功能反映病情輕重和判斷治療效果OI≤300mmHg，可診斷為呼吸衰竭OI≤200mmHg為ARDS碳酸氫根（HCO3-）是反映代謝方面的指標(biāo)測(cè)定有兩種方法實(shí)際碳酸氫根（actualbicarbonate,AB）正常22~27mmol/L，平均24mmol/L同時(shí)受呼吸和代謝影響標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根（standardbicarbonate,SB）剩余堿

（basesexcess,BE）定義：在標(biāo)準(zhǔn)條件下，血紅蛋白充分氧合，溫度38C，PaCO240mmHg時(shí)將1L全血用酸或堿滴定至pH=7.40時(shí)，須酸或堿的量（mmol/L)。正常值：±3mmol/L。不受呼吸因素的影響，只反映代謝的改變，與SB的意義大致相同；因反映是總的緩沖堿的變化，故較SB更全面些。陰離子間隙（AG）定義：AG＝血漿中未測(cè)定陰離子（UA)－未測(cè)定陽離子（UC)體液電中性原理：體內(nèi)陽離子數(shù)＝陰離子數(shù)Na+為主要陽離子，HCO3-、CL-為主要陰離子Na++UC＝HCO3-+CL-+UAAG＝UA－UC＝Na+-（HCO3-+CL-）參考值：10～14mmol臨床意義＞16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它陰離子如乳酸、丙酮酸堆積，即高AG酸中毒AG增高還見于與代酸無關(guān)：脫水、使用大量含鈉鹽藥物、骨髓瘤病人釋出過多本周氏蛋白AG降低，僅見于UA減少或UC增多，如低蛋白血癥血?dú)夥治鲈跈C(jī)械通氣中的指導(dǎo)作用常用的血?dú)夥治鲋笜?biāo)常見血?dú)夥治龅漠惓＝Y(jié)果常見酸堿平衡紊亂機(jī)械通氣中常見的血?dú)夥治鲋械?/p>

異常結(jié)果pH值的異常，升高或降低PaO2的升高PaO2/SaO2的降低PaCO2的升高PaCO2的降低A-aDO2的升高PaO2/FiO2降低PaO2升高的處理降低吸氧濃度逐漸降低PEEP值PaO2/SaO2降低的處理若通氣不足→增加PIP、Vt，延長(zhǎng)Ti提高吸氧濃度增加PEEP值降低氧耗（退熱、鎮(zhèn)靜）增加氧輸送量（糾正嚴(yán)重貧血、休克、心衰、心律失常，增加心排量）平均呼吸道壓力（MAP）提高M(jìn)AP可升高PO21.增加流速2.提高PIP3.延長(zhǎng)吸氣時(shí)間4.增加PEEP5.提高呼吸頻率最佳PEEP呼氣末正壓（PEEP）作用：防止肺泡萎陷，MAP↑，PO2↑副作用：VT↓，VE↓，PaCO2↑，pH↓過高、過低均可致肺順應(yīng)性↓、VT↓呼吸機(jī)應(yīng)用后仍然低氧氧氣來源是否接觸良好、管道是否漏氣氣管插管是否進(jìn)入單側(cè)氣管內(nèi)痰液很多，沒有徹底清除肺間質(zhì)是否太多水分左心功能是否較差，導(dǎo)致肺間質(zhì)淤血是否存在右向左分流氣胸、胸腔積液ARDS的嚴(yán)重程度呼吸機(jī)吸入氧濃度是否足夠pH值異常的處理呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)無法改變代謝性所引起的pH變化，能改變的只有呼吸性所引起的pH的改變PaCO2升高的處理增加呼吸頻率增加潮氣量減少血管外肺水減少右向左分流呼吸機(jī)應(yīng)用后PaCO2仍然很高管道是否漏氣管道的死腔量是否太大，尤其在小兒童呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置的潮氣量、呼吸頻率及吸呼比是否恰當(dāng)病人氣道是否存在痙攣患者是否存在血管外肺水增多患者是否存在V/Q比例失調(diào)患者是否存在右向左分流PaCO2降低的處理減慢呼吸頻率，同時(shí)延長(zhǎng)呼氣時(shí)間減小潮氣量定容型可直接調(diào)節(jié)定壓型可降低預(yù)調(diào)壓力總結(jié)血?dú)膺x擇和調(diào)節(jié)PaCO2過低Vt↓，f↓，通氣量↓，吸所壓力↓PaO2過高FiO2↓,PEEP↓PaO2過低FiO2↑,PEEP↑，吸氣時(shí)間↑PaCO2過高，PaO2過低Vt↑，f↑，通氣量↑,吸所壓力↑PaCO2過高，PaO2正常或過高f↑，PEEP↓，吸氣時(shí)間↓ARDS肺保護(hù)性通氣策略血?dú)夥治鲈跈C(jī)械通氣中的指導(dǎo)作用常用的血?dú)夥治鲋笜?biāo)常見血?dú)夥治龅漠惓＝Y(jié)果呼吸機(jī)相關(guān)酸堿失衡pH值改變的方向與PaCO2改變的方向及HCO3-、BE的關(guān)系酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑HCO3-↑酸中毒代謝性pH↓PaCO2↓HCO3-↓BE↓堿中毒呼吸性pH↑PaCO2↓HCO3-↓堿中毒代謝性pH↑PaCO2↑HCO3-↑BE↑呼吸性酸中毒酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑HCO3-↑酸中毒代謝性pH↓PaCO2↓HCO3-↓BE↓堿中毒呼吸性pH↑PaCO2↓HCO3-↓堿中毒代謝性pH↑PaCO2↑HCO3-↑BE↑發(fā)生機(jī)制呼吸性酸中毒任何可引起肺通氣量減少的因素均可導(dǎo)致CO2潴留，使PaCO2升高，引起呼吸性酸中毒[HCO3-]0.03×PaCO2

