急性腹痛的診斷思路(修)

急性腹痛的鑒別診斷腹痛作為一個(gè)癥狀,在急診常見(jiàn),急診病人中約30%是以不同程度腹痛為主訴就診的.它涉及大內(nèi)科、普外科、胸外科、泌尿科、婦產(chǎn)科、神經(jīng)內(nèi)科、皮膚科等多科。病因思路消化系本身疾病消化系以外疾病消化系本身疾病-1一、胃腸1、急性胃炎；2、胃腸炎；3、消化性潰瘍；4、消化性潰瘍穿孔；5、小腸、大腸梗阻；6、腸穿孔；消化系本身疾病-27、腸扭轉(zhuǎn)；8、Meckel憩室炎；9、Boerhaave綜合征（食管自發(fā)性破裂

）；10、炎性腸疾??；11、Mallory-Weiss綜合征（食管賁門(mén)黏膜撕裂綜合征

）；12、腸系膜疾??；

消化系本身疾病-313、嵌頓疝；14、闌尾炎；15、腸結(jié)核；16、腫瘤。消化系本身疾病-4二、肝膽胰1、急性膽囊炎；2、急性膽管炎；3、膽絞痛；4、肝膿腫；5、肝腫瘤破裂；6、急性胰腺炎。消化系以外疾病-1一、胸部1、肺炎及胸膜炎；2、肺膿腫；3、肺栓塞；4、心絞痛；5、心肌梗死；

消化系以外疾病-2二、脾1、脾栓塞；2、脾自發(fā)性破裂；3、脾周?chē)?。三、泌尿?、輸尿管結(jié)石；2、腎絞痛；3、急性腎盂腎炎；消化系以外疾病-34、急性膀胱炎；5、急性前列腺炎；6、尿潴留；7、膀胱破裂；8、腎梗死；9、睪丸炎；10、睪丸扭轉(zhuǎn)。消化系以外疾病-4四、腹腔血管1、主動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈瘤破裂；2、急性缺血性結(jié)腸炎；3、腸系膜血栓形成。五、腹腔、腹膜1、腹腔內(nèi)膿腫、膈下膿腫；2、原發(fā)性腹膜炎；3、結(jié)核性腹膜炎。消化系以外疾病-5六、婦產(chǎn)科1、異位妊娠破裂；2、卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)；3、卵巢囊腫破裂；4、急性輸卵管炎；5、痛經(jīng)；6、子宮內(nèi)膜異位癥；7、盆腔腫瘤。消化系以外疾病-6七、其他1、化學(xué)毒物如砷、鉛中毒，2、藥物過(guò)敏；過(guò)敏性紫癜；3、糖尿病酮癥酸中毒；4、血紫質(zhì)??；5、帶狀皰疹；7、脊柱關(guān)節(jié)所致神經(jīng)炎；8、功能性腹痛。腹痛診斷步驟示意圖除外危及生命病除外其它系統(tǒng)病及時(shí)轉(zhuǎn)給相關(guān)科室腹痛消化科普外科消化道出血

急性胰腺炎膽道疾病壞死性小腸炎嵌頓疝闌尾炎穿孔梗阻血栓臟器破裂主動(dòng)脈夾層異位妊娠卵泡破裂卵巢締扭轉(zhuǎn)

凡發(fā)病前沒(méi)有任何征兆，突然提示內(nèi)臟穿孔或動(dòng)脈瘤、宮外孕破裂等，而且發(fā)病后不久，隨著病情發(fā)展，因劇烈腹痛造成的緊急情況又很快被合并的心率增快、呼吸急促、出汗和休克所代替。提示此類病人需立即進(jìn)行搶救復(fù)蘇和剖腹探查。詳細(xì)采集病史●腹痛發(fā)作的緩急程度●腹痛是在1—2h內(nèi)從原來(lái)程度較輕的持續(xù)性隱痛立即轉(zhuǎn)變成集中于腹部某處、范圍清晰的劇烈疼痛。大多數(shù)腹內(nèi)臟器的炎癥和臟器缺血，以及空腔器官平滑肌的強(qiáng)烈收縮引起的絞痛?！鸩〕跗?，病人僅感腹部有短暫的、彌散分布于全腹的不適，多數(shù)病人甚至并不認(rèn)為是外科急腹癥，隨著腹痛局限于腹部的某一處并且十分劇烈而使病情明朗化，如：急性闌尾炎、嵌頓疝、低位小腸梗阻和結(jié)腸梗阻和無(wú)合并癥的潰瘍病，因惡性腫瘤侵潤(rùn)引起的包裹性內(nèi)臟穿孔等外科疾病和一些泌尿生殖系及婦科疾病。

