肝硬化并上消化道出血的護(hù)理查房

大家好1第1頁(yè)肝硬化上消化道出血護(hù)理查房感染科護(hù)理小組2第2頁(yè)肝硬化上消化道出血護(hù)理查房時(shí)間：地點(diǎn)：感染科病房查房者：護(hù)士長(zhǎng)參與人員：全體護(hù)理人員3第3頁(yè)

查房者：今天，咱們對(duì)號(hào)床賈**肝硬化上消化道出血患者進(jìn)行護(hù)理業(yè)務(wù)查房。本次查房目標(biāo)：、檢查責(zé)任護(hù)士對(duì)患者評(píng)定是否詳細(xì)、護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施是否得當(dāng)；、復(fù)習(xí)肝硬化上消化道出血有關(guān)知識(shí)，重點(diǎn)掌握其急救護(hù)理措施及病情觀測(cè)重點(diǎn)，提升我們護(hù)理水平，更加好為患者服務(wù)。下面我們先去病房理解病人情況。4第4頁(yè)

查房者：賈伯伯，您好！您昨晚休息好嗎？今天我們對(duì)您入院后護(hù)理情況進(jìn)行護(hù)理業(yè)務(wù)查房，方便我們能夠復(fù)習(xí)以往知識(shí)，為您提供更加好護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)您早日康復(fù)，時(shí)間不會(huì)太長(zhǎng)，大約分鐘，查房期間假如您有任何不適，請(qǐng)您通知我或者搖頭、舉手示意。希望得到您配合，謝謝！下面就請(qǐng)責(zé)任護(hù)士報(bào)告病歷情況。5第5頁(yè)

責(zé)任護(hù)士：患者賈**男歲因嘔血小時(shí)余，并頭暈、乏力于年月日：我院以“上消化道出血”急診送入院。查℃次分次分，患者神志清楚，精神差，查體合作，肝病面容，口腔有血跡，全身皮膚鞏膜輕度黃染。無(wú)皮下出血點(diǎn)、蜘蛛痣及皮疹。雙肺呼吸音稍低，心音正常。腹部膨隆，尚軟，移動(dòng)性濁音可疑，腸鳴音活躍。雙下肢無(wú)顯著水腫?；颊哂芯凭愿斡不∈?，數(shù)次在我科住院治療。入院后急查血常規(guī)示，給予上消化道出血護(hù)理常規(guī)，禁食，遵醫(yī)囑給予止血、保護(hù)胃粘膜、補(bǔ)液、輸紅細(xì)胞及血漿，維持電解質(zhì)平衡，抗炎等對(duì)癥治療。通過(guò)天治療及護(hù)理，現(xiàn)患者一般情況平穩(wěn)，未見(jiàn)嘔血及黑便，已進(jìn)冷流質(zhì)飲食。6第6頁(yè)患者住院期間護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施如下：

7第7頁(yè)護(hù)理問(wèn)題（一）：體液不足與嘔血引發(fā)體液丟失過(guò)多，液體攝入不足有關(guān)。

護(hù)理措施：、迅速建立條靜脈通路，遵醫(yī)囑迅速補(bǔ)充液體，立即配血，做好輸血準(zhǔn)備。、用遙測(cè)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓波動(dòng)情況。、嚴(yán)密觀測(cè)頭暈，心悸，四肢厥冷，出汗，暈厥等失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀。、嚴(yán)密觀測(cè)病人神志變化，皮膚和甲床色澤，肢體是否溫暖和周圍靜脈，尤其是頸靜脈充盈情況。、精確統(tǒng)計(jì)每天出入量和嘔血、黑便情況，估計(jì)病人出血量。、給予舒適體位，頭偏向一側(cè)，避免窒息發(fā)生。嘔血后指導(dǎo)病人漱口，做好口腔護(hù)理。8第8頁(yè)護(hù)理問(wèn)題（二）：活動(dòng)無(wú)耐力與血容量減少有關(guān)。

護(hù)理措施：、提供安靜舒適環(huán)境，注意保暖。幫助病人日常基本生活。、臥床休息至出血停頓，保持充足睡眠和休息。出血停頓后合適室內(nèi)活動(dòng)，逐漸增加。、和病人制定活動(dòng)計(jì)劃，逐漸提升活動(dòng)耐力。9第9頁(yè)護(hù)理問(wèn)題（三）：血糖高與二型糖尿病血糖控制差有關(guān)護(hù)理措施：、患者因消化道出血暫禁食，遵醫(yī)囑靜脈輸入胰島素控制血糖。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖變化，并根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素輸入速度。、醫(yī)囑請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診，酌情使用胰島素泵控制血糖水平。、患者出血停頓恢復(fù)進(jìn)食后根據(jù)其活動(dòng)量及體重等原因，制定合理飲食計(jì)劃，按時(shí)、按量進(jìn)食。、做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔，預(yù)防感染。、指導(dǎo)、幫助家屬每天為患者用進(jìn)行溫水擦浴，以保持皮膚清潔。觀測(cè)足部皮膚情況，適量運(yùn)動(dòng)足部，促進(jìn)血液循環(huán)。每天更換清潔襪子，不穿筒口過(guò)緊襪子.10第10頁(yè)護(hù)理問(wèn)題（四）：焦慮與健康受到威脅，擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理措施：、耐心細(xì)致解說(shuō)病人癥狀、體征和病情發(fā)展，治療過(guò)程。、盡可能積極滿足病人生理、心理需求，減輕病人擔(dān)心、不安和恐懼心理。11第11頁(yè)護(hù)理問(wèn)題（五）：潛在并發(fā)癥窒息。護(hù)理措施：、加強(qiáng)觀測(cè)生命體征和嘔吐情況。、保持病人身心兩方面休息，減少交流時(shí)間。、指導(dǎo)病人在嘔血時(shí)，采取側(cè)臥位或仰臥位臉側(cè)向一邊，使嘔吐物易于嘔出，避免窒息。、病人大量出血時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。、床邊準(zhǔn)備急救器械，如負(fù)壓吸引，氣管切開(kāi)包等。12第12頁(yè)

