腹腔鏡手術(shù)技巧

腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)

——基礎(chǔ)知識與基本技能1整頓課件第1頁腹腔鏡在婦科應(yīng)用

20世紀(jì)50年代,德國Semm博士等率先將腹腔鏡技術(shù)引入婦科手術(shù)領(lǐng)域,通過近60年來數(shù)代婦產(chǎn)科醫(yī)生努力,無論腹腔鏡設(shè)備方面還是手術(shù)技術(shù)方面,婦科腹腔鏡都得到了長足發(fā)展和提升。目前已成為診治婦科疾病中一項不可缺乏常規(guī)手術(shù)，并且仍在不停發(fā)展中。

2整頓課件第2頁腹腔鏡手術(shù)基本流程腹腔鏡手術(shù)器械工作原理、應(yīng)用腹腔鏡操作技術(shù)基礎(chǔ)對于初學(xué)者預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生尤其主要腹腔鏡基礎(chǔ)

3整頓課件第3頁病人體位

---目標(biāo)是良好地暴露手術(shù)野，使之方便于手術(shù)者操作；也要考慮到病人舒適。

平臥位---頭低臀高位

腸管上移，增加盆腔手術(shù)空間膀胱截石位舉宮，腹腔鏡手術(shù)者又一只手根據(jù)術(shù)中需求選擇合適體位穿刺腹腔時----平臥位，清理腹腔積血時----頭高臀低35度4整頓課件第4頁病人體位膀胱截石位5整頓課件第5頁手術(shù)人員配合手術(shù)者、麻醉師、護(hù)理團(tuán)體密切協(xié)作，才能高質(zhì)量完成手術(shù)。麻醉：全麻、腰硬聯(lián)合6整頓課件第6頁手術(shù)人員配合術(shù)者、助手（一助）扶鏡（二助）----照相師舉宮（三助）7整頓課件第7頁腹腔鏡器械設(shè)備

腹腔鏡手術(shù)對器械設(shè)備要求比開腹手術(shù)高。良好設(shè)備情況對確保復(fù)雜手術(shù)完成起了至關(guān)主要作用。攝像系統(tǒng)氣腹系統(tǒng)操作系統(tǒng)：大多數(shù)手術(shù)用2～3把鉗子、1把沖洗吸引管、1把雙極電凝鉗和剪刀即可完成手術(shù)。好手術(shù)器械可事半功倍8整頓課件第8頁腹腔鏡器械設(shè)備

---攝像系統(tǒng)腹腔鏡（鏡頭）：30°、0°，相稱于醫(yī)生眼睛，觀測腹腔和盆腔，是最主要一件器械，工作狀態(tài)必須保持良好。攝像設(shè)備：攝像頭、數(shù)據(jù)線；光源、光纜監(jiān)視器：圖像大小猶如攝像，近焦大，遠(yuǎn)焦小，無固定倍數(shù)。攝像光源9整頓課件第9頁腹腔鏡器械設(shè)備

–氣腹系統(tǒng)veress氣腹針氣腹機(jī)穿刺套管：Trocar10整頓課件第10頁人工氣腹---VERESS氣腹針

穿刺時，前有阻力，針芯回縮，尖頭，不通氣進(jìn)入腹腔，無阻力，針芯彈出，鈍頭，通氣針尖針管彈簧開關(guān)11整頓課件第11頁人工氣腹第一穿刺口：臍孔（上緣、下緣、正中）做一1cm切口12整頓課件第12頁人工氣腹----氣腹針穿刺垂直進(jìn)入，初學(xué)者朝向臍下落空感：筋膜和腹膜聽聲音：啪嗒，彈簧鳴響前行澀滯：貼近腹膜或有粘連穿透腹膜，只能再進(jìn)2－3mm初判進(jìn)入腹腔

