下肢動(dòng)脈粥樣硬化疾病診治原則

下肢動(dòng)脈粥樣硬化疾病診治原則解放軍總醫(yī)院李小鷹下肢動(dòng)脈粥樣硬化疾病診治中國(guó)專家建議（2007）

TheRecommendationsoftheDiagnosisandManagementforthePatientswithLowerExtremityAtheroscleroticDisease(2007)

《下肢動(dòng)脈硬化疾病的診治指南》寫作組中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)心血管專業(yè)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科專業(yè)組中華老年醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì)2007年8月北京相關(guān)定義外周動(dòng)脈疾?。≒eripheralarterialdisease，PAD）：包括導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄或閉塞的不同的疾病組，主動(dòng)脈或其非冠狀動(dòng)脈分支的動(dòng)脈瘤擴(kuò)張，包括：頸動(dòng)脈、上肢、內(nèi)臟和下肢動(dòng)脈分支。不包括冠狀動(dòng)脈和顱內(nèi)動(dòng)脈。周圍血管疾病（peripheralvasculardisease，PVD）：包括更廣泛的血管功能異常，包含影響動(dòng)脈、靜脈和淋巴循環(huán)的各種病理生理學(xué)綜合征，于是，它包括所有的改變終末器官灌注的血管疾病。周圍動(dòng)脈閉塞性疾?。╬eripheralarterialocclusivedisease，PAOD）：類似于PAD，包括頸動(dòng)脈、上肢、內(nèi)臟和下肢動(dòng)脈分支，不包括冠狀動(dòng)脈和顱內(nèi)動(dòng)脈。并且排除了動(dòng)脈的功能性（血管反應(yīng)性）或動(dòng)脈瘤的疾病。下肢動(dòng)脈疾?。↙owerextremityarterialdisease，LEAD）:

包括影響腿動(dòng)脈而不包括主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、上肢動(dòng)脈或內(nèi)臟動(dòng)脈的疾病。北美3000萬患者，高危人群發(fā)病率20-30%北京西歐60歲以上人群發(fā)病率20%外周動(dòng)脈疾病嚴(yán)重威脅人類健康1.EurJVascEndovascSurg2000;19(suppla):S1-S250.2.JournalofVascularSurgery,August2006;44(2):333-338.3.Heart2007;93;303-308動(dòng)脈粥樣硬化的全身表現(xiàn)下肢動(dòng)脈硬化疾病頸動(dòng)脈硬化上肢動(dòng)脈硬化內(nèi)臟動(dòng)脈硬化心梗卒中風(fēng)險(xiǎn)*增加4倍3倍1.ArchNeurol.1992;49:857-863.2.NEnglJMed.1992;326:381-6PAD患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著增加*與正常人比較400％200％心腦血管事件是PAD患者主要死亡原因AmJCardiol2001;87(suppl):3D-13D心臟事件非血管事件腦血管事件其他血管事件75%

的PAD患者死于心腦血管事件下肢動(dòng)脈粥樣硬化疾?。↙EAD）

流行病學(xué)特點(diǎn)

下肢動(dòng)脈粥樣硬化疾病（LEAD）是中老年人常見的臨床綜合征。眾多的流行病學(xué)研究對(duì)其患病率進(jìn)行了調(diào)查，所采用的診斷方法包括間歇跛行問卷表（RoseClaudicationQuestionnaire）、踝肱壓力指數(shù)（ABI）及脈搏波傳導(dǎo)速度等無創(chuàng)方法。下列研究中的診斷方法均為ABI＜0.90。LEAD的主要病因是動(dòng)脈粥樣硬化，致動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素如吸煙、糖尿病、血脂紊亂、高血壓、高同型半胱氨酸血癥均增加LEAD發(fā)生的危險(xiǎn)性。

