術(shù)中嚴(yán)重低血壓的診治

術(shù)中嚴(yán)重低血壓診治六安市人民醫(yī)院鄭立東第1頁(yè)病例介紹基本信息患者，女，53歲主訴系“突發(fā)頭痛、頭暈20天”入院現(xiàn)病史患者20天前無(wú)顯著誘因下突發(fā)劇烈頭痛，伴嘔吐2次，無(wú)意識(shí)障礙。急送至本地醫(yī)院，頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血，予藥品治療后病情好轉(zhuǎn)，為求深入診治收治入院既往史否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病病史，否認(rèn)食物、藥品過敏史入院查體神清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2mm，光反應(yīng)敏捷，頸硬，生理反射存在，雙側(cè)巴氏征陰性，腦膜刺激征陰性第2頁(yè)ECG：竇性心律（70次/分）；房室傳導(dǎo)延緩血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖基本正常影像學(xué)檢查：外院頭顱CT提醒：鞍上池、環(huán)池、縱裂池、側(cè)裂池廣泛性積血，此前縱裂出血為著，腦室系統(tǒng)無(wú)顯著擴(kuò)大

生化及影像學(xué)檢查第3頁(yè)術(shù)前診斷與擬施手術(shù)術(shù)前診斷：蛛網(wǎng)膜下腔出血擬施手術(shù)：全腦DSA造影+顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)術(shù)前評(píng)定：心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)，ASA分級(jí)Ⅲ級(jí)擬施麻醉辦法：全身麻醉（氣管插管）第4頁(yè)麻醉誘導(dǎo)

8:00入室HR73次/分，SPO2100%,ART:145/72mmHg

8:40術(shù)前藥:鹽酸戊乙奎醚1mg、地塞米松10mg

8:52麻醉誘導(dǎo):咪唑安定2mg、依靠咪酯12mg、舒芬太尼25μg、羅庫(kù)溴銨50mg，氣管插管，PETCO230～35mmHg，氣道峰壓約16cmH2O

9：00麻醉維持：丙泊酚200～300mg/h、瑞芬太尼300～500μg/h、間斷吸入七氟醚1%～2維持麻醉，間斷追加舒芬太尼、維庫(kù)溴銨維持鎮(zhèn)痛肌肉松弛第5頁(yè)手術(shù)過程及危機(jī)情況09:05

手術(shù)區(qū)消毒鋪巾，行造影檢查（造影劑為碘克沙醇注射液）發(fā)覺：顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤。NAVIEN指導(dǎo)導(dǎo)管送至左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈擬行栓塞治療09:45

患者血壓突然由ART105/63mmHg進(jìn)行性下降至38/26mmHg，

HR由63次/分升至118次/分，PETCO2為29mmHg，SPO2100%未下降，檢查麻醉機(jī)見氣道峰壓為26cmH2O6第6頁(yè)癥狀：低血壓、PetCO2減少確診：肺動(dòng)脈造影處理：穩(wěn)定循環(huán)+溶栓癥狀：低血壓、心動(dòng)過速確診：腦DSA檢查處理：穩(wěn)定循環(huán)+開顱夾閉癥狀：低血壓+典型癥狀確診：過敏試驗(yàn)陽(yáng)性處理：穩(wěn)定循環(huán)+抗過敏低血壓原因？急性肺栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂嚴(yán)重過敏反應(yīng)第7頁(yè)危機(jī)處理1立即給予加快輸液、減淺麻醉、麻黃素6mg、去氧腎上腺素40μg處理腎上腺素30μg、50μg靜脈注射，患者ART逐漸升至77/53mmHg，氣道鋒壓降為22cmH2O血?dú)夥治?pHPO2PCO2BEHblacK+Glu7.3725940-2.0992.74.27.1第8頁(yè)外科醫(yī)生給予少許造影劑檢查未見動(dòng)脈瘤破裂造影檢查后患者血壓再次下降至60/37mmHg（圖

