急性上消化道出血護(hù)理查房

急性上消化道出血121組組員：林臻、嘉璐、張康欣、靳彩云、王艷第1頁急性上消化道出血：是指屈氏韌帶以上消化道包括食管、胃、十二指腸、胰管和膽道急性出血。其典型體現(xiàn)是嘔血和黑便。一般在數(shù)小時(shí)內(nèi)出血量超出1000ml，是臨床上比較常見一種急癥。需要緊急治療和處理。概念第2頁病因1：上消化道本身疾病：食管炎、食管癌、食管損傷；胃及十二指腸潰瘍、腫瘤、急性胃炎、胃黏膜脫垂、胃畸形血管破裂及空腸吻合口破裂等。2：門靜脈高壓：多見于肝硬化、門靜脈血栓形成、肝靜脈阻塞綜合癥等。3：鄰近組織病變：多見于膽管及膽囊結(jié)石、膽總管癌、胰腺癌、肝癌、動(dòng)脈瘤破裂血液進(jìn)入上消化道等。4：全身性疾病：敗血癥、白血病、血小板減少性紫癜、尿毒癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。5：胃黏膜病變:多種嚴(yán)重疾病引發(fā)應(yīng)激狀態(tài)下產(chǎn)生急性應(yīng)激性潰瘍和急性胃黏膜病變。第3頁臨床體現(xiàn)一般取決于出血部位、出血量及速度。第4頁1.嘔血黑便（典型體現(xiàn)）一般情況下上消化道大出血后都有黑便，在幽門以上者常伴有嘔血。不過出血量少而速度慢幽門以上病變可僅見黑便，而出血量大、速度快幽門下列病變可因血液反流入胃，引發(fā)嘔血。第5頁2.急性周圍循環(huán)衰竭出血量400ml以內(nèi)可無癥狀，出血量中等可引發(fā)貧血或進(jìn)行性貧血、頭暈、軟弱無力，突然起立可產(chǎn)生暈厥、口渴、肢體冷感及血壓偏低等。大量出血達(dá)全身血量30%～50%即可產(chǎn)生休克，體現(xiàn)為煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸困難、血壓下降至測不到、脈壓差縮小及脈搏快而弱等，若處理不當(dāng)，可造成死亡。第6頁3.發(fā)熱多數(shù)病人在出血二十四小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱，多在38.5度下列，連續(xù)數(shù)日至一周不等。4.氮質(zhì)血癥在出血數(shù)小時(shí)后血尿素氮即開始上升，約24~48小時(shí)可達(dá)高峰，出血停頓后2~3天逐漸降至正常。第7頁5.貧血急性大出血后都有失血性貧血，出血早期，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及紅細(xì)胞壓積可無顯著變化，一般需要經(jīng)3～4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血。上消化道大出血2～5小時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可顯著升高，止血后2～3天才恢復(fù)正常。但肝硬化和脾亢者，則白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高。第8頁診斷重點(diǎn)第9頁1：早期診斷與鑒別上消化道大量出血，早期即可出現(xiàn)嘔血、黑便、休克等體現(xiàn)，但也有少數(shù)病人，雖無嘔血和黑便，卻有周圍循環(huán)衰竭等征象。此刻，因根據(jù)病史結(jié)合體格檢查和試驗(yàn)室檢查迅速與其他原因引發(fā)休克，如宮外孕、脾破裂、急性出血壞死型胰腺炎、大動(dòng)脈瘤破裂等相鑒別，病人若出現(xiàn)黑便，也應(yīng)當(dāng)注意是否為吞咽血液或口服藥品后引發(fā)黑便；對僅有嘔血癥狀病人，則應(yīng)與咯血相鑒別。第10頁分類出血量（ml）占總血量百分比%臨床指標(biāo)輕度出血<50010~15脈搏血壓基本正常，血紅蛋白無變化病人可有輕度頭暈中度出血500~100020脈搏可達(dá)100次/分左右，收縮壓<90mmHg,血紅蛋白測定在70~100g/L之間病人有頭暈、口渴、少尿等體現(xiàn)重度出血>1000>30脈搏>120次/分，收縮壓<80mmHg血紅蛋白<70g/L血細(xì)胞比容<30%，中心靜脈壓減少神情恍惚，四肢厥冷，少尿或無尿等周圍循環(huán)衰竭體現(xiàn)2.出血量估計(jì)第11頁3：出血量是否停頓判斷上消化道大出血通過積極治療，可在短時(shí)間內(nèi)停頓出血。因腸道內(nèi)積血需要通過數(shù)日才能排盡，因此不能將黑便作為繼續(xù)出血判斷根據(jù)。第12頁出現(xiàn)下列情況，則提醒有再出血也許：（1）胃管內(nèi)吸出血性液體（2）嘔血、黑便次數(shù)較頻，便血顏色轉(zhuǎn)紅，腸鳴音亢進(jìn)，說明出血未止。（3）血尿素氮連續(xù)高于正常，說明有出血未止也許。（4）經(jīng)擴(kuò)充血容量后，循環(huán)功能未見改善。（5）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測定與血細(xì)胞比容連續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)連續(xù)升高，說明出血未止。（6）門脈高壓有脾大病人，出血后脾臟縮小。若連續(xù)脾大常提醒出血未停頓。第13頁急救措施第14頁（一）補(bǔ)充血容量立即用大號(hào)針頭進(jìn)行靜脈輸液，測量中心靜脈壓，必要時(shí)可做靜脈切開。溶液應(yīng)選用生理鹽水、右旋糖酐及其他代血漿，盡快配血輸血，輸血量應(yīng)接近出血量，肝硬化病人應(yīng)選用新鮮血。第15頁（二）止血

