抗生素的臨床合理應(yīng)用-20141031

抗生素的合理使用北京協(xié)和醫(yī)院感染科范洪偉homewayfun@

流行病學(xué)耐藥患者細(xì)菌藥物藥效學(xué)毒理學(xué)藥代動(dòng)力學(xué)免疫內(nèi)容常見致病菌的耐藥性調(diào)查結(jié)果經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素的原則社區(qū)獲得性肺炎的抗生素治療的思考案例中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測-CHINET監(jiān)測

（2012年）參加單位上海華山醫(yī)院上海瑞金醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院衛(wèi)生部北京醫(yī)院甘肅人民醫(yī)院上海兒科醫(yī)院同濟(jì)醫(yī)院廣州醫(yī)學(xué)院一附院天津總醫(yī)院復(fù)旦兒科醫(yī)院中國醫(yī)大一附院新疆醫(yī)大一附院浙江邵逸夫醫(yī)院安徽醫(yī)大一附院昆明醫(yī)大一附院《中國感染與化療雜志》2013;13:3212012年CHINET監(jiān)測網(wǎng)各醫(yī)院的菌株數(shù)（59287株）72397株革蘭陰性菌52043（71.9%）革蘭陽性菌20354（28.1%）《中國感染與化療雜志》2013;13:3212012年CHINET監(jiān)測網(wǎng)

門診和住院患者中的分布住院患者（83.7％）門診患者（12.7％）《中國感染與化療雜志》2013;13:3212012年CHINET監(jiān)測網(wǎng)-----細(xì)菌在各類標(biāo)本中的分布呼吸道標(biāo)本（44.4％）尿液標(biāo)本（21.4％）血液標(biāo)本（11.7％）傷口膿液（5.6％）無菌體液（5.4％）生殖道分泌物（1.7％）糞便標(biāo)本（1.8％）其他（7.9％）《中國感染與化療雜志》2013;13:321CHINET耐藥監(jiān)測革蘭陰性菌菌種分布細(xì)菌株數(shù)％細(xì)菌株數(shù)％大腸埃希菌1415427.2摩根菌屬1980.47克雷伯菌屬962118.49志賀菌屬810.16不動(dòng)桿菌屬873916.79莫拉菌屬1280.30銅綠假單胞菌727013.97產(chǎn)堿桿菌屬1280.30腸桿菌屬30315.82鞘氨醇單胞菌1200.28嗜麥芽窄食單胞菌21564.14羅爾斯頓菌屬1090.26變形桿菌屬15653.01氣單胞菌屬1060.25流感嗜血桿菌9601.84Pantoeaspp970.19沙門菌屬9971.92博特菌屬370.09沙雷菌屬5961.15普羅威登菌屬340.08伯克霍爾德菌屬6081.17從單胞菌屬250.06檸檬酸桿菌屬5961.015奈瑟菌屬210.054其他假單胞菌屬4640.89黃桿菌屬230.05金桿菌屬2080.49其他990.19其他嗜血桿菌屬1020.2合計(jì)52043100.076.45%CHINET耐藥監(jiān)測革蘭陽性菌菌種分布細(xì)菌株數(shù)％金葡菌733936.06腸球菌屬622830.6凝固酶陰性葡萄球菌372518.3（血液腦脊液等無菌體液）肺炎鏈球菌13436.60