表1LEAD的患病率流行病學(xué)研究時(shí)間作者與文獻(xiàn)例數(shù)(例)年齡(歲)人群患病率(%，男/女)1987GofinR,KarkJD,etal[3]1592≥35Jerusalem血脂研究人群4.6(4.2/5.4)1991FowkesFG,HousleyE,etal[4]159255–74Edinburgh動(dòng)脈研究人群9.01993NewmanAB,SiscovickDS,etal[5]5084≥65心血管健康研究人群12.41998MeijerWT,etal[6]7715≥55Rotterdam研究人群19.1(16.9/20.5)1998HooiJD,StoffersHE,etal[7]365040–78Limburg周圍動(dòng)脈疾病研究人群12.42000GrayRS,FabsitzRR,etal[8]454945–74StrongHeart研究人群5.32001HirschAT,CriquiMH,etal[9]697950–69;≥70PARTNERS計(jì)劃人群292002MurabitoJM,EvansJC,etal[10]3313≥40Framingham研究人群3.62003李小鷹，王潔等[11-13]212460-95北京萬壽路地區(qū)老年居民16.4(12.7/18.1)2005劉成國(guó),阮連生等[14]2668≥35浙江舟山漁民2.1(3/1.2)2006魏毅東，胡大一等[15]211532-91代謝綜合征人群22.5(21.7/23.4)2007管珩，田浩明等[16]1347＞50糖尿病患者19.4(18.3/20.4)2007李賢，武陽豐等[17]18140＞35MUCA研究人群6.0(5.4/9.3)MUCA：中國(guó)心血管病流行病學(xué)多中心合作研究下肢動(dòng)脈粥樣硬化疾病（LEAD）臨床特點(diǎn)（一）典型癥狀：下肢動(dòng)脈粥樣硬化疾病依據(jù)臨床特點(diǎn)分為下列四類。無癥狀型LEAD(asymptomaticLEAD)：部分下肢周圍動(dòng)脈閉塞癥患者無下肢局部缺血或跛行癥狀，稱非典型癥狀或無癥狀，但是存在下肢運(yùn)動(dòng)功能受損的表現(xiàn)如：①站立平衡能力減弱；②由坐姿起立的時(shí)間延長(zhǎng)；③步行速度減緩，步行距離縮短。間歇跛行(intermittentclaudication)：（1）下肢疼痛的發(fā)生特點(diǎn)：①步行一段距離時(shí)發(fā)生一側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛，疼痛總是累及一個(gè)功能肌肉單位（如小腿、臀部、大腿等），其中以腓腸肌、小腿肌群疼痛最常見。②疼痛持續(xù)存在，直到患者站立休息一段時(shí)間，表現(xiàn)為典型的“行走——疼痛——休息——緩解”的重復(fù)規(guī)律，每次疼痛出現(xiàn)前行走的距離亦大致相當(dāng)。③病變?cè)街?，每次疼痛出現(xiàn)前行走的距離越短。（2）癥狀與病變部位：①行走時(shí)小腿不適，休息時(shí)減輕：提示股淺動(dòng)脈狹窄或阻塞；②大腿和小腿疼痛：提示髂股動(dòng)脈狹窄或阻塞；③髖部和臀部疼痛：提示主髂動(dòng)脈狹窄或阻塞；④男性患者如有勃起功能障礙伴股動(dòng)脈搏動(dòng)消失時(shí)，提示下段腹主動(dòng)脈的全阻塞或雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈開口近端狹窄或閉塞；⑤臀部和大腿跛行首發(fā)，持續(xù)行走累及小腿：提示腎下腹主動(dòng)脈和髂動(dòng)脈閉塞性病變；⑥臀、髖、大腿和小腿等部位的廣泛疼痛：同時(shí)有流入道和流出道病變。嚴(yán)重肢體缺血（criticallimbischemia,CLI）

由于動(dòng)脈閉塞引起的慢性缺血性疼痛（靜息疼痛）、潰瘍或壞疽，可伴局部蜂窩織炎、骨髓炎甚至敗血癥。如不進(jìn)行有效治療，6個(gè)月內(nèi)常需進(jìn)行截肢手術(shù)。（1）靜息疼痛：①休息時(shí)疼痛提示嚴(yán)重的動(dòng)脈阻塞，常是肢體喪失運(yùn)動(dòng)功能的先兆；②疼痛常發(fā)生于夜間，與平臥位喪失了重力性血流灌注作用有關(guān)；③患者常于入睡后數(shù)小時(shí)因嚴(yán)重?zé)仆炊坌?，肢體下垂后疼痛可能減輕；④病程晚期，休息時(shí)疼痛可持續(xù)存在，肢體下垂亦不能緩解。（2）慢性局部缺血的其它體征：下肢皮膚蒼白；毛細(xì)血管灌注減弱。急性肢體缺血

(acutelimbischemia,ALI)：急性肢體缺血的表現(xiàn)為急性疼痛（可因感覺神經(jīng)缺失而導(dǎo)致疼痛感缺失或減弱）、癱瘓、感覺異常、皮膚蒼白、趾端涼。動(dòng)脈栓塞的臨床診斷：癥狀突然加劇或惡化，可伴有其它周圍動(dòng)脈栓塞的表現(xiàn)，對(duì)側(cè)肢體收縮壓或動(dòng)脈搏動(dòng)正常。（二）下肢動(dòng)脈粥樣硬化疾病（LEAD）