查房者：責(zé)任護(hù)士把該病人護(hù)理診斷和護(hù)理措施講述很詳細(xì)詳細(xì)，因上消化道出血是內(nèi)科急診、肝硬化常見(jiàn)并發(fā)癥，也是我科常見(jiàn)病，因此我們要純熟掌握急救技術(shù)，分秒必爭(zhēng)，下面請(qǐng)哪位說(shuō)一下對(duì)消化道大出血急救護(hù)理：13第13頁(yè)

護(hù)士甲：、接急診室或者急救中心電話后立即準(zhǔn)備床單位，盡可能安頓病人于急救室，床旁備好氧氣、心電監(jiān)護(hù)儀、負(fù)壓吸引裝置。、安頓患者平臥位，頭偏向一側(cè)。、迅速建立靜脈通路，使用靜脈留置針開(kāi)放條靜脈通路，同步遵醫(yī)囑采取血標(biāo)本送化驗(yàn)及交叉配血，遵醫(yī)囑迅速補(bǔ)液、微量入垂體后葉素等止血?jiǎng)?，口服去甲腎上腺素水等處理措施。、密切觀測(cè)生命體征變化，尤其是心率、血壓、神志變化。當(dāng)病人突然出現(xiàn)頭暈、心慌、心率加快、血壓下降，提醒有先兆出血發(fā)生，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，組織急救。嘔血停頓后要注意大便顏色、性狀、量，還要警覺(jué)肝性腦病發(fā)生。、注意安撫病人及家屬情緒，尤其是患者大量嘔血時(shí)感到非?？謶?，與患者交流、溝通，安撫患者情緒，減輕其恐懼感，囑患者勻速呼吸，切勿過(guò)度換氣，尤其在嘔血時(shí)不能憋氣、屏氣，避免血液大量涌入呼吸道造成窒息。14第14頁(yè)

查房者：消化道大出血時(shí)，我們應(yīng)立即配合醫(yī)生進(jìn)行急救，立即通知化驗(yàn)室靜脈采血、配血，給予靜脈輸血，下面請(qǐng)哪位說(shuō)一下輸血注意事項(xiàng)。15第15頁(yè)

護(hù)士乙：、輸血前必須經(jīng)兩人查對(duì)無(wú)誤方可輸入，要進(jìn)行三查八對(duì)。三查：查血液有效期、血液質(zhì)量、輸血裝置是否良好。八對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血袋號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)成果、血液種類和劑量。、嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，，輸血不能與靜脈輸液通路。、血液取回勿震蕩加溫，避免血液成份破壞引發(fā)不良反應(yīng)。、輸入兩個(gè)以上供血者血液時(shí)，在兩份血液之間輸入生理鹽水，避免發(fā)生反應(yīng)。、開(kāi)始輸血時(shí)速度宜慢，觀測(cè)分鐘，無(wú)不良反應(yīng)后，將流速調(diào)整至要求速度。、輸血袋用后低溫保存。、做好輸血護(hù)理統(tǒng)計(jì)。16第16頁(yè)

查房者：咱們?cè)谂R床上護(hù)理病人，不但輸液打針技術(shù)要過(guò)硬，?？萍夹g(shù)也要純熟，要學(xué)會(huì)觀測(cè)評(píng)定患者，下面請(qǐng)哪位說(shuō)一下上消化道出血如何判斷出血是否停頓及估計(jì)出血量。17第17頁(yè)

護(hù)士丙：一出血是否停頓判斷，有下列跡象者，應(yīng)以為有繼續(xù)出血或再出血，須及時(shí)處理。、反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增多，糞便稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑便轉(zhuǎn)為暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)。、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見(jiàn)改善或經(jīng)短時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化；經(jīng)迅速補(bǔ)液輸血，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍有穩(wěn)定又再下降。、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定與紅細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)連續(xù)升高。、在補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮連續(xù)或再次升高。、門靜脈高壓患者原有脾臟腫大，再出血后脾縮小，如脾臟腫大不見(jiàn)恢復(fù)者提醒也許出血不止。18第18頁(yè)

二失血量估計(jì)大便潛血陽(yáng)性（＋）：出血量＞；黑便：一般每日出血量在嘔血：出血量＞出血量＞且速度較快時(shí)可出現(xiàn)頭暈、無(wú)力、心悸、心動(dòng)過(guò)速、血壓下降等，甚至出現(xiàn)休克。我們?cè)诨颊叽蟪鲅獣r(shí)做好安撫工作，囑患者禁食水，后如不繼續(xù)出血，可遵醫(yī)囑給少許冷流質(zhì)易消化飲食，病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者要定期定量，少食多餐，避免進(jìn)食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物，同步要禁煙、酒、濃茶和咖啡。向家屬宣傳教育某些本病常識(shí)，使之對(duì)治療過(guò)程有一定理解，取得家屬配合，教會(huì)患者及家屬識(shí)別早期出血征象及應(yīng)急措施，出現(xiàn)嘔血或黑便時(shí)應(yīng)臥床休息，保持安靜，減少身體活動(dòng)，保持良好心態(tài)和樂(lè)觀精神，正確看待疾病，合理安排生活，增強(qiáng)體質(zhì)，在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，勿自用處方，謹(jǐn)慎服用某些藥品。19第19頁(yè)

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