-溶血性鏈球菌11705.75草綠色鏈球菌（血液及無菌體液）4952.43其他540.27合計(jì)20354100.085%《中國感染與化療雜志》2013;13:3212012年CHINET監(jiān)測網(wǎng)各醫(yī)院金葡菌MR菌株檢出率醫(yī)院金黃色葡萄球菌醫(yī)院金黃色葡萄球菌MR株數(shù)/總株數(shù)（%）MR株數(shù)/總株數(shù)（%）華山醫(yī)院266/43561.1上海兒科醫(yī)院/163/54429.4瑞金醫(yī)院255/43458.8中國醫(yī)大一附院/224/52442.7協(xié)和醫(yī)院297/74539.9復(fù)旦兒科醫(yī)院/90/48918.4同濟(jì)醫(yī)院733/114364.1甘肅省人民醫(yī)院/190/49638.3天津總醫(yī)院183/57431.9新疆醫(yī)大一附院/186/38148.8廣州一附院188/31360.1安徽醫(yī)大一附院175/32653.7北京醫(yī)院350/42282.9昆明醫(yī)大一附院52/13837.7邵逸夫醫(yī)院167/36545.83519/733947.9《中國感染與化療雜志》2012;12:3212012年CHINET監(jiān)測網(wǎng)各醫(yī)院凝固酶(-)葡萄球菌MR菌株檢出率醫(yī)院凝固酶陰性葡萄球菌醫(yī)院凝固酶陰性葡萄球菌MR株數(shù)/總株數(shù)（%）MR株數(shù)/總株數(shù)（%）華山醫(yī)院112/14676.7上海兒科醫(yī)院/357/39989.5瑞金醫(yī)院66/8974.2中國醫(yī)大一附院/294/35383.3協(xié)和醫(yī)院163/22273.4復(fù)旦兒科醫(yī)院/403/68359.0同濟(jì)醫(yī)院303/37181.7甘肅省人民醫(yī)院/54/6879.4天津總醫(yī)院209/26379.5新疆醫(yī)大一附院/122/14385.3廣州一附院78/9582.1安徽醫(yī)大一附院190/23381.5北京醫(yī)院74/9280.4昆明醫(yī)大一附院132/19069.5邵逸夫醫(yī)院315/37883.32872/372577.1《中國感染與化療雜志》2013;13:321MSSA(3686株)與MRSA(3519株)的耐藥率（%）MRSA的耐藥率＞MSSA約80%和70%的菌株對(duì)TMP/SMZ、磷霉素仍敏感MSSA對(duì)內(nèi)酰胺類、TMP/SMZ、磷霉素、利福平和左氧氟沙星的耐藥率＜10%無萬古霉素、利奈唑胺或替考拉寧耐藥株《中國感染與化療雜志》2013;13:321MSCNS(829株)和MRCNS(2500株)的耐藥率（%）MRCNS的耐藥率＞MSCNSMRCNS中有88%、77%和73%的菌株對(duì)利福平、氨芐西林/舒巴坦、磷霉素仍敏感無萬古霉素、利奈唑胺或替考拉寧耐藥株《中國感染與化療雜志》2013;13:3212012年15家醫(yī)院糞腸球菌(3131株)和屎腸球菌(2609株)的耐藥率（%）屎腸球菌的耐藥率＞糞腸球菌，但氯霉素反之糞腸球菌對(duì)呋喃妥因、磷霉素、氨芐西林的耐藥率低少數(shù)屎腸球菌、糞腸球菌對(duì)萬古霉素、利奈唑胺或替考拉寧耐藥《中國感染與化療雜志》2013;13:3212012年15家醫(yī)院株β溶血性鏈球菌的耐藥率（%）抗菌藥物A（248）B（649）C（84）G（73）草鏈*（495）青霉素1.32.65.61.615.4紅霉素88.860.965.854.357.4克林霉素87.455.363.85858頭孢呋辛0.80.70010.3頭孢噻肟1.22.41.5015.3頭孢曲松2.535.6017.4萬古霉素00000利奈唑胺00000左氧氟沙星0.943.89.21.616.3《中國感染與化療雜志》2013;13:3212012年兒童患者934株肺炎鏈球菌的耐藥率(%)*抗菌藥物PSSP（720株）PISP（119株）PRSP（95株）青霉素00100萬古霉素000紅霉素96.497.598.9克林霉素95.196.698.9莫西沙星0.200左氧氟沙星0.301.1利奈唑胺000《中國感染與化療雜志》2013;13:3212012年成人患者409株肺炎鏈球菌的耐藥率(%)*抗菌藥物PSSP（384株）PISP（22株）PRSP（3株）n青霉素003萬古霉素000紅霉素88.81002克林霉素85.988.91莫西沙星1.800左氧氟沙星1.95.30利奈唑胺3.800《中國感染與化療雜志》2013;13:3212012年15家醫(yī)院14154株大腸埃希菌耐藥率（%）《中國感染與化療雜志》2013;13:321ESBLs菌株的檢出率55.3%2012年15家醫(yī)院9621株克雷伯菌屬耐藥率（%）《中國感染與化療雜志》2013;13:321ESBLs菌株的檢出率33.9%31277株腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗生素的耐藥率抗生素耐藥率(%)敏感率(%)亞胺培南5.092.2美羅培南4.494.6厄他培南6.391.8阿米卡星7.490.7哌拉西林-他唑巴坦8.484.2頭孢哌酮-舒巴坦10.573.9頭孢吡肟20.273.2頭孢他啶29.165.3慶大霉素36.062.4《中國感染與化療雜志》2013;13:3212012年15家醫(yī)院7271株銅綠假單胞菌耐藥率（%）《中國感染與化療雜志》2013;13:3212012年15家醫(yī)院8739株不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌的耐藥率（%）《中國感染與化療雜志》2013;13:32119613株非發(fā)酵革蘭陰性菌對(duì)抗生素的耐藥率抗生素耐藥率(%)敏感率(%)頭孢哌酮-舒巴坦26.552.8阿米卡星28.967.9哌拉西林-他唑巴坦38.552.5環(huán)丙沙星4055頭孢吡肟40.453.3頭孢他啶41.952.9美羅培南44.252.8亞胺培南45.152《中國感染與化療雜志》2013;13:321泛耐藥革蘭陰性桿菌檢出率年銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎克雷伯桿菌PDR/Total%PDR/Total%PDR/Total%200885/41302.1340/312010.910/30780.3200985/49121.2709/416317.081/45561.8201086/50801.71058/494921.4189/50323.82011109/60121.81292/595821.7150/63902.3《中國感染與化療雜志》2012;12:321經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的基本原則1.KollefMH,etal.Chest.1998;113:412-20.2.KollefMH,etal.Chest.1999;115:462-74.不適當(dāng)初始抗生素治療將導(dǎo)致病死率顯著提高42.017.7P<0.001