的體征檢查1.循環(huán)系統(tǒng)的主要表現(xiàn)：（1）血壓、心臟雜音、心律、頸動(dòng)脈雜音、貧血及腹主動(dòng)脈瘤的體征；（2）肺部的異常體征；（3）下肢皮膚和趾甲，注意顏色和溫度改變、水腫、既往潰瘍?cè)斐善つw疤痕，因運(yùn)動(dòng)減少造成肌肉萎縮。2.患肢體位改變?cè)囼?yàn)：將患肢體上抬與水平成60°角，在60s內(nèi)出現(xiàn)蒼白提示動(dòng)脈閉塞；再將肢體下垂，如肢體轉(zhuǎn)紅的時(shí)間＞1s，表淺靜脈充盈的時(shí)間＞15s，亦提示有動(dòng)脈閉塞，且延長(zhǎng)的時(shí)間與缺血程度有關(guān)。3.嚴(yán)重慢性缺血體征：（1）長(zhǎng)期缺血伴有萎縮性改變（如皮膚干燥變薄、毛發(fā)脫落及趾甲變厚等），晚期足趾和角質(zhì)突出部位可見缺血性潰瘍；（2）間歇性跛行患者通常無或僅有輕微的上述體征。4.股部、腘部、足背部及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)情況：（1）健康人也會(huì)存在1～2處上述動(dòng)脈搏動(dòng)缺失，然而如果股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)顯著減弱或消失，特別是兩側(cè)肢體的搏動(dòng)有差別時(shí)，提示有動(dòng)脈閉塞；（2）部分大腿或腓腸肌間歇性跛行的患者可能由于側(cè)支循環(huán)供血，上述局部動(dòng)脈搏動(dòng)可接近正常；（3）特別強(qiáng)烈的動(dòng)脈搏動(dòng)提示動(dòng)脈瘤的可能；（4）動(dòng)脈搏動(dòng)與跛行距離及疼痛部位相關(guān)，可提示相關(guān)受損動(dòng)脈的部位和程度。5.病變血管近端雜音：（1）收縮期雜音提示動(dòng)脈狹窄，伴有震顫提示動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重；（2）腹股溝區(qū)及下肢動(dòng)脈雜音隨年齡增長(zhǎng)而更為常見；（3）連續(xù)性雜音表明閉塞遠(yuǎn)端的舒張壓很低，側(cè)支血流不足；（4）有時(shí)休息時(shí)無雜音，運(yùn)動(dòng)后才出現(xiàn)雜音。（三）診斷下肢動(dòng)脈粥樣硬化疾?。↙EAD）

的輔助檢查

踝肱指數(shù)（anklebrachialindex,ABI）：方法：用袖帶血壓計(jì)分別測(cè)定雙側(cè)肱動(dòng)脈和雙側(cè)踝動(dòng)脈收縮壓，并與肱動(dòng)脈收縮壓進(jìn)行比較。正常時(shí)應(yīng)≥肱動(dòng)脈收縮壓。踝動(dòng)脈收縮壓的測(cè)定方法：將袖帶置于踝骨上方，將聽診器耳件或多普勒血流儀探頭置于足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈，充氣致動(dòng)脈搏動(dòng)消失后緩慢放氣，以聽到或測(cè)到的第一次搏動(dòng)為踝動(dòng)脈收縮壓。右側(cè)ABI＝右踝收縮壓高值/雙上肢收縮壓高值左側(cè)ABI＝左踝收縮壓高值/雙上肢收縮壓高值右側(cè)TBI＝右趾收縮壓高值/雙上肢收縮壓高值左側(cè)TBI＝左趾收縮壓高值/雙上肢收縮壓高值右臂收縮壓左臂收縮壓右踝收縮壓左踝收縮壓

ABI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①靜息ABI＜0.9：通常可確診LEAD，其檢出血管造影陽性的周圍動(dòng)脈疾病的敏感性為90％左右，特異性約95％；②ABI0.4～0.9：提示輕一中度周圍動(dòng)脈疾??；③ABI<0.4：提示重度周圍動(dòng)脈疾病；④ABI＞1.3：需進(jìn)一步檢查是否存在周圍動(dòng)脈疾病，如用二維超聲或血管功能儀檢查；⑤ABI0.9～1.3：屬臨界值，需行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。ABI運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：①平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：用于靜息ABI正常的LEAD患者的診斷，幫助鑒別真假間歇性跛行。方法：讓患者在設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)速度和級(jí)數(shù)的步行機(jī)上行走，直到患者出現(xiàn)下肢疼痛或達(dá)到限定時(shí)間。

