第十一章腫瘤病人的護理

第十一章

腫瘤病人的護理

腫瘤：

——

機體的正常細胞在某些不良因素（內(nèi)、外致瘤因素）的長期作用下，出現(xiàn)過度增殖與異常分化所形成的新生物

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生長緩慢，不擴散

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生長迅速，可破壞人體正常的組織和器官，消耗體內(nèi)有限的能量，并且可轉(zhuǎn)移到其他部位良性腫瘤惡性腫瘤第一節(jié)惡性腫瘤

【病因】：（一）外源性因素1、環(huán)境因素

化學因素：亞硝胺類、黃曲霉素、氮芥、聯(lián)苯胺、多環(huán)芳香烴類化合物、氯乙烯、石棉、烷化劑等物理因素：電離輻射、陽光的紫外線生物因素：病毒等EB病毒、人乳頭狀病毒(食管癌）、乙型肝炎病毒2、不良生活習慣3、慢性刺激與炎癥慢性皮膚潰瘍、結(jié)石引起的慢性膽囊炎、慢性子宮頸炎和子宮內(nèi)膜增生等病變有時可發(fā)生癌變?！静∫颉浚海ǘ﹥?nèi)源性因素遺傳因素內(nèi)分泌因素免疫因素心理、社會、年齡因素遺傳性癌前病變：如家族性結(jié)腸腺瘤病、著色性干皮病、毛細血管擴張共濟失調(diào)等病理癌（cancer）：來源于上皮組織的惡性腫瘤，如胃癌、乳癌等“肉瘤”：來源于間葉組織的惡性腫瘤，如骨肉瘤等“母細胞瘤”

——

胚胎性腫瘤其它常見的惡性腫瘤有白血病、惡性淋巴瘤等

病理——

生長迅速，浸潤性生長，腫瘤沿組織間隙、神經(jīng)纖維間隙或毛細血管管擴展，邊界不清，有轉(zhuǎn)移、易復(fù)發(fā),對機體危害較大惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展：

癌前期

↓（10年，致癌因素作用下）

原位癌

↓（3～5年，致癌因素作用下）

浸潤癌惡性腫瘤細胞的分化：1.高分化（Ⅰ級）：細胞形態(tài)接近正常，惡性程度低2.中分化（Ⅱ級）3.未分化（Ⅲ級）：細胞核分裂較多，高度惡性，預(yù)后差惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移：1.直接蔓延2.淋巴道轉(zhuǎn)移3.血道轉(zhuǎn)移4.種植性轉(zhuǎn)移直接蔓延肝癌種植性轉(zhuǎn)移血道轉(zhuǎn)移李燕女

1960年出生1991,夏便血，按痔瘡治療。1992.3大便困難，肛鏡，距肛門7cm環(huán)形腫塊，診為直腸癌，手術(shù)，保留肛門。1995.春便血，大便困難，左下肢疼痛，行走不便，檢查發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，隨即放化療。1995.12陰道流膿血，直腸陰道瘺，人工肛門手術(shù)。1996.10陰道大出血，急救。1997.4咳嗽，腰痛，1周后截癱，檢查肺骨轉(zhuǎn)移。1997.5T:39-40℃WBC13-20×109/L,HB:50-60g/L血清白蛋白:29-32g/L電解質(zhì)紊亂，低血糖，身高:1.65cm，體重:40kg，骶尾部褥瘡，全身水腫，留置尿管。1997.7-意識障礙，意識不清。1998.8-死亡。腫瘤分期：

——

TNM分期法T(tumor)：原發(fā)腫瘤N(node)：區(qū)域淋巴結(jié)M(metastasis)：遠處轉(zhuǎn)移

配合數(shù)字0～4，0代表無，1代表小，4代表大【臨床表現(xiàn)】：一、局部表現(xiàn)：

1.腫塊

2.疼痛

3.潰瘍

4.出血

5.梗阻中、晚期表現(xiàn)

1.腫塊

在體表發(fā)現(xiàn)或在深部觸及新生的腫物，也可發(fā)現(xiàn)器官或淋巴結(jié)腫大。良性腫瘤增長較慢，境界清楚，表面光滑，與基底組織無粘連(可活動)。惡性腫瘤增長較快，表面凸凹不平，與基底組織粘連而不易推移，邊界不清楚。無論良性或惡性腫塊，使用一般抗感染治療，外敷藥物或理療，均不能控制腫塊生長。2、疼痛患者就醫(yī)的主要原因。腫瘤生長引起所在器官的包膜或骨膜膨脹緊張；或腫瘤造成空腔器官梗阻；或腫瘤晚期浸潤胸膜、腹膜后內(nèi)臟神經(jīng)叢等。開始時多為隱痛、鈍痛，常以夜間明顯，逐漸加重，變?yōu)樘弁措y忍，晝夜不休。陣發(fā)性疼痛為空腔器官梗阻；灼痛為并發(fā)感染；放射痛為神經(jīng)干受累，但疼痛部位常無明顯觸痛。3、潰瘍惡性腫瘤生長過快，血供不足繼發(fā)壞死，或因繼發(fā)感染而致潰爛。在體表或內(nèi)窺鏡觀察下，惡性潰瘍呈火山口狀或菜花狀，邊緣可隆起外翻，基底凹凸不平，有較多壞死組織，質(zhì)韌，易出血，血性分泌物有惡臭。4、出血來自潰瘍或腫瘤血管破裂。體表腫瘤出血可直接發(fā)現(xiàn)，體內(nèi)腫瘤出血表現(xiàn)為血痰、粘液血便或血性白帶；大量出血表現(xiàn)為嘔血、咯血或便血等。腫瘤一旦發(fā)生出血常反復(fù)不止。5、梗阻良性和惡性腫瘤都可能影響呼吸道、支氣管、胃腸道、食管、膽道或泌尿道的通暢性，引起呼吸困難、肺不張、腹脹、嘔吐、吞咽困難、腸梗阻、黃疸或尿潴留等。由惡性腫瘤引起的梗阻癥狀加重較快【臨床表現(xiàn)】：二、全身表現(xiàn)

