心臟瓣膜病個(gè)案

瓣膜置換

心外科王玉宇心臟瓣膜病由于炎癥、粘液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索或乳頭?。┑墓δ芑蚪Y(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致瓣口狹窄或關(guān)閉不全心臟瓣膜病按病因分類：風(fēng)濕性、先天性、老年退行性、相對(duì)性按受累部位、類型分：

二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全三尖瓣狹窄、三尖瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全肺動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全聯(lián)合瓣膜病二尖瓣狹窄

MitralStenosis病因和病理二尖瓣狹窄最常見病因?yàn)轱L(fēng)濕熱2/3為女性半數(shù)患者無急性風(fēng)濕熱史急性風(fēng)濕熱后2年始形成明顯狹窄常合并二尖瓣關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣病變主要病理改變：瓣膜交界處、瓣葉游離緣、腱索單獨(dú)或聯(lián)合受累：增厚、粘連、融合、攣縮、鈣化左房擴(kuò)大，左主支氣管抬高，左房壁鈣化，血栓形成、肺血管床閉塞MS對(duì)左房室跨瓣壓差和左心房壓影響瓣口面積(cm2)跨瓣壓差(mmHg)左房壓(mmHg)正常4~6無輕度MS1.5~2升高正常中度MS1~1.5升高升高重度MS<12025病理生理二尖瓣狹窄左房室跨瓣壓差增加左心房壓增高，左房擴(kuò)大肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓升高肺動(dòng)脈高壓右心室擴(kuò)張及右心衰竭繼發(fā)三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全癥狀二尖瓣狹窄中度狹窄時(shí)開始出現(xiàn)明顯癥狀呼吸困難

勞力性呼吸困難→靜息呼吸困難→端坐呼吸→夜間陣發(fā)性呼吸困難→急性肺水腫咯血

大咯血—肺靜脈壓驟升，支氣管靜脈破裂血絲痰—夜間陣發(fā)性呼吸困難粉紅色泡沫痰—急性肺水腫咳嗽聲嘶—左喉返神經(jīng)受壓體征二尖瓣狹窄二尖瓣面容心尖區(qū)低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音，常可觸及舒張期震顫。瓣葉柔軟—第一心音亢進(jìn)及開瓣音瓣葉僵硬—第一心音減弱，開瓣音消失肺動(dòng)脈高壓及右室擴(kuò)大的體征

P2亢進(jìn)、右室抬舉樣搏動(dòng)、GrahamSteell雜音—肺動(dòng)脈擴(kuò)張胸骨左緣4、5肋間全收縮期吹風(fēng)樣雜音—相對(duì)三尖瓣關(guān)閉不全輔助檢查二尖瓣狹窄X線檢查

左房、右室增大征象肺動(dòng)脈高壓、肺淤血征象心電圖

二尖瓣型P波右心室肥厚輔助檢查-MS超聲心動(dòng)圖

M型：EF斜率下降，后葉前向移動(dòng)二維：顯示瓣膜形態(tài)、活動(dòng)度 測(cè)定瓣口面積多普勒超聲：測(cè)定跨瓣壓差心導(dǎo)管檢查：測(cè)定跨瓣壓差，明確狹窄程度診斷二尖瓣狹窄心尖區(qū)隆隆樣舒張期雜音（運(yùn)動(dòng)后左側(cè)臥位呼氣末易聽診）伴左心房增大的證據(jù)（X線或ECG）超聲心動(dòng)圖可確診治療

二尖瓣狹窄一般治療

預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)預(yù)防感染避免勞累、輸液過快、限制鈉鹽、糾正貧血等并發(fā)癥處理介入及手術(shù)治療

中度狹窄伴有癥狀，或出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓時(shí)進(jìn)行根本治療-介入及手術(shù)治療MS經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)

