椎管內(nèi)麻醉常見并發(fā)癥預(yù)防與處理_第1頁
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椎管內(nèi)麻醉常見并發(fā)癥預(yù)防與處理_第3頁
椎管內(nèi)麻醉常見并發(fā)癥預(yù)防與處理_第4頁
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椎管內(nèi)麻醉常見并發(fā)癥預(yù)防與處理第1頁第2頁第3頁第4頁麻醉選擇欠妥脊柱畸形間隙狹窄韌帶鈣化過度肥胖過去已數(shù)次穿刺對(duì)手術(shù)部位范圍估計(jì)不準(zhǔn)不能完全消除牽拉反射手術(shù)對(duì)肌松要求高不能耐受此辦法患者不能合作有藥品過敏高敏反應(yīng)者操作不當(dāng)體位、定位、操作失誤,損傷血管、神經(jīng)、穿破硬膜,置管困難導(dǎo)管誤入靜脈、椎間孔、蛛網(wǎng)膜下腔導(dǎo)管脫出、扭折、受壓、阻塞,硬膜外腔內(nèi)注入過多氣體、液體,管理不佳局麻藥選擇、使用不當(dāng)給藥方式不當(dāng)輔助用藥不當(dāng)?shù)?頁神經(jīng)阻滯充足,作用時(shí)間不受限制局麻藥用量小,中毒反應(yīng)發(fā)生率低頭痛發(fā)生率低,可行硬膜外鎮(zhèn)痛“不接觸”技術(shù)可避免無菌性蛛網(wǎng)膜炎等并發(fā)癥第6頁12藥品毒性有關(guān)并發(fā)癥3穿刺置管有關(guān)并發(fā)癥椎管內(nèi)阻滯有關(guān)并發(fā)癥第7頁心血管系統(tǒng)并發(fā)癥

呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥全脊髓麻醉

惡心嘔吐

尿潴留

3216異常廣泛脊神經(jīng)阻滯451椎管內(nèi)阻滯有關(guān)并發(fā)癥第8頁局麻藥全身毒性反應(yīng)馬尾綜合征短暫神經(jīng)癥(TNS)

321腎上腺素不良反應(yīng)

42藥品毒性有關(guān)并發(fā)癥第9頁出血

感染硬膜穿破后頭痛神經(jīng)機(jī)械性損傷脊髓缺血性損傷和脊髓前動(dòng)脈綜合征導(dǎo)管折斷或打結(jié)

其他:粘連性蛛網(wǎng)膜炎,背痛、氣腦和空氣栓塞等123765483穿刺與置管有關(guān)并發(fā)癥椎管內(nèi)血腫第10頁1、嚴(yán)重低血壓麻醉后低血壓定義為:低于術(shù)前基礎(chǔ)值30%或收縮壓絕對(duì)值低于90mmHg。國內(nèi)外大量臨床實(shí)踐證明,椎管內(nèi)麻醉前注入一定量晶體液或膠體液可減少麻醉后低血壓發(fā)生率,因此椎管內(nèi)麻醉時(shí)必須補(bǔ)充足夠液體應(yīng)視為常規(guī)。對(duì)于高血壓、冠心病病人實(shí)行椎管內(nèi)麻醉時(shí)發(fā)生血壓下降,假如病人心率不低于60次/分,提升血壓應(yīng)用去甲腎上腺素或苯腎上腺素為主,盡可能避免使用麻黃素與多巴胺。第11頁2、局麻藥全身毒性反應(yīng)原因:一次用量相對(duì)或絕對(duì)過大、藥品作用部位血管豐富或誤入血管是主要原因,年老、體弱等是易發(fā)原因。輕度:嗜睡眩暈、多語、寒戰(zhàn)、驚慌不安、定向障礙、HR增快,短時(shí)可自性恢復(fù)。重度:神志喪失,面部及四肢肌震顫,驚厥,BP升高、HR增快,呼吸困難,缺氧,繼而心肌抑制BP下降、HR減慢,甚至心跳呼吸驟停呼吸循環(huán)衰竭致死。處理:①立即停頓用藥;②呼吸道維護(hù)和管理:吸氧,面罩加壓給氧,氣管插管人工呼吸;③控制驚厥、抽搐,避免發(fā)生意外:可靜脈應(yīng)用安定0.1~0.2第12頁預(yù)防:不要超出局麻藥一次限量局麻藥阻滯辦法限量普魯卡因局部阻滯1000mg丁卡因表面麻醉40mg

