基本醫(yī)療保險制度介紹專家講座

基本醫(yī)療保險制度介紹基本醫(yī)療保險制度介紹專家講座第1頁補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險城鎮(zhèn)醫(yī)療救助、社會慈善捐助城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險制度

“三縱”即城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，這3個制度居于“三橫”中間一層，是基本醫(yī)療保障體系主體部分?！暗讬M”主要針對困難群眾，經(jīng)過城鎮(zhèn)醫(yī)療救助和社會慈善捐助進行補充?！绊敊M”針對群眾更高醫(yī)療需求，經(jīng)過補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險來滿足?，F(xiàn)行基本醫(yī)療保障體系基本醫(yī)療保險制度介紹專家講座第2頁1、城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險

覆蓋范圍城鎮(zhèn)全部用人單位職員及退休人員企業(yè)(國有、集體、外商投資、私營）機關(guān)單位事業(yè)單位民辦非企業(yè)單位靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工社會保險法其它要求領(lǐng)取失業(yè)保險金人員在華就業(yè)外國人基本醫(yī)療保險制度介紹專家講座第3頁

覆蓋范圍

全部從業(yè)人員，也就是說，全部用人單位，包含企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職員，都要參加職員基本醫(yī)療保險。靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、非公有制經(jīng)濟組織從業(yè)人員也被納入職員基本醫(yī)療保險范圍?；踞t(yī)療保險制度介紹專家講座第4頁湖南省城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險參保情況參保人數(shù)截止年底，全省職員醫(yī)療保險參保總?cè)藬?shù)到達797.6萬人，其中農(nóng)民工31.1萬人基本醫(yī)療保險制度介紹專家講座第5頁湖南省職員醫(yī)療保險基本情況繳費人數(shù)（在職）548.85萬人，占參保人數(shù)69.14％；非繳費人數(shù)（退休）248.75萬人，占參保人數(shù)30.86％；繳費人數(shù)與非繳費人數(shù)之比為2.21：1。職員醫(yī)保參保人員組成基本醫(yī)療保險制度介紹專家講座第6頁城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險籌資籌資標(biāo)準以收定支，收支平衡，略有節(jié)余。籌資標(biāo)準

由用人單位和職員共同繳納。

年7月以前全省均為6%+2%，省直年7月調(diào)整為7%+2%，年5月調(diào)整為8%+2%，年為應(yīng)對金融危機單位繳費百分比由8%調(diào)整為7%（伴隨經(jīng)濟發(fā)展，用人單位和職員繳費率可作適當(dāng)調(diào)整。各統(tǒng)籌地域稍有差異）?；踞t(yī)療保險制度介紹專家講座第7頁繳費基數(shù)用人單位以上年度本單位職員工資總額為繳費基數(shù)。用人單位職員年平均工資總額為統(tǒng)籌地域上年度職員年平均工資總額300％以上部分不作繳費基數(shù)；低于60％，以60％為基數(shù)繳納?；踞t(yī)療保險制度介紹專家講座第8頁工資總額工資總額是指各單位在一定時期內(nèi)直接支付給本單位全部職員勞動酬勞總額。工資總額計算應(yīng)以直接支付給職員全部勞動酬勞為依據(jù)。由以下六個部分組成：1、計時工資；2、計件工資；3、獎金；4、津貼和補助；5、加班加點工資；6、特殊情況下支付工資。

《關(guān)于工資總額組成要求

》（1990年1月1日國家統(tǒng)計局令第1號公布）基本醫(yī)療保險制度介紹專家講座第9頁

職員個人繳納基本醫(yī)療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納基本醫(yī)療保險分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶。劃入個人帳戶百分比普通為用人單位繳費30%左右，詳細百分比由統(tǒng)籌地域依據(jù)個人帳戶支付范圍和職員年紀等原因確定。資金用途基本醫(yī)療保險制度介紹專家講座第10頁