單純二尖瓣狹窄首選適于瓣葉活動(dòng)度好者并發(fā)癥：二尖瓣關(guān)閉不全、腦栓塞、左房穿孔等外科手術(shù)閉式分離術(shù)：已少用直視分離術(shù)：鈣化、有左房血栓、腱索乳頭肌受累者人工瓣膜置換術(shù)：

嚴(yán)重瓣葉、瓣下結(jié)構(gòu)鈣化畸形者合并明顯二尖瓣關(guān)閉不全者二尖瓣關(guān)閉不全

MitralIncompetence病因和病理二尖瓣關(guān)閉不全慢性風(fēng)心病二尖瓣脫垂冠心病腱索斷裂二尖瓣環(huán)和環(huán)下鈣化感染性心內(nèi)膜炎左室顯著擴(kuò)大其他急性腱索斷裂（感染性心內(nèi)膜炎、急性心肌梗死）二尖瓣創(chuàng)傷其他病理生理二尖瓣關(guān)閉不全急性：左房左室容量負(fù)荷增加，代償擴(kuò)張能力有限；左房壓及左室壓升高， 肺淤血/水腫；左室心搏量減少慢性：左室舒張末容積代償增大，左房擴(kuò)大，左房壓及左室舒張末壓增加不明顯，早期不出現(xiàn)肺淤血代償期心搏量正常，晚期左心衰竭，導(dǎo)致肺淤血、肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭。癥狀二尖瓣關(guān)閉不全急性輕度反流—輕微勞力性呼吸困難嚴(yán)重反流—急性左心衰，肺水腫或心源性休克慢性輕度反流—可終生無癥狀嚴(yán)重反流—心排血量減少，疲乏無力等，呼吸困難較晚出現(xiàn)體征急性

心尖搏動(dòng)為高動(dòng)力型。P2亢進(jìn)，心尖部反流性雜音于第二心音前終止，而非全收縮期雜音，低調(diào)，呈遞減型，不如慢性者響體征慢性

1.心尖搏動(dòng)呈高動(dòng)力型，心界向左下移位

2.心音風(fēng)心病時(shí)瓣葉縮短，導(dǎo)致重度二尖瓣不全時(shí)，第一心音↓。二尖瓣脫垂和冠心病第一心音多正常。二尖瓣脫垂時(shí)可有收縮中期喀喇音

3.心臟雜音風(fēng)心病者（前葉異常者）可聞及全收縮期吹風(fēng)樣高調(diào)一貫型雜音，在心尖區(qū)最響。雜音可向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。后葉異常者雜音向胸骨左緣和心底部傳導(dǎo)二尖瓣關(guān)閉不全的全收縮期雜音在心尖區(qū)明顯，并向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)輔助檢查二尖瓣關(guān)閉不全超聲心動(dòng)圖：

脈沖多普勒及彩色多普勒顯像：于左心房探及收縮期高速血流，半定量反流程度二維超聲：顯示二尖瓣結(jié)構(gòu)的形態(tài)特征，有助明確病因心室造影輔助檢查X線：急性者-肺淤血征慢性者—左房左室增大，晚期肺淤血征心電圖：慢性重度二尖瓣關(guān)閉不全見左房增大診斷二尖瓣關(guān)閉不全慢性

心前區(qū)典型雜音左房左室增大的證據(jù)超聲心動(dòng)圖檢查可確診急性

突然出現(xiàn)呼吸困難心尖區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音，X線心影不大，肺淤血明顯有病因可尋治療二尖瓣關(guān)閉不全急性：內(nèi)科治療：