●腹痛的性質(zhì)

▲持續(xù)性鈍痛是腹內(nèi)臟器炎性病變最常見(jiàn)的表現(xiàn)形式.▲位置局限、淺表、定位準(zhǔn)確、疼痛銳利的持久腹痛則多由嚴(yán)重的腹膜刺激引起，常見(jiàn)于潰瘍病穿孔或闌尾炎穿孔病例。

▲小腸梗阻時(shí)的痙攣性絞痛通常為間斷性發(fā)作、部位不準(zhǔn)確的深在性腹痛，隨后轉(zhuǎn)變成尖銳、不緩解和部位清晰的腹痛。

▲由較小的管道如膽管、輸卵管和輸尿管發(fā)生梗阻而引起腹痛時(shí)。常從一開(kāi)始就表現(xiàn)為難以忍受的劇痛，疼痛稱之為“絞痛”。其間斷性發(fā)作,因此膽道的疼痛嚴(yán)格說(shuō)來(lái)沒(méi)有痙攣與緩解的交替?！窀鞣N疾病的疼痛有其本身的特點(diǎn)、在診斷時(shí)可供參考。

▲例如潰瘍病性腹病常為腹部“疼痛性不適”。

▲急性胰腺炎和腸系膜動(dòng)脈栓塞引起的腹痛則常稱作“刀割樣”或“無(wú)法喘氣樣”劇痛；

▲主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂時(shí)，表現(xiàn)為“火燒樣”疼痛。疼痛的痛苦程度常反映病情的進(jìn)展階段。

▲痙攣性絞痛，雖然很痛苦，但能經(jīng)解痙止痛藥物得到緩解；

▲由小腸絞窄或腸系膜血管栓塞引起的缺血性疼痛。即使應(yīng)用麻醉劑也只能輕度緩解。

▲應(yīng)引起注意的是，少數(shù)病人雖然只感到腹部輕度不適或脹滿感并無(wú)明顯的腹痛。有時(shí)等到炎癥發(fā)展到穿孔還不容易作出診斷，是腹痛中比較隱蔽和容易誤診的情況。

▲詢問(wèn)既往有無(wú)類似腹痛以及影響腹痛加重和減輕的因素，藉以分析腹痛的誘發(fā)原因及與潛在病變的關(guān)系。

▲通常急性胰腺炎病人喜取前俯坐位以減輕腹痛。

▲潰瘍病人常在腹痛時(shí)以進(jìn)食來(lái)緩解腹痛。

▲深吸氣或翻身移動(dòng)會(huì)使腹痛加重的病人多提示有腹膜炎存在。

●腹痛的部位

腹痛的部位對(duì)于建立診斷有重要的價(jià)值。

表1：常見(jiàn)引起急腹痛的腹內(nèi)病變

表2：常見(jiàn)引起腹痛的腹外病變

●疼痛是否放散臨床思路作為一名醫(yī)生，應(yīng)有全面知識(shí)，人體的統(tǒng)一體觀點(diǎn)，跨學(xué)科的知識(shí)，科學(xué)的臨床思路。在對(duì)急癥腹痛進(jìn)行診斷過(guò)程中，必須掌握一個(gè)正確的診斷步驟，并在診斷過(guò)程中養(yǎng)成對(duì)所有資料結(jié)果進(jìn)行判斷和邏輯分析的思路，掌握正確處理問(wèn)題的方法。1.從癥狀入手病人以腹痛就診，詳細(xì)詢問(wèn)病史，病史的采集是診斷的鑰匙。首先必須把腹痛這一癥狀的來(lái)龍去脈搞清楚，同時(shí)除腹痛以外有何伴隨癥狀。腹痛的伴隨癥狀