-----感覺注意：氣針穿刺時將氣針閥門打開，這樣空氣可進(jìn)入腹腔，腹腔內(nèi)容物即可從氣腹針頂端滑開。

13整頓課件第13頁人工氣腹----氣腹針穿刺懸滴試驗

腹腔內(nèi)為負(fù)壓，水滴被吸入腹腔抽吸試驗

正常情況下，應(yīng)無任何液體穿出。如穿出尿液或腸液，要考慮膀胱或腸管損傷，如穿出血液，可為腹腔內(nèi)游離血或是血管損傷。充氣試驗

讀取腹腔內(nèi)壓，正常情況下腹腔內(nèi)壓力開始不大于1mmHg，并遲緩增高，若開始即超出9或10mmHg，則不在腹腔或有問題再判進(jìn)入腹腔

-----試驗14整頓課件第14頁懸滴試驗15整頓課件第15頁充氣試驗16整頓課件第16頁人工氣腹----氣腹機(jī)壓力：一般腹腔內(nèi)壓應(yīng)設(shè)定在12－16mmHg。流速：當(dāng)應(yīng)用吸引器時（吸煙霧或吸液體），氣體入不敷出，則增大流速。加熱：較好是帶有加溫裝置加溫氣腹機(jī)，采取了光電加溫裝置在CO2進(jìn)入患者腹腔前即時加溫到37℃，有助于維持患者體溫，減少內(nèi)鏡表面起霧。讀數(shù)：最初腹內(nèi)壓不應(yīng)超出9或10mmHg，應(yīng)由0依次升高，不然說明氣腹針放置不當(dāng)。術(shù)中氣腹?fàn)顟B(tài)（低于設(shè)置壓力，漏氣）。17整頓課件第17頁18整頓課件第18頁人工氣腹----氣腹機(jī)19整頓課件第19頁特殊情況下氣腹針穿刺辦法過度肥胖者：沒有落空感腹壁厚，難以提起，腹膜松弛，腹腔空間小。進(jìn)入腹腔后充氣，可稍增加氣腹壓力。穿刺失敗，可直接套管針（trocar）穿刺研究表白：造成腸管損傷發(fā)生率與氣腹形成后再行套管針穿刺者相同20整頓課件第20頁過度消瘦者數(shù)據(jù)顯示：消瘦患者氣腹針與Trocar穿刺有較高并發(fā)癥發(fā)生，往往是非常嚴(yán)重并發(fā)癥（大血管損傷）只做一種表淺切口（皮下組織很薄），若切口太深會損傷內(nèi)臟或出現(xiàn)漏氣。穿刺方向：與垂直軸呈45度假如刺入腹腔時非常容易，不要再向內(nèi)推入過深。注氣前行抽吸試驗。21整頓課件第21頁既往有腹部手術(shù)史、妊娠期間、巨大盆腔腫瘤穿刺不能過深開放切口置入腹腔鏡上移穿刺點直接套管針Trocar穿刺22整頓課件第22頁腹腔鏡器械設(shè)備—套管穿刺器穿刺套管（Trocar）：由套管鞘和套管針組成規(guī)格：5mm、10mm、15mm、20mm；金屬套管，一次性套管23整頓課件第23頁放置首枚穿刺套管在腹腔鏡多種并發(fā)癥統(tǒng)計中,有40%-50%并發(fā)癥是在置入第一種套管時產(chǎn)生,因此如何能有效而安全地放入第一種導(dǎo)管或套管,對復(fù)雜腹腔鏡手術(shù)而言,不不過首先要處理問題,并且也是手術(shù)成功是否關(guān)鍵。24整頓課件第24頁放置首枚穿刺套管巾鉗夾牢，垂直腹壁，初學(xué)者向前45度旋轉(zhuǎn)前行，切忌暴力，禁忌失控落空感后，45度前推1cm置入腹腔鏡，確信進(jìn)入腹腔后再接上CO2導(dǎo)管連續(xù)充氣平臥位25整頓課件第25頁置入工作套管規(guī)格：5mm、10mm、15mm、20mm。穿刺孔選擇：兩個從屬穿刺套管(5mm)應(yīng)放置在腹直肌外緣恥骨聯(lián)合上4－5cm水平處，髂嵴水平下3～4cm，深部腹壁下血管側(cè)方2～3cm。可三個或四個。透光試驗：避開腹壁下動、靜脈直視：這些穿刺套管應(yīng)在直視下插入以減少腹內(nèi)臟器、子宮和血管損傷。26整頓課件第26頁置入工作套管