神經(jīng)阻滯80mg利多卡因表面麻醉100mg

神經(jīng)阻滯400mg

局部浸潤400mg布比卡因神經(jīng)阻滯150mg左旋布比卡因神經(jīng)阻滯150mg羅哌卡因神經(jīng)阻滯250mg注藥前回吸避免反復(fù)穿刺第13頁3、硬膜穿破后頭痛(PDPHA)Ⅰ、麻醉操作技術(shù)原因仍是穿破硬膜主要原因,Ⅱ、有硬膜外麻醉史和硬膜外腔構(gòu)造異常也是穿破硬膜常見原因,尤其對(duì)于脊柱畸形和椎管內(nèi)粘連病人更易發(fā)生,Ⅲ、高位硬膜穿破幾率也較低位要高。硬膜穿破后果主要是腦脊液外漏所引發(fā),國際頭痛協(xié)會(huì)對(duì)PDPHA定義是:在腰穿后來7天內(nèi)出現(xiàn)頭痛并在14天后消失。直立位15min內(nèi)頭痛加劇,平臥后30min內(nèi)消失或緩和。疼痛一般發(fā)生于前額部和枕部。頭痛發(fā)生時(shí)間一般在2天內(nèi),也有約25%病例在3天后出現(xiàn)。第14頁Vandam和Dripps對(duì)8460例接收腰麻病人頭痛連續(xù)時(shí)間進(jìn)行隨訪,有72%病人頭痛在7天內(nèi)緩和。PDPHA其他伴隨癥狀尚有惡心、嘔吐、視覺障礙、聽覺變化、骨骼肌癥狀(頸部強(qiáng)直、肩痛)等。Vandam和Dripps以為視覺障礙主要原因是外展神經(jīng)麻痹,Lybecker觀測(cè)到PDPHA患者中視覺障礙發(fā)生率為14%,原因是眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)(第III、IV和VI對(duì)顱神經(jīng))出現(xiàn)臨時(shí)性麻痹而引發(fā)眼肌功能障礙。聽力損害主要是低頻范圍,也許由于腦脊液流失使壓力下降,這種壓力變化傳導(dǎo)至內(nèi)耳使內(nèi)耳淋巴液失平衡引發(fā)。治療辦法:低顱壓性頭痛,絕對(duì)臥床,靜脈補(bǔ)液,早期進(jìn)食和飲水。必要時(shí)給予激素、鎮(zhèn)定、鎮(zhèn)痛藥輔以針炙、中藥治療等。第15頁硬膜穿破后頭痛治療第16頁4、神經(jīng)損傷主要原因還是與直接穿刺置管損傷,藥品毒性損傷,硬膜外血腫和脊髓神經(jīng)缺血有關(guān)。主要體現(xiàn)為單側(cè)肢體感覺和運(yùn)動(dòng)障礙,出現(xiàn)癥狀包括:單側(cè)下肢麻木,單側(cè)小腿,足部,臀部或腰背部一處或多處出現(xiàn)麻木、疼痛,感覺異常,下肢無力,行走困難,關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限和排尿排便障礙等。其中以麻木、疼痛和感覺異常脊神經(jīng)后根損傷癥狀為多。第17頁馬尾綜合征是以脊髓圓錐水平下列神經(jīng)根受損為特性臨床綜合征,其體現(xiàn)為:不一樣程度大便失禁及尿道括約肌麻痹、會(huì)陰部感覺缺失和下肢運(yùn)動(dòng)功能削弱。第18頁(1)局麻藥鞘內(nèi)直接神經(jīng)毒性(2)壓迫性損傷:如硬膜外血腫或膿腫(3)操作原因損傷。馬尾綜合征病因

第19頁馬尾綜合征危險(xiǎn)原因

第20頁 由于局麻藥神經(jīng)毒性目前尚無有效治療辦法,預(yù)防顯得尤為主要:(1)連續(xù)脊麻導(dǎo)管置入蛛網(wǎng)膜下腔深度不宜超出4cm,以免置管向尾過深;(2)采取能夠滿足手術(shù)要求最小局麻藥劑量,嚴(yán)格執(zhí)行脊麻局麻藥最高限量要求;(3)脊麻中應(yīng)當(dāng)選用最低有效局麻藥濃度。(4)注入蛛網(wǎng)膜下腔局麻藥液葡萄糖終濃度(1.25%至8%)不得超出8%;馬尾綜合征預(yù)防