結(jié)果判斷：靜息ABI為0.9以上，運(yùn)動(dòng)后1minABI下降20％可診斷LEAD。②六分鐘步行試驗(yàn)：可以合理的對(duì)跛行的功能缺陷、老年患者的治療反應(yīng)及不適宜做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的人群提供客觀的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。2.趾肱指數(shù)（toebranchindex,TBI）：用于脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈嚴(yán)重硬化的患者,要求使用小袖帶，須仔細(xì)操作以保證準(zhǔn)確性。趾肱指數(shù)（TBI）可用于診斷血管彈性差、ABI可信度低（通常是因?yàn)殚L(zhǎng)期糖尿病或高齡）的可疑LEAD患者。方法：用特制小袖帶置于姆趾，多普勒血流儀探頭置于趾動(dòng)脈端，充氣致動(dòng)脈搏動(dòng)消失后緩慢放氣，以測(cè)到的第一次搏動(dòng)為趾動(dòng)脈收縮壓。

TBI小于0.6屬于異常，小于0.15（趾動(dòng)脈壓小于20mmHg）見于靜息疼患者。3.超聲多普勒檢查與其他影像學(xué)檢查（1）超聲多普勒檢查（2）CT血管成像（CTA）（3）磁共振血管成像（MRA）（4）動(dòng)脈血管數(shù)字減影造影（DSA）4.血管功能檢查：脈搏容積描記是根據(jù)脈搏的幅度和波形判定動(dòng)脈血流的情況。可以分段描記大腿、小腿、踝和足部的脈搏容積和多普勒速度波形（PWV)，有助于確定血管閉塞的部位、程度。下肢節(jié)段壓力測(cè)量用于診斷需要行解剖定位以制訂治療方案的LEAD患者。5.實(shí)驗(yàn)室檢查：患者初診時(shí)需進(jìn)行如下檢查，以便查出可治療的危險(xiǎn)因素及診斷相關(guān)疾?。貉Ｒ?guī)、空腹血糖和/糖化血紅蛋白、血肌酐、尿素氮、尿糖及尿蛋白、血脂測(cè)定、凝血指標(biāo)、血漿同型半胱氨酸等。診斷標(biāo)準(zhǔn)與臨床分期（一）、下肢動(dòng)脈粥樣硬化疾病（LEAD）

的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）有下肢癥狀（間歇性跛行、下肢靜息痛、足溫低、毛發(fā)少或足部皮膚紫紺）、股動(dòng)脈聞及雜音、足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失；（2）靜息ABI<0.90，TBI<0.60，運(yùn)動(dòng)后下降20％；（3）超聲多普勒檢查與其他影像學(xué)檢查(CTA、MRA、血管造影)顯示下肢動(dòng)脈硬化狹窄或閉塞性病變。

2、急性肢體缺血（ALI）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：包括提示肢體危險(xiǎn)的5“Ps”——疼痛、麻痹、感覺異常、無脈和蒼白(pain,paralysis,paresthesias,pulselessness,andpallor)。

臨床診斷動(dòng)脈栓子的根據(jù)：（a）突然發(fā)病或癥狀突然加重，（b）明確的栓子來源（包括心房纖維顫動(dòng)、嚴(yán)重的擴(kuò)張性心肌病、室壁瘤、大動(dòng)脈或鄰近動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、大動(dòng)脈或動(dòng)脈瘤血管壁血栓），（c）先前無跛行或其他動(dòng)脈閉塞癥狀，或（d）正常動(dòng)脈搏動(dòng)和雙側(cè)肢體多譜勒收縮壓存在。（二）、下肢動(dòng)脈粥樣硬化疾?。↙EAD）

嚴(yán)重程度臨床分期

國(guó)內(nèi)外臨床常用的分期方法有兩種，即Fontaine法和Rutherford法（表2），我們推薦使用Fontaine法，具體分期如下。Ⅰ期：無癥狀；Ⅱ期：（局部缺血期）：又分為IIa期即輕微跛行，IIb期即中重度跛行。病情早期。肢體末梢畏寒、發(fā)涼、麻木不適或輕度疼痛，患者可出現(xiàn)間歇性跛行，末梢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消