2），氣道鋒壓再次上升為22cmH2O再次查視患者發(fā)覺患者腹部可見蕁麻疹，聽診雙肺呼吸音粗及少許哮鳴音危機(jī)處理2第9頁(yè)10從CT室魅影談過敏反應(yīng)第10頁(yè)圍術(shù)期過敏反應(yīng)圍術(shù)期過敏反應(yīng)診治的專家共識(shí)（2014）過敏反應(yīng)指某種物質(zhì)觸發(fā)的威脅生命的全身反應(yīng)麻醉專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版）嚴(yán)重過敏反應(yīng)是指發(fā)生循環(huán)衰竭和/或嚴(yán)重氣道反應(yīng)（痙攣、水腫），明顯皮疹，需要使用腎上腺素治療的過敏反應(yīng)歐洲過敏與免疫學(xué)會(huì)(Europeanacademyofallergyandimmunology)過敏反應(yīng)是嚴(yán)重的、威脅生命的全身性或系統(tǒng)性的速發(fā)變態(tài)反應(yīng)第11頁(yè)致敏原發(fā)生率(%)常見藥品或器材肌松藥69.2琥珀酰膽堿,阿曲庫(kù)銨,羅庫(kù)溴銨橡膠乳膠12.1乳膠手套,導(dǎo)管,止血帶抗生素8.0青霉素,其他β-內(nèi)酰胺類鎮(zhèn)定催眠藥3.7硫噴妥鈉,丙泊酚膠體溶液2.7右旋糖酐,明膠類阿片類藥1.4嗎啡,哌替啶其他2.9抑肽酶,魚精蛋白,局麻藥，造影劑等有關(guān)致敏原Laxenaire,etal.（2yrsinFrance）BrJAnesth,2023,87：549-558.第12頁(yè)13圍術(shù)期過敏反應(yīng)發(fā)生率中國(guó)，尚無(wú)確切數(shù)據(jù)澳大利亞值1/10000-20230挪威報(bào)道值1/6000女性/男性3/1阜外醫(yī)院79102例冠脈介入手術(shù)15例過敏性休克，發(fā)生率0.019%，2例死亡中國(guó)循環(huán)雜志，2023，28:262-265第13頁(yè)14過敏反應(yīng)發(fā)生機(jī)制IgE介導(dǎo)非IgE介導(dǎo)藥品第14頁(yè)過敏反應(yīng)嚴(yán)重程度分級(jí)分級(jí)臨床體現(xiàn)Ⅰ皮膚黏膜癥狀，全身紅斑，伴或不伴血管性水腫蕁麻疹Ⅱ多器官功能中度異常癥狀：皮膚黏膜癥狀，低血壓，心動(dòng)過速、呼吸困難，胃腸道功能紊亂Ⅲ危及生命單個(gè)或多種器官功能異常癥狀：心血管性虛脫，心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩，心律失常，支氣管痙攣，皮膚黏膜癥狀，胃腸道功能紊亂Ⅳ心臟停搏第15頁(yè)圍術(shù)期過敏反應(yīng)診斷變態(tài)反應(yīng)學(xué)證據(jù)生物學(xué)既往史及臨床表現(xiàn)三組癥狀出現(xiàn)兩組及以上皮膚黏膜呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)組胺：半衰期短類胰蛋白酶：即刻、2小時(shí)，二十四小時(shí)皮膚試驗(yàn)CASTRASTIMMUNOCAP第16頁(yè)過敏反應(yīng)能夠預(yù)防嗎？高危原因提醒過敏藥品皮試雞蛋/大豆過敏史丙泊酚明膠過敏史明膠代血漿制品化裝品過敏史甾類肌松藥交叉反應(yīng)碘制劑過敏史碘造影劑預(yù)測(cè)價(jià)值極低JInvestigAllergolClinImmunol.2023;18(1):1-11.第17頁(yè)18圍術(shù)期過敏反應(yīng)治療過敏反應(yīng)？