透光試驗----上，躲開腹壁皮下血管27整頓課件第27頁置入工作套管

透光試驗----上，躲開腹壁皮下血管28整頓課件第28頁置入工作套管

直視----上，躲開血管----下，避開腸管和髂血管29整頓課件第29頁下腹部血管有兩條：

深部腹壁下血管（腹壁下動靜脈）：從髂外動脈發(fā)出，腹壁下血管深支走行于臍韌帶側(cè)方，在腹腔內(nèi)很容易識別，這些血管通過圓韌帶達(dá)到前腹壁，在腹膜上能夠看到。

腹壁下血管淺支：從股動脈分出。透照試驗有助于識別腹壁下血管淺支30整頓課件第30頁腹壁下動脈

直視----上，躲開腹壁下動脈----下，避開腸管和髂血管31整頓課件第31頁工作套管

四Trocar32整頓課件第32頁工作套管

四Trocar---肌瘤33整頓課件第33頁穿刺口處理10mm及以上穿刺口：縫合兩層（腹膜筋膜、皮下），臍部穿刺口注意塑型使其平整、美觀。5mm穿刺口：貼合34整頓課件第34頁肌瘤15-20mm穿刺口：縫合三層，腹膜、筋膜、皮下（皮膚）35整頓課件第35頁腹腔鏡器械設(shè)備

---操作系統(tǒng)沖洗管和水分離泵：沖洗管是件通用器械，控制好吸引和沖洗有助于觀測手術(shù)野。沖洗泵能提供多種精確沖洗壓力。

36整頓課件第36頁

沖洗清理----躲，躲開輸卵管、大網(wǎng)膜、腸管----漂，在水面上漂著吸引37整頓課件第37頁腹腔鏡器械設(shè)備

---操作系統(tǒng)抓鉗和分離鉗：用于手術(shù)中抓持和分離組織，同步還具有單極電凝作用。探查鉗：鈍頭，探查盆腹腔，不易損傷腸管剪刀38整頓課件第38頁能源系統(tǒng)：高頻電能源系統(tǒng)（單極電刀、雙極電凝、等離子電刀（PK刀）、氬氣刀、Ligarsure、VIO電外科工作站（百科鉗）；超聲能源系統(tǒng)（超聲刀）。超聲刀、等離子電刀等先進(jìn)能源設(shè)備使用能在很大程度上避免電熱損傷、有效組織切割和分離，從而縮短手術(shù)時間，提升手術(shù)安全性。

39整頓課件第39頁特殊器械子宮、肌瘤切除器械：抓鉗、肌瘤鉆、旋切器、Trocar擴(kuò)張器（轉(zhuǎn)換套管）、抽吸注射器40整頓課件第40頁特殊器械舉宮器醫(yī)生又一只手，幫助處理子宮后壁肌瘤、粘連（巧囊）、子宮切除41整頓課件第41頁腹腔鏡下操作技術(shù)基本技術(shù)：

鉗夾，電切，電凝，分離，剝除穿刺，沖洗縫合，結(jié)扎標(biāo)本取出特殊技術(shù)

子宮肌瘤旋切宮外孕包塊擠出卵巢囊腫取出42整頓課件第42頁

標(biāo)本裝袋----手套結(jié)扎成袋----洗去表面滑石粉43整頓課件第43頁

卵巢囊腫取出----對接，

左下Trocar向臍部對接導(dǎo)出

----穿刺，放出囊液

-----檢查，取出后檢查袋子是否破漏44整頓課件第44頁

子宮肌瘤----穿刺

注射稀釋垂體后葉注射液，預(yù)防出血，注意血壓

45整頓課件第45頁

子宮肌瘤----剝除

硬瘤-----肌瘤鉆；軟瘤----肌瘤抓鉗

保存----肌瘤假包膜，尤其基底部

完全剝除后旋切，或剝除部分后旋切46整頓課件第46頁

子宮肌瘤----旋切

旋轉(zhuǎn)如刀-----避免損傷子宮、膀胱、腸管

如削果皮-----避免肌瘤碎屑腹腔種植

47整頓課件第47頁

子宮肌瘤----縫合

縫合-----前壁直針，后壁彎針，順勢而行

打結(jié)