門診病歷書寫、處方規(guī)范

門（急）診病歷書寫、處方

規(guī)范要求

門診病歷書寫規(guī)范

2010年衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》

一般質量要求（10條）1、門診病歷的封面內容填寫完整，包括姓名、性別、年齡（歲）、職業(yè)、婚否、籍貫、住址或工作單位、過敏史等相應欄目填寫完整，字跡工整易認，一般書寫要求同《病歷書寫規(guī)范要求》。2、每次就診均應填寫就診日期（年月日）和就診科別。急危重患者應注明就診時間（年月日時分24小時計)3、兒科患者、意識障礙患者、創(chuàng)傷及精神病患者就診需寫明陪伴者姓名及與患者的關系，必要時寫明陪伴者住址、工作單位和聯系電話4、患者在其他醫(yī)院所做檢查，應注明該醫(yī)院名稱及檢查日期。門診病歷書寫規(guī)范

2010年衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》5、急危重患者必須記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施等。對收入急診觀察室的患者應書寫觀察病歷。搶救無效的死亡病例，要記錄搶救經過，參加搶救人員姓名、職稱或職務，死亡日期及時間，死亡診斷等。6、初步診斷、診斷、醫(yī)師簽名寫于右下方。如需上級醫(yī)師審核簽名，則簽在署名醫(yī)師左側并劃斜線相隔。醫(yī)師應簽全名，字跡應清楚易認。處理措施寫在左半側。7、法定傳染病應注明疫情報告情況。8、門診患者住院須填寫住院證。9、門診病歷、住院證可用圓珠筆書寫，字跡應清晰易認。10、使用通用門診病歷時，就診醫(yī)院應在緊接上次門診記錄下空白處蓋“年月日醫(yī)院科門診”藍色章，章內空白處由接診醫(yī)師填寫。門診病歷書寫規(guī)范

2010年衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》主訴：主要癥狀或體征+時間、不超過20字、能產生第一診斷病史：簡明扼要記錄發(fā)病情況、發(fā)病時間、主要癥狀的描述（包括病變的起因、性質、持續(xù)的時間、緩解的方法）、伴發(fā)癥狀、診治過程和療效、簡要敘述與本次疾病有關的過去史、個人史、家族史（不需列題）輔檢結果：必要的輔助檢查項目和結果、會診記錄（醫(yī)院時間結果）處理：詳細記錄處理意見（包括必要的輔助檢查結果等）；藥物治療（藥名、劑型、劑量、總量、用法）；進一步檢查措施或建議；處理后注意事項等（休息方式期限、飲食、復診隨訪要求等）簽名：全名；字體清楚，易辨認門診病歷格式2013年10月17日**醫(yī)院內科門診08：18主訴：***************（主訴內容，頂格書寫）*************************************（現病史內容第一行空兩格書寫）***************************************************（第二行起頂格書寫）*************************************（既往史個人史家族史內容順序書寫）檢查：*****************************************************（順序書寫）**************************************************（第二行起頂格書寫）*******************************************（輔助檢查一內容，頂格書寫）*******************************************（輔助檢查二內容，頂格書寫）診斷：1、******2、******處理：1、*************************（順序書寫）*****************************（第二行起頂格書寫）2、*************************（順序書寫）****************************（第二行起頂格書寫）****（簽名，在右下方書寫）門（急）診病歷內容一、門診病歷首頁（門診手冊封面）

內容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、過敏藥物史等項目。二、病歷記錄（初診病歷記錄、復診病歷記錄）初診病歷內容包括：就診時間、科別主訴、現病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征輔助檢查結果、診斷及治療意見醫(yī)師簽名等。門（急）診病歷內容復診病歷內容包括：就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查輔助檢查結果診斷、治療處理意見醫(yī)師簽名等。三、書寫時限門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時書寫，就診時間應當具體到分鐘。

搶救危重觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察患者時，應當書寫搶救記錄。對收入急診及時完成。急診病歷記錄。門診病歷格式（初診記錄）：

初診記錄

年月日科別：姓名：性別：年齡：職業(yè)：主訴：現病史：既往史：（過敏史）體格檢查：輔助檢查：門診病歷格式（初診記錄）：診斷：中醫(yī)診斷：（疾病診斷）（證候診斷）西醫(yī)診斷：治療：（１）中醫(yī)論治：記錄治法方藥、方藥、用法等。（２）西醫(yī)治療：記錄具體用藥、劑量、用法等。（３）進一步的檢查項目。（４）飲食起居宜忌、隨診要求、注意事項。醫(yī)師簽名：ＸＸＸ門診病歷格式（復診記錄）：復診記錄:

年月日科別主訴：病史：（前次診療后的病情變化）體格檢查：輔助檢查：診斷：（簡要的辨證分析、補充診斷、更正診斷。）中醫(yī)診斷：（疾病診斷）（證候診斷）西醫(yī)診斷：治療：門診病歷格式（復診記錄）：治療：（１）中醫(yī)論治：記錄治法方藥、方藥、用法等。（２）西醫(yī)治療：記錄具體用藥、劑量、用法等。（３）進一步的檢查項目。（４）飲食起居宜忌、隨診要求、注意事項。

