原發(fā)性震顫的診斷和治療改

原發(fā)性震顫診斷和治療邢臺市第一醫(yī)院神經內科王瑜龍第1頁原發(fā)性震顫(ET)特發(fā)性震顫常見運動障礙性疾病30-50％有家族史進展遲緩、也許與家族遺傳有關復雜性疾病上肢遠端姿勢性或動作性震顫可伴有頭部、口面部或聲音震顫臨床特點第2頁流行病學

患病率：0.008%至22%統(tǒng)一診斷標準后縮小到：0.4-3.9%大于40歲為5.5%，70~79歲為12.6%。ET成為了一種常見震顫疾病及運動障礙疾病第3頁流行病學發(fā)病率：23.7/10萬

60-69歲中為58.6/10萬

70-79歲中為76.6/10萬

≥80歲為84.3/10萬發(fā)病率伴隨年紀增加而增加第4頁流行病學死亡率：ET患者和年紀、性別匹配、同區(qū)域對照人群生存率無差異（回憶性調查）目前還沒有對ET死亡率前瞻性研究或ET死亡危險原因對照研究

第5頁流行病學危險原因

1年紀（確定原因，患病率和發(fā)病率均伴隨年紀增加而增加）

2種族（白種人>黑種人）

3家族史第6頁流行病學病原學基因突變（17%～100%）常染色體顯性遺傳同源染色體3q13和2p22連鎖特殊基因尚未確定環(huán)境原因

1震顫在家族內部存在發(fā)病年紀及嚴重程度差異，也說明環(huán)境原因可影響ET表型。

2兩個雙胞胎研究里，在單卵雙生雙胞胎中配正確一致性是60-63%，而在雙卵雙生中是27-42%，這同樣也說明了環(huán)境原因主要作用

3環(huán)境原因（毒物）：β-咔啉生物堿和鉛

β一咔啉生物堿可自然存在于食物鏈中，尤其是當肉類經長時間高溫燒煮后。第7頁ET診斷第8頁一、臨床特點起病年紀各年紀均可發(fā)病多見于40歲以上中老年人青少年是另一發(fā)病高峰家族性比散發(fā)性起病早多在20歲前起病第9頁一、臨床特點關鍵癥狀4-12Hz姿勢性或動作性震顫發(fā)生于手和前臂，可累及頭部(如頸部)、下肢、聲音等，偶爾累及舌、面部、軀干等部位同步累及多種部位(如前臂和頭部)第10頁一、臨床特點日常活動如書寫、倒水、進食等可加重震顫飲酒后癥狀減輕病程增加，震顫頻率下降、幅度增加累及部位逐漸增多，一般在上肢受累后數(shù)年出現(xiàn)頭部震顫，軀干和下肢一般最晚累及第11頁一、臨床特點震顫臨床分級0級無震顫1級輕微不易覺察2級中度幅度<2cm非致殘3級顯著幅度在2-4cm部分致殘4級嚴重幅度>4cm致殘1996年美國國立衛(wèi)生研究院特發(fā)性震顫研究小組提出第12頁臨床體現(xiàn)ET另一種特性是震顫軀體皮層定位會隨時間推移而擴展，從手部到頭部，以手部開始震顫數(shù)年后典型地發(fā)展為頭部震顫，然而從頭部擴展到手部震顫較少姿勢不穩(wěn)以及步態(tài)共濟失調（與脊髓小腦共濟失調鑒別）ET患者無眼震或斷續(xù)言悟或構音障礙。靜止性震顫合并靜止性震顫患者提醒病情較重第13頁臨床體現(xiàn)其他特性

1認知障礙：累及到了額部皮層或額部皮層一小腦傳出路過

2嗅覺變化：跟ET病程和嚴重程度無關，而PD嗅覺變化發(fā)生在病程早期

3聽覺障礙：比正常人更容易戴助聽器或聽力喪失

4體重指數(shù)：ET患者體重指數(shù)比對照組低6%

第14頁臨床癥狀小結傳統(tǒng)觀點把ET當作是癥狀單一，以動作性震顫為特性疾病。最新觀點以為ET是有一系列復雜臨床特性并且隨時間變化需治療一種疾病中樞神經系統(tǒng)受累伴隨時間推移有要蔓延趨勢，也許會彌散到小腦外區(qū)域（基底節(jié)、皮層）這些類似大腦區(qū)域受累也解釋了為何ET,PD,AD此類疾病患者有著重合臨床癥狀（動作性震顫，靜止性震顫以及認知障礙）。