Airway,Breathing,Circulation,Disability,ExposureABCDE診斷：急性起病危及生命氣道/呼吸/循環(huán)問題一般有皮膚/皮疹體現(xiàn)呼叫幫助把患者放平下肢抬高立即應(yīng)用腎上腺素作出判斷即刻處理后期處理氣道-呼吸-循環(huán)脫離所有也許過敏原應(yīng)用腎上腺素1.補(bǔ)充血容量2.抗組胺治療3.糖皮質(zhì)激素4.血管活性藥5.β2受體激動(dòng)劑第18頁(yè)腎上腺素首選？第19頁(yè)有關(guān)腎上腺素使用腎上腺素急救過敏性休克應(yīng)用調(diào)查發(fā)覺：99%知曉腎上腺素是首選藥品，52%知曉肌注腎上腺素正確劑量29%知曉靜脈注射腎上腺素劑量和應(yīng)用頻率AmJRoentgenol,2023,205,90-4第20頁(yè)分級(jí)靜脈腎上腺素肌肉注射腎上腺素Ⅰ無(wú)需應(yīng)用Ⅱ必要時(shí)靜脈給予10～30μg（稀釋應(yīng)用）Ⅲ靜脈給予50～100μg，必要時(shí)可每1～2min反復(fù)；或可根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)連續(xù)輸注0.05～0.1μg/kg/min（稀釋應(yīng)用）肌注0.2～0.5mgⅣ靜脈給予1mg，必要時(shí)可每3～5分鐘反復(fù)一次肌注0.5～1.0mg一把雙刃劍，正確應(yīng)用是關(guān)鍵第21頁(yè)危機(jī)處理3pHPO2PCO2BEHblacK+Glu7.2239348-7.8964.92.79.4腎上腺素50μg靜脈注射，并以0.02～0.1μg/kg/min恒速輸注維持氫化可松100mg、葡萄糖酸鈣1g、特布他林0.25mg靜脈滴注動(dòng)脈血?dú)夥治?第22頁(yè)危機(jī)處理3pHPO2PCO2BEHblacK+Glu7.3714338-3.01023.63.68.2以補(bǔ)鉀治療，逐漸停頓腎上腺素應(yīng)用通知家屬患者造影劑過敏也許性極大，家屬表達(dá)理解并要求擇日行動(dòng)脈瘤開顱夾閉術(shù)患者清醒、電解質(zhì)正常、皮膚癥狀消失、呼吸哮鳴音完全消失后拔出氣管導(dǎo)管，steward評(píng)分6分后送患者安返病房第23頁(yè)術(shù)后隨訪術(shù)后隨訪患者未再發(fā)生過敏反應(yīng)，無(wú)術(shù)中知曉，無(wú)惡心嘔吐、疼痛等不適主訴次日患者相同全身麻醉辦法下行前開顱顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)手術(shù)順利，術(shù)后安返病房，無(wú)不良事件發(fā)生第24頁(yè)體會(huì)過敏反應(yīng)防治結(jié)合動(dòng)態(tài)觀測(cè)臨床體現(xiàn)，迅速診斷、及時(shí)處理正確應(yīng)用腎上腺素和其他輔助用藥預(yù)防治療過程中副作用第25頁(yè)超敏反應(yīng)治療第26頁(yè)治療嚴(yán)重超敏反應(yīng)都對(duì)病人生命造成重大威脅,事先準(zhǔn)備好治療方案十分主要。一旦確診,首先終止藥品使用,更換輸液器具,如病人僅有輕度頭暈、惡心、出汗和皮膚尋麻疹者,在停頓用藥和及時(shí)有效急救同步,深入查清致敏藥品;病情嚴(yán)重者強(qiáng)調(diào)先急救,待病情穩(wěn)定后再查明變應(yīng)原。對(duì)于同步復(fù)合使用數(shù)種藥品,尤其是麻醉期間用藥較多時(shí),則需及時(shí)、迅速、細(xì)致和客觀地分析。第27頁(yè)根據(jù)超敏反應(yīng)和類過敏樣反應(yīng)征象輕重分為3度輕度反應(yīng)僅出現(xiàn)尋麻疹和血壓輕度下降等體征,