應(yīng)用硝普鈉、利尿劑減低心臟前后負(fù)荷，降低肺靜脈壓，增加心排血量，爭(zhēng)取手術(shù)機(jī)會(huì)外科治療：根本措施治療二尖瓣關(guān)閉不全慢性內(nèi)科治療：無癥狀、心功能正常者不需治療，定期隨訪預(yù)防感染、風(fēng)濕熱治療房顫、預(yù)防血栓拴塞改善心功能：ACEI、利尿劑、洋地黃外科治療：人工瓣膜置換術(shù)二尖瓣修復(fù)術(shù)主動(dòng)脈瓣狹窄AorticStenosis病因和病理AS風(fēng)心??；多伴關(guān)閉不全和二尖瓣病變先天畸形：二葉畸形等老年退行性鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄其他病理生理AS瓣口≤1cm2,左室收縮壓升高，跨瓣壓差顯著左心室代償肥厚左室舒張末壓增加，左房肥厚晚期出現(xiàn)左室舒張末容量增加，左室衰竭嚴(yán)重AS引起心肌缺血癥狀A(yù)S出現(xiàn)較晚，一旦出現(xiàn)則病情惡化快、預(yù)后差呼吸困難：

勞力性，夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸、急性肺水腫心絞痛：

心肌缺血、冠脈開口阻塞、合并冠心病暈厥：

運(yùn)動(dòng)時(shí)外周血管擴(kuò)張，心肌缺血加重，心排血量減少心律失常體征AS抬舉性心尖搏動(dòng)S1正常A2減弱或消失S4主動(dòng)脈噴射音雜音：主動(dòng)脈區(qū)吹風(fēng)樣、粗糙、遞增遞減型收縮期噴射樣雜音，向頸部，胸骨下緣、心尖傳導(dǎo)，常伴震顫細(xì)遲脈輔助檢查ASX線：主動(dòng)脈型心心電圖：左室肥厚伴ST-T改變傳導(dǎo)阻滯、房顫、室性心律失常超聲心動(dòng)圖：二維超聲判定瓣膜異常，幫助病因診斷多普勒測(cè)定跨瓣血流，計(jì)算跨瓣壓差及瓣口面積心導(dǎo)管檢查：

測(cè)定左心室-主動(dòng)脈收縮期峰壓差平均壓差>50mmHg,或峰壓差>70mmHg為重度狹窄診斷AS根據(jù)典型雜音不難診斷病因診斷：合并關(guān)閉不全、二尖瓣損害—風(fēng)心病單純AS：<15歲—單葉瓣畸形多見16~65歲—先天性二葉瓣鈣化多見>65歲—退行性老年鈣化性病變多見超聲心動(dòng)圖有重要診斷價(jià)值治療AS內(nèi)科治療無癥狀者隨診對(duì)癥治療心衰時(shí)禁用動(dòng)脈擴(kuò)張劑，慎用利尿劑外科治療重度狹窄患者出現(xiàn)癥狀或心臟進(jìn)行性增大應(yīng)及時(shí)行人工瓣膜置換術(shù)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全Aorticincompetence病因和病理AR主動(dòng)脈瓣疾病風(fēng)心病感染性心內(nèi)膜炎先天畸形粘液樣變性強(qiáng)直性脊柱炎主動(dòng)脈根部擴(kuò)張梅毒性主動(dòng)脈炎Marfan綜合征強(qiáng)直性脊柱炎嚴(yán)重高血壓或動(dòng)脈粥樣硬化病理生理AR左室舒張末容積增加，心搏量增加左室擴(kuò)張晚期出現(xiàn)左心衰竭心肌缺血臨床表現(xiàn)

AR癥狀：心搏量增加癥狀晚期出現(xiàn)左心衰竭表現(xiàn)可出現(xiàn)心絞痛體征：脈壓增加—周圍血管征（+）雜音：*高調(diào)嘆氣樣舒張期雜音