PH=6.1+log影響因素

呼吸性酸中毒氣道阻塞存在限制性通氣障礙如肺間質(zhì)纖維化、胸外傷胸廓活動(dòng)受限等不恰當(dāng)?shù)暮粑鼨C(jī)應(yīng)用?E=VT×f潮氣量或氣道壓力不足、頻率減少，導(dǎo)致?E減少呼氣時(shí)間過短過高PEEP引起CO2潴留允許性高碳酸血癥如ARDS，由于應(yīng)用呼吸機(jī)小潮氣量通氣策略，不可避免引起CO2潴留處理策略

呼吸性酸中毒應(yīng)用呼吸機(jī)前，根據(jù)患者體重、基礎(chǔ)狀況、初始血?dú)夥治鼋Y(jié)果評(píng)估患者上機(jī)后所需的合適VT和VE。容量控制時(shí)，可初始設(shè)定VT為8～12mL／kg，如可能存在ARDS，則應(yīng)用小潮氣量通氣(6～8mL／kg)以避免加重肺損傷壓力控制模式時(shí)，氣道壓根據(jù)氣道阻力和肺順應(yīng)性而定，上機(jī)后根據(jù)實(shí)測(cè)VT調(diào)整氣道壓設(shè)置合適的呼吸頻率(12～16次min)、吸呼比(1：2～3以上)如患者呼吸頻率過快，則容易導(dǎo)致吸氣及呼氣時(shí)間均不足，必要時(shí)可應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物以打斷患者本身的呼吸節(jié)律上機(jī)后30-60min，有必要復(fù)查血?dú)庖赃m時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)處理策略

呼吸性酸中毒如果PaC02進(jìn)行性升高在排除氣道堵塞等因素后，可增加VE或延長(zhǎng)呼氣時(shí)間控制過高的外源性PEEP，在能維持合適的氧合下，可逐漸下調(diào)外源性PEEP。對(duì)于ARDS，可采用允許性高碳酸性血癥，但建議PaC02≤65～75，pH值≥7.3。對(duì)于COPD慢性呼吸衰竭患者需注意維持適當(dāng)?shù)母咛妓嵫Y，避免PaCO2下降過快，PaCO2可略高于本次發(fā)病前的水平，同時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)加強(qiáng)氣道的護(hù)理，保持氣道通暢。應(yīng)用濕化器可有效補(bǔ)充氣道水分，減少痰栓。同時(shí)也要及時(shí)清理呼吸道痰液。每日檢查呼吸濾器，定期更換。呼吸性堿中毒酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑HCO3-↑酸中毒代謝性pH↓PaCO2↓HCO3-↓BE↓堿中毒呼吸性pH↑PaCO2↓HCO3-↓堿中毒代謝性pH↑PaCO2↑HCO3-↑BE↑發(fā)生機(jī)制

呼吸性堿中毒任何因素引起VE增大，可導(dǎo)致CO2排出增

加，PaCO2下降，血pH值降低，引起呼吸

性堿中毒[HCO3-]0.03×PaCO2

PH=6.1+log影響因素

呼吸性堿中毒不恰當(dāng)?shù)暮粑鼨C(jī)應(yīng)用潮氣量過大或吸氣壓力過高，可引起VE增加，CO2呼出增多吸氣時(shí)間過短、呼氣時(shí)間過長(zhǎng)，可導(dǎo)致CO2排出增加某些疾病(如新生兒肺透明膜病)在應(yīng)用呼吸機(jī)的初期，為防止肺泡萎陷，改善氧合，會(huì)給予較高的壓力，然而隨著病程進(jìn)展，肺內(nèi)病變恢復(fù)，肺順應(yīng)性增大，通氣改善，而呼吸機(jī)未能及時(shí)調(diào)整，則可導(dǎo)致通氣過度，引起呼吸性堿中毒患者因素人機(jī)不協(xié)調(diào)呼吸驅(qū)動(dòng)增強(qiáng)ARDS、肺水腫、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如腦血管