一般停藥后病情會(huì)自動(dòng)緩和,無(wú)需特殊處理中度反應(yīng)除全身尋麻疹外尚有低血壓、心動(dòng)過速、心律失常與氣急,需吸純氧,氣管插管或氣管造口行機(jī)械通氣,擴(kuò)容并給予多巴胺、腎上腺素等血管加壓藥品,維持循環(huán)、呼吸穩(wěn)定重度反應(yīng)出現(xiàn)呼吸困難,肺水腫、右心功能衰竭,

病情進(jìn)展迅速,即刻或數(shù)小時(shí)危及生命,治療時(shí)應(yīng)給予大劑量腎上腺素或其他兒茶酚胺類藥品,并隨時(shí)做好心肺腦復(fù)蘇準(zhǔn)備第28頁(yè)

加強(qiáng)監(jiān)測(cè),必要時(shí)進(jìn)行橈動(dòng)脈和肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管置管。超敏反應(yīng)也許會(huì)反復(fù)反生,故對(duì)于發(fā)生超敏反應(yīng)病人應(yīng)在ICU監(jiān)測(cè)24h

在嚴(yán)重超敏反應(yīng)治療過程中強(qiáng)調(diào)腎上腺素使用很主要,腎上腺素給藥途徑和劑量取決于患者病情。腎上腺素皮質(zhì)激素早期使用皮質(zhì)激素,以消除氣道水腫,減輕癥狀監(jiān)測(cè)第29頁(yè)嚴(yán)重過敏反應(yīng)急救正確流程每個(gè)醫(yī)生都要掌握！第30頁(yè)1、切斷過敏原臨床上引發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)藥品以β-內(nèi)酰胺抗生素、中藥注射劑和生物制品最為多見，給藥途徑則以靜脈用藥發(fā)生率最高，約占78.22%。當(dāng)發(fā)生過敏性休克時(shí)，立即除去過敏原。如患者為靜脈用藥時(shí)，停頓輸液，換掉輸液器和管道，不要拔針，保存靜脈通路。當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)時(shí)，需要立即評(píng)定氣道、呼吸、循環(huán)、功能障礙等，及時(shí)進(jìn)行救治第31頁(yè)2、注射腎上腺素嚴(yán)重過敏反應(yīng)一經(jīng)確診，第一時(shí)間注射腎上腺素2.1肌肉注射