標(biāo)準上按以下百分比劃入個人帳戶：45歲以下按本人上年度工資總額0.7%；46歲以上到退休前按1.2%；退休人員按繳費單位上年度職員平均工資3.4%，但本人退休費高于繳費單位上年度職員年平均工資，按本人上年度退休費3.4％左右劃入個人帳戶。個人賬戶劃撥百分比基本醫(yī)療保險制度介紹專家講座第11頁普通特殊病種醫(yī)療保險待遇基本醫(yī)療保險制度介紹專家講座第12頁尿毒癥，腎移植術(shù)后，惡性腫瘤放化療等重大疾病門診醫(yī)療普通門診門診特殊病種經(jīng)過個人帳戶資金或參保人員自付普通特殊病種經(jīng)審批，特門能夠納入統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療保險待遇基本醫(yī)療保險制度介紹專家講座第13頁醫(yī)療保險待遇1、起付標(biāo)準：就是通常所說統(tǒng)籌基金給付“門檻費”，指統(tǒng)籌基金在支付參保職員住院醫(yī)療費之前，由參保人員按要求需先用個人帳戶或現(xiàn)金支付費用?！伴T檻費”不是參保人額外負擔(dān)費用，而是其住院醫(yī)療費用一部分?！伴T檻費”以下住院費用由個人全額負擔(dān)，“門檻費”以上住院費用統(tǒng)籌基金與個人共同負擔(dān)，而且由統(tǒng)籌基金支付大部分。標(biāo)準上控制在當(dāng)?shù)芈殕T年平均工資１０％左右?；踞t(yī)療保險制度介紹專家講座第14頁1、起付標(biāo)準：年度內(nèi)兩次或?qū)掖巫≡?，以醫(yī)院等級最高一次確定起付標(biāo)準，詳細標(biāo)準見下表。省本級基本醫(yī)療保險起付標(biāo)準表醫(yī)院分類三級醫(yī)院二級醫(yī)院一級醫(yī)院起付線標(biāo)準900元600元300元基本醫(yī)療保險制度介紹專家講座第15頁

2、最高支付限額：

在一個自然年度內(nèi)，參保人住院費用(包含允許基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付門診醫(yī)療費用)中在扣除自費、個人先負擔(dān)費用、起付標(biāo)準后，累計到達上年度昆明地域職員平均工資4倍。標(biāo)準上控制在統(tǒng)籌地域職員年平均工資４倍左右。到年底，全省城鎮(zhèn)職員醫(yī)保政策范圍內(nèi)報銷百分比已到達83%，實際報銷百分比到達76%左右。基本醫(yī)療保險制度介紹專家講座第16頁3、報銷標(biāo)準扣除不納入報銷范圍費用和起付線后，依據(jù)費用金額大小，實施分段按百分比支付。省本級基本醫(yī)療保險自付百分比表人員分類費用分段（元）三級醫(yī)院二級醫(yī)院一級醫(yī)院自付自付自付在職0-1000012%9%5%1萬-16萬8%5%4%注：退休人員各段自付百分比均為在職人員60%?；踞t(yī)療保險制度介紹專家講座第17頁

4、特殊門診補助只是一個補助，而不是補足。其標(biāo)準是：遵照科學(xué)分類、堅持對癥治療、定時復(fù)查病情、康復(fù)不再享受、統(tǒng)籌適當(dāng)補助、費用共同分擔(dān)。做到“重病多補、小病少補、治愈不補”?；踞t(yī)療保險制度介紹專家講座第18頁特殊病門診補助定義

特殊病門診補助（以下簡稱“特門”）是在建立統(tǒng)帳結(jié)合醫(yī)療保險制度過程中，為減輕部分參保患者個人負擔(dān)，降低門診擠住院現(xiàn)象發(fā)生，針對少數(shù)病情較重、病程較長、門診治療費用較大參?；颊邔嵤╅T診醫(yī)療費部分補助。基本醫(yī)療保險制度介紹專家講座第19頁惡性腫瘤再生障礙性貧血多發(fā)性硬化老年性癡呆尿毒癥慢性活動性肝炎重癥肌無力垂體瘤腎移植術(shù)后侵潤型肺結(jié)核肝豆?fàn)詈俗冃钥寺〔「哐獕喝诟我浦残g(shù)后銀屑?。ǚ喊l(fā)性）癲癇肺心病肝硬化多發(fā)性骨髓瘤植物人風(fēng)心病精神分裂癥系統(tǒng)性硬化病癌癥惡病質(zhì)哮喘腦中風(fēng)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎慢性心力衰竭糖尿病冠心病合并心梗系統(tǒng)性紅斑狼瘡帕金森病慢性血小板降低性紫癜中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病血友病當(dāng)前納入省直醫(yī)療保險特殊門診補助病種共計35種，詳細以下：基本醫(yī)療保險制度介紹專家講座第20頁醫(yī)保病人到定點初審醫(yī)院醫(yī)?？偏@取審核結(jié)果、領(lǐng)取《門診特殊病種專用病歷》,享受特門補助提供資料：單位介紹信，《醫(yī)保診療手冊》，門診病歷，相關(guān)住院病歷資料，一寸照片2張定點醫(yī)院初審醫(yī)保局審核定點醫(yī)院由定點醫(yī)院統(tǒng)一申報，醫(yī)保局每六個月組織相關(guān)臨床教授審核醫(yī)保局將審核結(jié)果及《專用病歷》返回定點初審醫(yī)院醫(yī)?？剖∪嗣襻t(yī)院湘雅醫(yī)院省腫瘤醫(yī)院省腦科醫(yī)院向定點醫(yī)院提交申請表進行初審：特殊門診申報程序基本醫(yī)療保險制度介紹專家講座第21頁