——消瘦、乏力、體重下降、低熱、貧血等，甚至惡病質(zhì)三、轉(zhuǎn)移癥狀

——淋巴結(jié)腫大、骨痛或病理性骨折【輔助檢查】：1.實驗室檢查常規(guī)化驗：血、尿、糞常規(guī)血清學檢查：如某些酶、激素腫瘤標記物檢測：甲胎蛋白（AFP）：原發(fā)性肝癌早期輔助診斷癌胚抗原（CEA）：結(jié)腸癌的預(yù)后基因診斷【輔助檢查】2.影像學檢查

——X線、CT、MRI、ECT（放射性核素掃描）、乳腺鉬靶X線攝片、正電子發(fā)射計算機斷層（PET）、超聲波檢查右上肺鱗狀細胞癌影像學檢查-X線右肺鱗狀細胞癌影像學檢查-CT影像學檢查-MRI

膠質(zhì)瘤:側(cè)腦室旁占位影像學檢查-MRIMRI還可顯示冠狀位和矢狀位圖象

膠質(zhì)瘤:側(cè)腦室旁占位

肺癌椎體轉(zhuǎn)移：C6椎體完全破壞變形,脊髓受壓.影像學檢查-MRI乳腺鉬靶X線攝片【輔助檢查】：3.內(nèi)鏡檢查：直觀、可同時行病理學檢查【輔助檢查】：4.病理學檢查

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腫瘤確診的金標準細胞學檢查自然脫落細胞粘膜細胞針吸活檢病理組織學檢查【處理原則】：

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合理地有計劃地綜合運用現(xiàn)有治療手段，提高生存率，改善生活質(zhì)量包括手術(shù)、放射線、化學藥物、中醫(yī)藥及生物治療等綜合治療1.手術(shù)治療預(yù)防性手術(shù)：

——如大腸腫瘤性息肉、黏膜白斑等診斷性手術(shù)根治性手術(shù)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)：

——對術(shù)后出現(xiàn)的肝、肺、腦的單個轉(zhuǎn)移灶作切除治療1.手術(shù)治療姑息性手術(shù)：

——如晚期大腸癌伴腸梗阻時行腸造口術(shù)以減輕病人痛苦、延長生命2.化學藥物治療目前已能通過化療治愈的癌癥有：絨毛膜上皮癌、睪丸精原細胞瘤、

Burkitt淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤）、急性淋巴細胞白血病等化療2.化學藥物治療【藥物分類】：1.細胞毒素類：如烷化劑類（氮芥、環(huán)磷酰胺、白消安等）2.抗代謝類藥物：如甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶、阿糖胞苷等3.抗生素類：如阿霉素、柔紅霉素、絲裂霉素、放線菌素D等2.化學藥物治療【藥物分類】：4.生物堿類：如長春新堿、喜樹堿、高三尖杉酯堿5.激素類：如莫西芬（三苯氧胺）、雌二醇、甲地孕酮等6.其他：如羥基脲、順鉑等2.化學藥物治療【給藥方式】：靜脈滴注、注射、口服、肌內(nèi)注射、腫瘤內(nèi)注射、腔內(nèi)注射或動脈內(nèi)灌注等介入治療