腎上腺素最佳使用方式是大腿中外側(cè)肌肉注射腎上腺素能夠反復(fù)應(yīng)用，不過要最少間隔5分鐘，直到患者情況穩(wěn)定第32頁(yè)2.2靜脈注射極危重患者，如收縮壓0~40mmHg，或有嚴(yán)重喉頭水腫征象患者，應(yīng)當(dāng)靜脈給予腎上腺素藥品：1:10000腎上腺素注射液；配制：取規(guī)格為1ml:1mg腎上腺素注射液1ml，用0.9%氯化鈉注射液稀釋10倍劑量：取1:10000腎上腺素靜脈注射3~5ml，遲緩靜推最少5分鐘?；颍?ml腎上腺素注射液（1ml：1mg）+5%葡糖糖溶液250ml中靜脈滴注，滴速為1~4ug/min第33頁(yè)尤其提醒1：靜脈應(yīng)用腎上腺素患者需要全程監(jiān)控心電圖、血壓、脈氧，以防發(fā)生高血壓危象及心室顫動(dòng)尤其提醒2：雖然在心肺復(fù)蘇中，由于大劑量腎上腺素不利于長(zhǎng)期生存，也不再被推薦。腎上腺素用于心肺復(fù)蘇時(shí)標(biāo)準(zhǔn)劑量為1mg，即把1mg腎上腺素稀釋在生理鹽水10ml靜脈注射，再繼續(xù)推注生理鹽水20ml，然后抬高上肢30s。每3～5min給1次1mg第34頁(yè)3、液體支持循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定患者，既需要腎上腺素又需要液體支持。由于假如沒有有效地循環(huán)血量，腎上腺素是無(wú)效可以用晶體或膠體溶液，一般為0.9%氯化鈉注射液。起始量為10~20分鐘內(nèi)輸人20ml/kg。必要時(shí)能夠反復(fù)使用。假如輸液量超出40ml/kg要考慮多巴胺或腎上腺素等升壓藥支持第35頁(yè)4、糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥4.1糖皮質(zhì)激素早期大劑量靜脈輸注糖皮質(zhì)激素也許減少晚期呼吸道疾病風(fēng)險(xiǎn)，如氫化可松（200~400mg）或甲潑尼龍（120~240mg）靜脈滴注。不過，不應(yīng)當(dāng)把皮質(zhì)激素作為嚴(yán)重過敏反應(yīng)一線治療。激素起效不夠快，尚未充足證明其能否減少遲發(fā)反應(yīng)危險(xiǎn)。第36頁(yè)4.2抗組胺藥可靜脈或肌注給予抗組胺藥，如苯海拉明和氯苯那敏，以緩和皮膚有關(guān)癥狀。尤其提醒1：國(guó)內(nèi)常用抗組胺藥為異丙嗪。不過，異丙嗪可致2歲下列小朋友呼吸抑制甚至死亡，故2歲下列小朋友應(yīng)禁用。尤其提醒2：國(guó)內(nèi)外指南均未推薦10%葡萄糖酸鈣注射液用于嚴(yán)重過敏反應(yīng)和心肺復(fù)蘇急救；只有高血鉀、低血鈣或鈣通道阻滯劑中毒時(shí)，鈣劑治療才有效，其他情況均不用鈣劑治療。第37頁(yè)5.其他治療：喉梗阻嚴(yán)重者，應(yīng)作氣管切開。合并肺水腫及腦水腫按對(duì)應(yīng)辦法處理。6.監(jiān)護(hù)：嚴(yán)重過敏反應(yīng)治療好轉(zhuǎn)后需要觀測(cè)，但尚無(wú)證據(jù)提醒需要觀測(cè)多長(zhǎng)時(shí)間。伴有呼吸系統(tǒng)損傷患者，應(yīng)當(dāng)最少監(jiān)測(cè)6~8個(gè)小時(shí)；伴有血壓過低患者最少要監(jiān)測(cè)12~二十四小時(shí)。第38頁(yè)嚴(yán)重過敏反應(yīng)急救錯(cuò)誤案例藥品引發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)是一種急性和不可預(yù)知藥源性疾病。凡使用藥品患者均可發(fā)生，分布于醫(yī)院各個(gè)臨床科室。國(guó)外嚴(yán)重過敏反應(yīng)病死率不大于0.001%，而國(guó)內(nèi)病死率遠(yuǎn)高于此。作者通過對(duì)檢索分析過敏性休克引發(fā)死亡病例發(fā)覺：國(guó)內(nèi)在嚴(yán)重過敏反應(yīng)急救中，存在著三大用藥錯(cuò)誤。第39頁(yè)錯(cuò)誤一：腎上腺素皮下注射患者，女，52歲。2023年2月27日，因轉(zhuǎn)氨酶升高，遵醫(yī)囑給予異甘草酸鎂150mg+10%葡萄糖注射液500ml，靜滴。輸液約2分鐘時(shí)，患者出現(xiàn)嘴唇發(fā)紺、嘆息樣呼吸、四肢發(fā)冷，頸動(dòng)脈搏動(dòng)不能捫及。立即停藥，胸外心臟按壓、吸痰、吸氧，乳酸鈉林格注射液500ml，靜滴；腎上腺素1mg，皮下注射。最后急救無(wú)效死亡。第40頁(yè)用藥分析：1、腎上腺素為治療嚴(yán)重過敏反應(yīng)首選藥品，沒有絕對(duì)禁忌癥，對(duì)老年患者和既往有心血管疾病患者，利大于弊2、腎上腺素肌內(nèi)注射吸取較快，皮下注射吸取較慢。嚴(yán)重過敏反應(yīng)急救時(shí)，腎上腺素最佳使用方式是臀部肌肉注射。國(guó)外皮下注射法早已壽終正寢，希望國(guó)內(nèi)再也見不到這一使用方法3、腎上腺素使用方法用量：嚴(yán)重過敏反應(yīng)一經(jīng)確診，即刻肌肉注射0.1%腎上腺素注射液（1：1000），劑量按0.01mg/kg計(jì)算，成人最大劑量為0.5ml（0.5mg）腎上腺素能夠反復(fù)應(yīng)用，不過要最少間隔5分鐘。當(dāng)需要反復(fù)肌注腎上腺素患者，應(yīng)當(dāng)給予腎上腺素靜脈注射。第41頁(yè)錯(cuò)誤二：把糖皮質(zhì)激素作為首選藥患者，女，84歲，診斷為“慢性胃炎，肺部感染”。入院后給予抑酸護(hù)胃藥、抗感染藥、止咳化痰藥、補(bǔ)液支持等綜合治療。2023年12月21日，靜脈滴注低分子右旋糖酐氨基酸注射液500ml。在輸液1分鐘左右，患者突發(fā)胸悶