由單位醫(yī)保專管員攜相關(guān)資料直接報醫(yī)保局，醫(yī)保局組織相關(guān)教授及時（每個月一次）審核，審核經(jīng)過后馬上進行特殊病種登記，并辦理《門診特殊病種專用病歷》，即可享受特門補助。

尿毒癥、腎移植術(shù)后、惡性腫瘤放化療三大病種特門審批“綠色通道”；基本醫(yī)療保險制度介紹專家講座第22頁

5、不能納入報銷范圍費用

1）全自費項目?！叭齻€目錄”即基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準目錄要求外費用，如超標(biāo)床位費，全自費藥品和診療項目費等；

2）部分自費項目。屬于三個目錄內(nèi)，但需部分自付費用，如乙類藥品和特檢、特治項目標(biāo)個人需按百分比自付部分費用?；踞t(yī)療保險制度介紹專家講座第23頁醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付費用診療項目范圍

(一)服務(wù)項目類

1．掛號費、院外會診費、病歷工本費等；2．出診費、檢驗治療加急費、點名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自請尤其護士等特需醫(yī)療服務(wù)(如：點名手術(shù)、點時手術(shù)、點名會診、點名檢驗、點名護理、加臺手術(shù)、電話預(yù)約看病、家庭醫(yī)療保健服務(wù)、特殊病房費等)。

基本醫(yī)療保險制度介紹專家講座第24頁醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付費用診療項目范圍

(二)非疾病治療項目類1．各種美容、健美項目以及非功效性整容、矯形手術(shù)等(如：割六指、單眼皮改雙眼皮、斜視矯正術(shù)、原唇變薄術(shù)、矯治口吃、治療雀斑、老人斑、色素從容、腋臭、脫發(fā)、白發(fā)所發(fā)生醫(yī)療費、脫痣、穿耳、平疣、美容、潔齒、鑲牙、牙列不整矯治、色斑牙治療、假發(fā)費用等)。2．各種減肥、增胖、增高項目標(biāo)一切費用。3．各種健康體檢、婚前檢驗、游泳體檢、出境體檢費以及出國工作、探親、考查、進修、講學(xué)期間所發(fā)生醫(yī)療藥品費用。4．各種預(yù)防、保健性診療項目(如：各種疫苗、預(yù)防眼藥、預(yù)防接種、疾病普查、疾病跟蹤隨防費等)。5．各種醫(yī)療判定、醫(yī)療咨詢(如：心理咨詢、健康咨詢、疾病預(yù)測費等)。基本醫(yī)療保險制度介紹專家講座第25頁醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付費用診療項目范圍

(三)診療設(shè)備及醫(yī)用材料類1．應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET)、眼科準分子激光治療儀、人體信息診療儀器等現(xiàn)有和新開展大型醫(yī)療設(shè)備進行檢驗、治療費用(有要求按要求執(zhí)行)。2．眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。3．各種自用保健、按摩、檢驗和治療器械(如：按摩器、殘廢車、各種家用檢測治療儀器、彈性繃帶、畸形鞋墊、皮鋼背甲、腰圍、鋼頭頸、胃托、腎托、宮托、疝氣帶、護膝帶、提睪帶、健腦器、拐仗、藥枕、藥墊、墊敷袋、神功元氣袋等費用)。4．省物價部門要求不可單獨收費一次性醫(yī)用材料?；踞t(yī)療保險制度介紹專家講座第26頁醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付費用診療項目范圍

(四)治療項目類1．各類器官或組織移植器官源或組織源(燒傷病人皮膚移植除外)。2．近視眼矯形術(shù)。3．氣功療法、音樂療法、保健性營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。

基本醫(yī)療保險制度介紹專家講座第27頁醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付費用診療項目范圍

(五)其它

1．各種不育(孕)癥、性功效障礙診療項目(如：男性不育、女性不孕檢驗、治療費，判定性病檢驗、治療費，違反計劃生育一切醫(yī)療費用)。2．各項科研藥品和儀器臨床驗證項目。3．住院期間加收一切保險費(包含安裝心臟起搏器等各種人造器官移植手術(shù)保險費)。

基本醫(yī)療保險制度介紹專家講座第28頁醫(yī)?；颊咦≡涸鯓由倩ㄥX１.小病到低級別定點醫(yī)院就醫(yī)既可少付起付線金額，又可增加報銷百分比２.住院期間一定要索要、保管好“一日清單”防止虛報虛增費用。３.超目錄用藥或自費診療項目一定要經(jīng)過本人或家眷簽字同意。４.提防個別定點醫(yī)院分解住院違規(guī)行為。５