第15頁二、診斷標準第16頁診斷標準關鍵標準雙手及前臂顯著且連續(xù)姿勢性和(或)動作性震顫不伴有其他神經系統(tǒng)體征可僅有頭部震顫不伴有肌張力障礙支持標準病程超出3年有陽性家族史飲酒后震顫減輕第17頁排除標準存在引發(fā)生理亢進性震顫原因起病前3個月內有神經系統(tǒng)外傷史有精神性(心理性)震顫病史或臨床證據突然起病或病情呈階梯式進展惡化第18頁排除標準正在或近期使用過致震顫藥品或處于撤藥期常見致震顫藥品抗精神病藥品長期應用苯二氮卓類等鎮(zhèn)定藥撤藥擬交感能藥品引發(fā)遲發(fā)性震顫引發(fā)增強生理性震顫丙戊酸鈉甲狀腺激素糖皮質激素氨茶堿等第19頁華盛頓Heights-Inwood有關ET診斷標準

①檢查發(fā)覺最少有一側手臂存在+2級姿勢性震顫（頭部震顫可同步存在，但不作為診斷標準）②檢查發(fā)覺最少有四個任務中存在+2級動作性震顫或者一種任務存在+2級動作性震顫以及第二個任務存在+3級動作性震顫。這些任務包括（倒水、喝水、用勺子喝水、指鼻運動和畫螺旋圈）③假如檢查發(fā)覺震顫存在于優(yōu)勢手，那么最少有一項日?；顒樱ǔ燥?、喝水、書寫、用手）受到干擾；假如檢查發(fā)覺震顫不存在于優(yōu)勢手，那么這條標準是無關④排除藥品、酒精、甲亢和肌張力障礙原因⑤排除精神性癥狀（某些稀奇古怪、反復無常癥狀）

第20頁體格檢查

在體格檢查中，臨床醫(yī)師應當認真評定震顫特性。許多PD患者有姿勢性或動作性震顫（這震顫能夠立即發(fā)生或在停頓數(shù)秒后出現(xiàn)），不過伴隨靜止性震顫伴隨動作性震顫或姿勢性震顫是輕度、溫和。同樣盡管靜止性震顫可發(fā)生在ET中，不過它一般發(fā)生在長時間嚴重動作性震顫或姿勢性震顫后。肌張力障礙患者中大約20-30%患者有類似于ET姿勢性震顫，不過不規(guī)則、急速震顫，而不是有規(guī)律震動，并且它也許尚有一種零點，那就是患者發(fā)覺自己一只手或手臂位置后可造成震顫短暫消失。第21頁試驗室檢查該病沒有特異性血清學、放射學或者病理標志物。紋狀體內多巴胺轉運蛋白成像對鑒別ET和PD也許有用。使用加速計在手臂上，再用計算機對震顫定量分析，可指導臨床醫(yī)師鑒別ET和其他類型震顫，不過還不是特異性指標。必要時查甲狀腺功能，血鈉、血鈣濃度，血維生素B⒓濃度，血清銅藍蛋白（<40歲），肝腎功能以排除某些有關疾病。第22頁三、鑒別診斷第23頁主要與下列疾病相鑒別：內科系統(tǒng)疾病生理性震顫帕金森病震顫甲狀腺功能亢進精神心理性震顫小腦性震顫肝性腦病等肌張力障礙性震顫紅核性震顫原發(fā)性直立性震顫肝豆狀核變性性震顫第24頁帕金森病震顫靜止性震顫合并動作性震顫手部搓丸樣震顫下肢靜止性震顫是帕金森病典型體現(xiàn)常伴有動作遲緩、肌強直、姿勢步態(tài)異常等第25頁小腦性震顫上肢和下肢意向性震顫常伴有小腦其他體征：共濟失調、輪替運動異常、辨距不良等第26頁肌張力障礙性震顫不足姿勢性/運動性震顫痙攣性斜頸伴發(fā)頭部震顫為典型例子同步有肌張力障礙存在第27頁紅核性震顫（Holmes震顫）中腦病變，累及齒狀核-紅核-丘腦上行纖維和中腦腹側被蓋內側部震顫頻率低于4.5Hz，兼有靜止性震顫和意向性震顫，經常出目前一種上肢，有同側辨距不良和輪替運動障礙腦干卒中和外傷是最常見原因，在損害產生后1-24個月出現(xiàn)治療能夠用左旋多巴第28頁原發(fā)性直立性震顫站立姿勢時雙下肢出現(xiàn)高頻率（12-18Hz）震顫，造成站立不穩(wěn)對酒精、普萘洛爾反應不佳，治療能夠選擇氯硝西泮、撲米酮、苯巴比妥用聽診器在大腿或腓腸肌聽到肌肉收縮聲音，類似于直升機聲音第29頁ET治療第30頁一、治療標準治療標準輕度震顫無需治療中度患者由于工作或社交需要，可選擇事前半小時服藥以間歇性減輕癥狀頭部或聲音震顫患者可選擇A型肉毒毒素注射治療影響日常生活和工作中到重度震顫，需要藥品治療藥品難治性重癥患者可考慮手術治療第31頁二、藥品治療根據循證醫(yī)學A、B、C級推薦水平結合我國實際情況將治療ET藥品分為一線、二線和三線用藥第32頁一線推薦用藥普萘洛爾非選擇性腎上腺素β受體阻滯劑使用方法小劑量開始(10mg/次，每天2次)逐漸加量(5mg／次)