——

通過動脈插管行局部動脈化療灌注栓塞，可提高腫瘤局部的藥物濃度，減少全身毒性反應(yīng)3.放射治療

外照射內(nèi)照射放療3.放射治療腫瘤細胞對放射線的敏感性：1.高度敏感：如淋巴造血系統(tǒng)腫瘤、性腺腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤等2.中度敏感：基底細胞瘤、鼻咽癌、乳癌、食管癌、肺癌等3.低度敏感：如胃腸道腺癌、軟組織及骨肉瘤等4.其它方法生物治療：免疫治療、基因治療中醫(yī)中藥治療內(nèi)分泌治療【護理診斷】：1.焦慮/恐懼：與擔憂疾病預(yù)后、手術(shù)、放療、化療等有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與腫瘤所致高分解代謝狀態(tài)機攝入減少、消化吸收障礙及放化療后食欲減退、惡心、嘔吐等有關(guān)。3.疼痛：與腫瘤生長侵及神經(jīng)、腫瘤壓迫及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：感染、出血、皮膚黏膜受損、靜脈炎等5.知識缺乏：缺乏有關(guān)術(shù)后康復(fù)、放療、化療及腫瘤防治的知識【護理措施】：一、心理護理談癌色變磋商期抑郁期憤怒期接受期震驚、否認期【護理措施】：一、心理護理1.加強護患溝通，建立良好的護患關(guān)系解釋手術(shù)的重要性；解釋放、化療的目的、意義、注意事項、可能出現(xiàn)的反應(yīng)及有效的應(yīng)對方式；介紹治療成功的病例，使病人樹立信心，積極配合治療一、心理護理2.密切觀察病人心理反應(yīng)及分期，給予相應(yīng)的心理支持和疏導震驚否認期——

鼓勵家屬給予情感上的支持、生活上的關(guān)心憤怒期——

盡量讓其表達想法、宣泄情感磋商期——

維護自尊、滿足需要、積極引導、減輕壓力抑郁期——

給予更多關(guān)愛和撫慰，幫助樹立信心，同時加強防范措施接收期——

尊重意愿、滿足需求、提高生活質(zhì)量【護理措施】：二、營養(yǎng)支持高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化的飲食；避免粗糙、辛辣食物；忌油膩，少量多餐；多飲水、多吃水果；咀嚼、吞咽困難者進流質(zhì)飲食；不能經(jīng)口進食者，給予靜脈補液，必要時給予腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持【護理措施】：三、減輕或有效緩解疼痛

1.為病人創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境

2.鼓勵病人適當參與娛樂活動

3.遵醫(yī)囑及時給予鎮(zhèn)痛治療【護理措施】：三、減輕或有效緩解疼痛

——WHO設(shè)計的三級階梯鎮(zhèn)痛方案第一階梯：輕度癌痛，能正常生活，睡眠基本不受干擾口服非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥：

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阿司匹林、撲熱息痛、扶他林等【護理措施】：三、減輕或有效緩解疼痛

——WHO設(shè)計的三級階梯鎮(zhèn)痛方案第二階梯：中度的癌痛：持續(xù)性疼痛，睡眠已受到干擾，食欲有所減退過渡到使用鎮(zhèn)痛藥物：可待因、強痛定等晚間可服用安定藥和催眠藥【護理措施】：三、減輕或有效緩解疼痛

——WHO設(shè)計的三級階梯鎮(zhèn)痛方案第三階梯：重度或難以忍受的疼痛，睡眠和飲食受到嚴重干擾過渡到強效阿片類鎮(zhèn)痛藥：嗎啡、哌替啶等

四、預(yù)防感染五、手術(shù)治療的護理1、術(shù)前2、術(shù)中3、手術(shù)后化療的常見副作用

及護理要點化學藥物治療【禁忌證】：1.年老、體衰、營養(yǎng)狀況差、惡病質(zhì)2.WBC＜3×109/L，血小板＜80×109/L或有出血傾向3.肝功能障礙或嚴重心血管疾病4.骨髓轉(zhuǎn)移5.貧血及血漿蛋白低下者1.骨髓抑制

定期為病人進行血象和骨髓檢查；若WBC過低，應(yīng)保護性隔離，遵醫(yī)囑給予升WBC藥物；若WBC＜3×109/L，血小板＜80×109/L，必須暫停放療（化療）；注意觀察病人有無出血傾向，如牙齦、鼻出血，皮膚瘀斑，血尿及便血等2.胃腸道反應(yīng)化療期間大量飲水（減輕藥物對消化道黏膜的刺激，并有利于毒素排泄）；攝取油膩少、易消化、刺激小、維生素含量豐富的飲食；保持口腔衛(wèi)生，餐前餐后及睡前含漱；惡心、嘔吐嚴重者，化療盡量安排在晚飯后進行，并適當給予鎮(zhèn)靜止吐藥3.脫發(fā)3.脫發(fā)通常在用藥后1-2個周內(nèi)出現(xiàn)，2個月內(nèi)最顯著；可逆性反應(yīng)，化療停止后2～3個月頭發(fā)可再生4、免疫功能降低5、肝腎功能降低6.血栓性靜脈炎注射前稀釋藥物（不可過濃），現(xiàn)配現(xiàn)用保護血管，有計劃使用（兩臂交替、由遠及近，避免反復(fù)穿刺同一部位）防止藥液外滲：操作穩(wěn)、準；先用鹽水進行穿刺，成功后再注藥液；妥善固定針頭，以確保針在血管內(nèi)；外滲后立即停止注入，局部封閉注射完抗癌藥物后，再注入NS5～10ml，以減輕藥物對靜脈壁的刺激靜脈炎化療過程中護士的個人防護1.護士在進行化療藥物配藥操作時，應(yīng)穿長袖