（1）伴嘔吐：

▲若嘔吐出現(xiàn)于腹痛之前。多數(shù)是由如食物中毒、胃腸炎、急性胃炎以及自發(fā)性食管破裂(Boerhaave’Ssyndrome)和Mallory—Weiss綜合征（食管賁門(mén)黏膜撕裂綜合征

）等病引起。

▲在大多數(shù)急腹癥中、嘔吐多發(fā)生于腹痛之后。

▲對(duì)于非腸梗阻性急腹癥，嘔吐常見(jiàn)于腹內(nèi)炎癥病變情況下如急性闌尾炎、胰腺炎、膽囊炎等。

（2）伴排氣排便停止

在進(jìn)行性加重的腹痛、腹脹和頻繁嘔吐的病人中，停止排便排氣則是機(jī)械性腸梗阻的明顯診斷標(biāo)志。

（3）伴腹瀉：食物中毒、胃腸炎、對(duì)于外科急腹癥的診斷意義不大。

（4）伴肛門(mén)墜痛或排便痛盆腔病變、結(jié)腸、直腸病變

（5）伴發(fā)熱：發(fā)熱在炎癥性病變引起的急腹癥中很常見(jiàn)。

在急性單純性闌尾炎彌漫性腹膜炎,化膿性門(mén)靜脈炎或急性腎盂腎炎。

（6）伴黃疸：

▲腹痛突然發(fā)作在右上腹或上腹，疼痛向背部或右肩放散，多考慮膽石癥。

▲腹痛、隱痛、黃疸漸加重，考慮膽道胰頭腫瘤，肝癌等。

（7）伴便血，血凝塊

為胃腸道疾病。如便血凝塊或黏膜片，提示嚴(yán)重的腸道缺血性病變。

（8）伴血尿，提示泌尿系統(tǒng)疾病

（9）伴陰道出血

▲如伴陰道少量出血見(jiàn)于先兆流產(chǎn)、異位妊娠、圍排卵期出血、胎盤(pán)早剝、人工流產(chǎn)術(shù)子宮痙攣性收縮。

▲流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜下肌瘤、子宮內(nèi)翻、子宮破裂。

▲如月經(jīng)樣暗血見(jiàn)于原發(fā)痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位癥。

（10）伴陰道分泌物增多

▲盆腔炎、子宮內(nèi)膜炎

▲子宮黏膜下肌瘤

▲感染性流產(chǎn)、胎盤(pán)殘留

▲宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌晚期

（11）伴排尿異常

▲泌尿系感染

▲前列腺肥大

▲體積較大的子宮黏膜下肌瘤

▲脫垂子宮嵌頓▲子宮內(nèi)翻癥▲子宮扭轉(zhuǎn)

▲劇烈腹痛、急性盆腔炎、急性腹膜炎

（12）伴貧血

▲原有貧血性疾病▲大量腹腔內(nèi)出血

▲消化道出血▲大量陰道出血

（13）伴暈厥

▲腹腔大量?jī)?nèi)出血

▲消化道出血尚未排出

▲劇烈腹痛

2.體格檢查

①對(duì)急腹癥病人進(jìn)行體格檢查應(yīng)當(dāng)先從全身檢查開(kāi)始,然后再作腹部檢查。

神智、病容、表情、有無(wú)貧血、黃疸等。觀察病人的呼吸、脈搏、血壓、皮膚溫度、濕度、顏色、有無(wú)青紫及花斑等。

注意病人的體位。

▲臍周絞痛的病人常呈輾轉(zhuǎn)不寧和頻頻變換不同位置以求緩解腹痛。

▲腹膜