1.藥品止血

消化性潰瘍和急性胃粘膜損害引發(fā)出血，應(yīng)用奧美拉唑40mg靜注，1-2次/日；西米替丁400mg靜注或入壺，每6小時(shí)一次。食管胃底靜脈曲張破裂出血者，常規(guī)用血管加壓素10U加入5％葡萄糖液200ml中遲緩靜注，以減少門靜脈壓?；驊?yīng)用生長抑素100微克遲緩靜脈滴注。還可用去甲腎上腺素8mg加入冷生理鹽水100ml中分次口服，或胃管注入；也可用凝血酶800—2023U口服，每4小時(shí)一次，均可取得療效。第16頁2.內(nèi)鏡下止血法

食管胃底靜脈曲張破裂出血者，經(jīng)藥品治療大出血基本控制，病人基本情況穩(wěn)定，可在急診內(nèi)鏡檢查同步，將硬化劑注入曲張靜脈以止血。消化性潰瘍出血約80％不經(jīng)特殊處理可自行止血，其余部分連續(xù)出血病人可內(nèi)鏡直視下經(jīng)高頻電灼、激光、熱探頭等方法止血。3.三腔氣囊壓迫止血

適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血。注意置管二十四小時(shí)后應(yīng)放出氣囊內(nèi)氣體，以防由于壓迫過久造成粘膜糜爛，必要時(shí)可再向氣囊內(nèi)充氣；出血停頓后二十四小時(shí)可放出氣囊內(nèi)氣體，如二十四小時(shí)未見出血可考慮拔管。4.介入治療嚴(yán)重消化道出血無法進(jìn)行內(nèi)鏡治療又不能耐受手術(shù)者可在選擇性腸系膜動(dòng)脈造影找到出血灶同步進(jìn)行血管栓塞。第17頁（三）手術(shù)

對惡性腫瘤大出血或無法控制動(dòng)脈出血等可急診手術(shù)治療。第18頁護(hù)理重點(diǎn)第19頁1、絕對臥床休息，取平臥位，頭偏向一側(cè)。休克病人應(yīng)注意保暖。2、密切觀測生命體征，如血壓、脈搏、呼吸、神智、尿量變化，以及嘔血量、顏色等情況，詳細(xì)統(tǒng)計(jì)出入量。3、建立靜脈通路，輸液速度在早期宜快，帶休克糾正后可稍慢；補(bǔ)液總量應(yīng)根據(jù)出血量來調(diào)整。4、靜滴垂體后葉素止血時(shí)，滴速不宜過快，以防引發(fā)心律失常及其他不良反應(yīng)。第20頁5、使用三腔氣囊管止血時(shí)，應(yīng)密切觀測氣囊壓力，及時(shí)補(bǔ)氣和定期放氣，避免壓