特殊疾病門診補(bǔ)助異地安置申報(bào)表

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"城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

特殊疾病門診補(bǔ)助異地安置申報(bào)表",,,,,,,,,

,,,,,,,,,,

姓名,,,性別,,年齡,,,,"本人近期

一寸彩照"

身份證號,,,,社?？ㄌ?,,,,

申報(bào)病種,,,,,,,,,

工作單位,,,,聯(lián)系電話,,,,,

異地居住地址,,,,,,,,,

"符合

病種

依據(jù)","

醫(yī)療專家：年月日",,,,,,,,

"醫(yī)療

機(jī)構(gòu)

意見","

蓋章：年月日",,,,,,,,

"醫(yī)保經(jīng)

辦機(jī)構(gòu)

意見","

蓋章：年月日",,,,,,,,

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