主動(dòng)脈瓣損害者，在胸骨左中下緣明顯升主動(dòng)脈擴(kuò)張者，在胸骨右上緣明顯*心底部收縮期噴射樣雜音*Austin-Flint雜音輔助檢查ARX線：心影大小正常（急），左室擴(kuò)大ECG：無特異改變超聲心動(dòng)圖：多普勒超聲探測(cè)舒張期主動(dòng)脈瓣左室側(cè)射流，判定反流。主動(dòng)脈造影磁共振顯像治療AR內(nèi)科治療：預(yù)防感染、改善心功能，治療并發(fā)癥外科治療：慢性者：有癥狀及左心功能不全者及時(shí)行人工瓣膜置換術(shù)主動(dòng)脈根部擴(kuò)大者行主動(dòng)脈根部帶瓣血管移植術(shù)急性者：手術(shù)更積極三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣疾病三尖瓣狹窄常見于風(fēng)心病，較少單獨(dú)存在右房壓升高，右室心排量減少，體循環(huán)淤血臨床表現(xiàn)疲乏、腹脹等，可并發(fā)房顫及肺栓塞胸骨左緣4、5肋間舒張期隆隆樣雜音，吸氣時(shí)增強(qiáng)UCG檢查可確診三尖瓣關(guān)閉不全多為功能性三尖瓣關(guān)閉不全，常繼發(fā)于合并肺動(dòng)脈高壓的疾病，由右心室擴(kuò)張，三尖瓣環(huán)擴(kuò)張引起。右房增大，右室增大，體循環(huán)高壓，右心衰竭胸骨左下緣、劍突區(qū)或心尖區(qū)吹風(fēng)樣全收縮期雜音繼發(fā)性者可同時(shí)行瓣環(huán)成型術(shù)肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全最常見病因?yàn)槔^發(fā)于肺動(dòng)脈高壓的肺動(dòng)脈干根部擴(kuò)張，瓣環(huán)擴(kuò)大。臨床表現(xiàn)被原發(fā)病表現(xiàn)掩蓋胸骨左緣2肋間可及肺動(dòng)脈收縮期搏動(dòng)及收縮期噴射音GrahamSteell雜音：有時(shí)難與主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音鑒別。治療以原發(fā)病為主。

多瓣膜病Multivalvularheartdisease病因多瓣膜病一種疾病同時(shí)損害幾個(gè)瓣膜：如風(fēng)心病一個(gè)瓣膜損害引起近端瓣膜功能受損

如：MS致TR、PR不同疾病分別導(dǎo)致不同瓣膜損害：少見病理生理多瓣膜病嚴(yán)重?fù)p害掩蓋輕損害近端瓣膜損害較顯著總的血流動(dòng)力學(xué)異常更加明顯常見多瓣膜病MS+ARMS+ASAS+MRAR+MRMS+TR/PR有時(shí)掩蓋并存疾病手術(shù)治療為主要措施，風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)前詳細(xì)檢查，全面考慮手術(shù)方案瓣膜置換術(shù)前護(hù)理同體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)術(shù)前護(hù)理，并向患者及家屬闡明抗凝知識(shí)及其重要意義。瓣膜置換術(shù)后護(hù)理同體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)術(shù)后護(hù)理。特別重視術(shù)后早期心律失常的預(yù)防。感染的護(hù)理：術(shù)后正確、合理的使用抗生素。瓣膜置換術(shù)后護(hù)理抗凝護(hù)理：術(shù)后第3d晨測(cè)凝血酶原時(shí)間，要求凝血酶原時(shí)間維持在正常值1.5—2倍。置換機(jī)械瓣膜患者必須終身服用抗凝藥物，需注意以下幾點(diǎn)：(1)住院期間護(hù)士應(yīng)將每日的凝血酶原時(shí)間及口服華法林劑量記錄下來，同時(shí)讓患者自備記錄小本子以利找出用藥規(guī)律，并讓患者試行自服，使其養(yǎng)成習(xí)慣并終身記錄。(2)口服華法林要掌握定時(shí)定量，藥量準(zhǔn)確原則。(3)注意抗凝過量征象：如血尿、鼻出血、皮下溢血、牙齦出血、大便隱血等現(xiàn)象，若出現(xiàn)上述癥狀，一般要減量或停藥1d。(