醫(yī)師簽名：ＸＸＸ門診病歷存在問題及對策主要問題是：“缺”、“漏”、“簡”缺——主訴病程體格檢查必要的輔助檢查診斷漏——病史（重要的陽性或陰性癥狀）既往史體檢（主要臟器）首頁填寫醫(yī)師簽名門診病歷存在問題及對策簡——病史過于簡單診斷不確切用藥明顯不合理書寫字跡潦草個別門診病歷記錄僅幾個字或十幾個字門診病歷存在問題及對策一、門診病案書寫的重要性反映醫(yī)院管理質量和管理水平醫(yī)、教、研、防的寶貴原始資料是具有法律效力的醫(yī)療文書二、門診病案書寫必須規(guī)范化門診醫(yī)師要加強責任心，提高認識，增強書寫好門診病歷的自覺性，以確實提高門診病案的書寫質量。提高業(yè)務素質，掌握書寫技能。門診病案的書寫是醫(yī)師本人的觀察、分析和論證能力的體現，從而做出正確的臨床判斷和醫(yī)學決策。每次應診必須完整填寫就診日期（危重病人加注時、分）、各就診科室（一次就診兩個以上科室則分別填寫就診日期各科別）、逐項書寫病歷記錄。門診病歷存在問題及對策三、加強監(jiān)督管理綜合管理（自查、院查）健全監(jiān)督機制定期檢查獎懲掛鉤處方書寫基本規(guī)范一、處方的定義處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師(以下簡稱醫(yī)師)在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業(yè)技術職務任職資格的藥學專業(yè)技術人員(以下簡稱藥師)審核、調配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機構病區(qū)用藥醫(yī)囑單二、正確選擇處方的格式

普通處方的印刷用紙為白色；急診處方的印刷用紙為淡黃色，右上角表注“急診”；兒科處方的印刷用紙為淡綠色，右上角表注“兒科”；麻醉藥品和第一類精神藥品處方為淡紅色、右上角表注“麻、精一”；第二類精神藥品處方為白色、右上角表注“精二”。三、處方的樣式及顏色舉例普通處方樣式及顏色急診處方樣式及顏色兒科處方樣式及顏色麻醉藥品、第一類精神藥品處方樣式及顏色第二類精神藥品處方樣式及顏色費別自費公費保險其他

急診處方/ID號：XXXXXX機構名稱急診處方箋姓名性別年齡科別病房床號

診斷

門診號/住院號：

R

當日

有

效醫(yī)師

（簽章）年月日

審核調配核對發(fā)藥

藥費:元角分費別自費公費保險其他

麻、精一處方/ID號：：XXXXXX機構名稱麻醉、第一類精神藥品處方箋姓名性別年齡科別病房床號

診斷

門診號/住院號：

患者身份證號代辦人姓名代辦人身份證號

R

當日有效醫(yī)師

（簽章）年月日審核調配核對發(fā)藥

藥費:元角分

費別自費公費保險其他

精二處方/ID號：：XXXXXX機構名稱第二類精神藥品處方箋姓名性別年齡科別病房床號

診斷

門診號/住院號：

R

當日有效醫(yī)師

年月日

審核調配核對發(fā)藥

藥費:元角分

費別自費公費保險其他

普通處方/ID號：：XXXXXX機構名稱處方箋姓名性別年齡科別病房床號

診斷

門診號/住院號：

R

當日有效醫(yī)師

（簽章）年月日

審核調配核對發(fā)藥

藥費:元角分費別自費公費保險其他

兒科處方/ID號：：XXXXXX機構名稱兒科處方箋姓名性別年齡科別病房床號

診斷

門診號/住院號：

R

當日有效醫(yī)師

（簽章）年月日

審核調配核對發(fā)藥

藥費:元角分醫(yī)療證編號普通處方/ID號：：XXXXXX機構名稱醫(yī)保處方箋（正/副聯）

姓名性別年齡科別病房床號

診斷

門診號/住院號：

工作單位

R

當日有效醫(yī)師

（簽章）年月日

審核調配核對發(fā)藥

藥費:元角分四、開具處方筆的選擇規(guī)范書寫處方內容：開具處方時要使用規(guī)定筆，不要用紅筆、鉛筆和易褪色的筆。五、處方前記如何填寫姓名準確、完整、性別準確、年齡準確(患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。處方開具準確時間門診就診號完整住院病人住院號清楚費別選擇是否清楚、科別清楚、床號（住院病人）、臨床診斷填寫清晰、完整，住院病人與病歷記載相一致(除特殊情況外)。六、RP是什么意思？RP或R是拉丁文Recipe簡寫發(fā)音：英式發(fā)音：[‘resipi]美式發(fā)音：[’r?s?p?]釋義：意為給予下列藥品或請取的意思。1.【醫(yī)】處方(符號R)2.烹飪法;食譜;(糕餅等的)制作法3.訣竅;方法處方前記存在的問題

1.沒寫患者具體年齡：年齡一欄，個別處方只寫“成”。應當填寫患者實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。

2無臨床診斷：臨床診斷是用藥的依據，且所開藥物應與臨床診斷相符，處方中存在漏寫臨床診斷的情況。處方正文的規(guī)范書寫1．西藥、中成藥、中藥飲片應分開開具，每一種藥品應當另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。2．藥品名稱：藥品名稱應使用藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。醫(yī)療機構或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號。處方正文的規(guī)范書寫3．藥品劑型：容易寫錯劑型或漏寫劑型。劑型錯誤，容易把“注射用”的藥品錯寫成了“注射液”或把藥品的“注射液”錯寫成了“注射用”；無劑型，如“安體舒通”，應為“安體舒通片”。4．藥品規(guī)格：規(guī)格錯誤或無規(guī)格。規(guī)格錯誤，如“注射用頭孢唑啉鈉0.5g”錯寫成“注射用頭孢唑啉鈉0.5ml”；無規(guī)格，如“地塞米松注射液1支”，應為“地塞米松注射液5mg×1支”。一定要寫準藥品的規(guī)格。處方正文的規(guī)范書寫5．藥品數量：麻醉藥品和第一類精神藥品：為門(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。處方正文的規(guī)范書寫6．為門(急)診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖?次常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量，其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、