一般不超出90mg／d上午服藥相對禁忌高度房室傳導阻滯、哮喘、胰島素依賴型糖尿病用藥前查心電圖評定發(fā)生心動過緩風險第33頁一線推薦用藥撲米酮常用抗癲癇藥品使用方法每晚25mg開始，逐漸加量25mg／次有效劑量在50-500mg／d用藥早期急性副作用眩暈、惡心、嘔吐、行走不穩(wěn)、嗜睡等從小劑量遲緩進行劑量滴定直到最低有效劑量普萘洛爾和撲米酮是首選初始用藥當單藥治療無效時可聯(lián)合應用第34頁二線推薦用藥新型抗癲癇藥加巴噴丁托吡酯使用方法起始劑量300mg／d25mg／d以25mg／周遞增速度遲緩加量有效劑量1200-3600mg／d分3次服用100-400mg／d分2次口服不良反應困倦、惡心、頭暈、行走不穩(wěn)等食欲減退、體重減輕、惡心、感覺異常、認知功能損害(尤其是語言智商)等第35頁二線推薦用藥苯二氮卓類制劑阿普唑侖氯硝西泮使用方法起始劑量0.6mg／d0.5mg／d有效劑量0.6-2.4mg／d每天3次給藥1-6mg／d不良反應過度鎮(zhèn)定、疲勞、反應遲鈍等，長期使用可出現(xiàn)藥品依賴性頭暈、行走不穩(wěn)、過度鎮(zhèn)定等，長期使用可出現(xiàn)藥品依賴性第36頁二線推薦藥品β受體阻滯劑阿替洛爾選擇性β1受體阻滯劑適用于不能使用β2及非選擇性受體阻滯劑哮喘患者索他洛爾非選擇性β受體阻滯劑療效僅次于普萘洛爾和阿羅洛爾第37頁三線推薦藥品非選擇性β受體阻滯劑納多洛爾120-

240

mg/d鈣離子拮抗劑尼莫地平120

mg/d非典型抗精神病藥品氯氮平25-

75

mg/僅在其他藥品治療無效情況下才考慮應用有致粒細胞減少和心律失常副作用有效期間要監(jiān)測血常規(guī)和心電圖A型肉毒毒素在治療頭部、聲音震顫方面更具優(yōu)勢1次注射療效連續(xù)3～6個月需反復注射以維持療效第38頁三、手術治療深部丘腦刺激術(DBS)藥品難治性重癥ET患者首選手術治療措施特點低創(chuàng)傷性、可逆性、可調控性副反應感覺異常、局部疼痛、構音障礙、平衡失調等部分通過變化刺激參數(shù)能夠使之得到糾正第39頁病例一患者王某某，女，62歲，主因口周及右手不自主抖動2個月入院?，F(xiàn)病史：患者緣于2個月前無顯著誘因出現(xiàn)口周及右手不自主抖動，體現(xiàn)為口周及手部震顫，發(fā)作無先后次序，呈姿勢性和運動性震顫，情緒急躁，易激怒，食欲不振，失眠多夢，反應遲鈍，自覺渾身無力。既往史：糖尿病10余年，長期口服藥品（鹽酸二甲雙胍緩釋片、阿卡波糖、格列美脲），血糖控制欠佳。查體：口周顫動，無發(fā)音障礙，右手呈姿勢性和運動性震顫，震顫幅度<2cm,震顫頻率約10Hz，四肢肌張力無障礙，生理反射正常，病理征未引出，共濟運動正常。輔助檢查：輕度貧血，胃鏡提醒慢性非萎縮性胃炎，Hp+++,頭顱MR示：右額葉、半卵圓中心、放射冠團片狀異常信號，考慮腦白質脫髓鞘。2、右側放射冠區(qū)靜脈畸形。治療：阿司匹林100mg1/日，尼莫地平20mg3/日，鹽酸普萘洛爾片10mg3/日，活血，改善循環(huán)，抑酸等。用藥后第二天癥狀逐漸減輕，右手能夠完成喝水等簡單動作。用藥后2周，震顫顯著減輕，日常生活能夠自理。第40頁病例二患者耿某某，男，45歲，主因雙手不自主震顫1年，加重1個月入院?，F(xiàn)病史：患者緣于1年前無顯著誘因出現(xiàn)雙手不自主顫動，呈意向性震顫，休息及靜止時震顫消失，不影響日常生活，近1個月來震顫加重，無活動障礙。既往史：高血壓病10余年，長期口服藥品（硝苯地平緩釋片