危重患者

2病死率(%)60.833.3010203040506070P<0.001呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎1(71/169)(86/486)(31/51)(17/51)不適當(dāng)初始抗生素治療適當(dāng)初始抗生素治療不適當(dāng)初始抗生素治療適當(dāng)初始抗生素治療相關(guān)臨床定義什么是“適當(dāng)”?正確的抗生素不適當(dāng)=病原學(xué)診斷明確時(shí)，抗生素治療無效適當(dāng)=病原微生物對(duì)治療藥物敏感，經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)需盡可能覆蓋病原菌劑量和給藥方式正確的用藥途徑確保藥物穿透并進(jìn)入感染部位必要時(shí)采用聯(lián)合治療毒性對(duì)耐藥性的影響既往抗生素使用情況ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416是否存在感染？存在/很可能存在醫(yī)院內(nèi)/醫(yī)院外？醫(yī)院內(nèi)感染住院48小時(shí)后、出院48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的感染細(xì)菌為主耐藥性強(qiáng)致病力弱醫(yī)院外感染細(xì)菌/病毒/支原體致病力強(qiáng)通常不耐藥是否存在感染？存在/很可能存在醫(yī)院內(nèi)/醫(yī)院外？部位呼吸道皮膚消化道中樞泌尿道心血管腹腔呼吸道感染上呼吸道感染：病毒為主，通常無需抗感染治療社區(qū)獲得性肺炎：肺炎球菌/流感嗜血桿菌/卡他莫拉菌/支原體/衣原體/軍團(tuán)菌/病毒醫(yī)院獲得性肺炎：銅綠假單孢菌/MRSA/不動(dòng)桿菌/肺炎克雷伯桿菌/大腸桿菌皮膚軟組織感染癤/癰/丹毒:金葡菌/化膿鏈球菌壞死性筋膜炎:化膿性鏈球菌、嗜鹽弧菌、親水氣單胞菌屬氣性壞疽:產(chǎn)氣莢膜梭狀芽胞桿菌、敗血梭狀芽胞桿菌、溶組織梭菌或諾維梭菌手術(shù)后:需氧菌和厭氧菌的混合感染(結(jié)腸/膽道/陰道等)泌尿道感染非復(fù)雜性泌尿道感染：大腸桿菌(90%)復(fù)雜性泌尿道感染：銅綠假單孢菌/腸球菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染年齡致病菌首選方案備選方案<1月大腸桿菌、無乳鏈球菌、產(chǎn)單核李斯特菌氨芐西林+頭孢噻肟氨芐西林+氨基糖苷類1-23月肺炎球菌、腦膜炎球菌、無乳鏈球菌、大腸桿菌、流感嗜血桿菌萬古霉素+三代頭孢菌素萬古霉素+氨芐西林+氯霉素2-50歲肺炎球菌、腦膜炎球菌萬古霉素+三代頭孢菌素美諾配南>50歲肺炎球菌、腦膜炎球菌、產(chǎn)單核李斯特菌、革蘭陰性桿菌萬古霉素+三代頭孢菌素+氨芐西林萬古霉素+氨芐西林+氨曲南萬古霉素+TMPco/美諾配南心血管醫(yī)院外的感染性心內(nèi)膜炎：?溶血鏈球菌/葡萄球菌/腸球菌手術(shù)后的心內(nèi)膜炎：腸桿菌科/腸球菌/金葡球菌(MRSA/CNS)/念珠菌社區(qū)獲得性肺炎的抗生素治療的思考社區(qū)獲得性肺炎的流行病學(xué)發(fā)病率：5-11例/1000人/年16-59歲，6例/1000人/年>60歲，20例/1000人/年>75歲，34例/1000人/年需要住院，1.4-4例/1000人/年病死率：門診患者：<1%住院患者：5-12％住ICU患者：50％Thorax56;iv1,2001肺炎球菌和不典型病原體是CAP的主要病原菌檢出率%肺炎鏈球菌克雷伯菌流感嗜血桿菌銅綠假單胞菌金黃色葡萄球菌其他卡他莫拉菌非典型病原體InternationalJournalofAntimicrobialagents.2008;31:107CAP的病原體-門診患者肺炎支原體/肺炎衣原體/肺炎球菌是門診CAP患者最主要的致病菌JMedMicrobiol54;395,2005CAP的病原體-住院患者JMedMicrobiol54;395,2005不典型病原體-住院或ICU患者全球美國/加拿大歐洲拉丁美洲亞洲/非洲CAP43373302501331203不典型病原體(n)9757241407140不典型病原體(%)22%22%28%21%20%肺炎支原體12%11%15%13%12%肺炎衣原體7%8%7%6%5%軍團(tuán)菌5%4%9%3%6%UniversityofLouisivilleInfectiousDiseasesAtypicalPathogensReferenceLaboratoryDatabaseAmJRespirCritCareMed175;1086,2007中國CAP病原菌調(diào)查結(jié)果病原體例數(shù)(%)肺炎支原體82(13.4)肺炎鏈球菌37(6.1)流感嗜血