第21頁 一旦發(fā)生目前尚無有效治療方法,能夠下措施輔助治療:(1)早期可采取大劑量激素、脫水、利尿、營養(yǎng)神經(jīng)等藥品;(2)后期可采取高壓氧治療、理療、針灸、功能鍛煉等伎倆;(3)局麻藥神經(jīng)毒性引發(fā)馬尾綜合征患者,腸道尤其是膀胱功能失常較為顯著,需要支持療法以避免繼發(fā)感染等其他并發(fā)癥。馬尾綜合征治療第22頁 癥狀發(fā)生于脊麻作用消失后二十四小時(shí)內(nèi),在6小時(shí)到4天消除 大多數(shù)患者體現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)臀部疼痛,50%~100%患者并存背痛,少部分患者體現(xiàn)為放射至大腿前部或后部感覺遲鈍 體格檢查和影像學(xué)檢查無神經(jīng)學(xué)陽性變化,發(fā)生率: 變異很大,利多卡因脊麻發(fā)生率高(4%~33%),而布比卡因脊麻則很少發(fā)生。截石位手術(shù)發(fā)生率高達(dá)30%~36%,仰臥位則為4%~8%。TNS臨床體現(xiàn)

第23頁 目前病因尚不清楚,也許病因或危險(xiǎn)原因如下:(1)局麻藥特殊神經(jīng)毒性:利多卡因脊麻發(fā)生率高;(2)患者體位影響:截石位手術(shù)發(fā)生率高于仰臥位(3)手術(shù)種類:如膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等;(4)穿刺針損傷、坐骨神經(jīng)牽拉引發(fā)神經(jīng)缺血、小口徑筆尖式腰麻針造成局麻藥濃聚等原因。TNS病因和危險(xiǎn)原因

第24頁

盡也許采取最低有效濃度和劑量局麻藥液TNS預(yù)防

(1)椎管內(nèi)阻滯后出現(xiàn)背痛和腰腿痛時(shí),應(yīng)首先排除椎管內(nèi)血腫或膿腫、馬尾綜合征等后,再開始TNS治療;(2)最有效治療藥品為非甾體抗炎藥;(3)對(duì)癥治療:包括熱敷、下肢抬高等;(4)如伴隨有肌肉痙攣可使用環(huán)苯扎林;(5)對(duì)非甾體抗炎藥治療無效可加用阿片類藥品。TNS治療

第25頁治療:神經(jīng)系統(tǒng)損傷后治療目前主要是對(duì)癥處理??R西平對(duì)于緩和神經(jīng)性疼痛具有一定效果,早期高壓氧治療有助于神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù),但療效并不十分肯定。一旦出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,脊髓CT及核磁共振掃描對(duì)于損傷部位定位及定性和盡早采取對(duì)應(yīng)治措施具有積極意義。椎管內(nèi)血腫,應(yīng)盡早采取外科伎倆進(jìn)行處理,不然也許造成神經(jīng)系統(tǒng)永久性損傷。肌電圖及感覺誘發(fā)電位對(duì)于診斷神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度及詳細(xì)部位具有主要參照價(jià)值。局麻藥最低有效濃度及最小有效劑量通過積極治療后,大多數(shù)患者預(yù)后一般較好,體現(xiàn)為臨時(shí)性神經(jīng)癥狀(TNS),癥狀多出目前術(shù)后24h,也有病例癥狀出現(xiàn)較晚,在術(shù)后3~5天才出現(xiàn),一般連續(xù)2~3天,在一周左右好轉(zhuǎn),其中1周內(nèi)恢復(fù)者占62%.Faccenda報(bào)道臨時(shí)性神經(jīng)損傷發(fā)生率為0.01~0.8%,永久性神經(jīng)損傷發(fā)生率為0.02~0.07%,硬膜外麻醉后神經(jīng)損傷顯著輕于脊髓麻醉.椎管內(nèi)麻醉所致神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥三個(gè)月以上不恢復(fù)者定為嚴(yán)重并發(fā)癥,一年內(nèi)恢復(fù)者定為臨時(shí)性損傷,一年后仍不恢復(fù)者定為永久性損傷。第26頁麻醉患者散熱增加當(dāng)鼓膜溫度下降幅度接近0.5℃時(shí),則開始發(fā)生寒戰(zhàn)只有非阻滯區(qū)骨骼肌產(chǎn)生收縮。原因:環(huán)境溫度過低,且消毒面積過大,術(shù)中輸注大量冷液體或溫度較低庫存血,以及用大量冷鹽水反復(fù)沖洗腹腔等預(yù)防及處理:手術(shù)間室溫應(yīng)保持在25℃左右,濕度應(yīng)保持在40%~60%之間,輸入預(yù)熱液體,術(shù)前及術(shù)中用藥。吸氧。加以區(qū)分過敏。第27頁血小板低于5萬/mm3病人不可實(shí)行椎管內(nèi)麻醉;應(yīng)用低分子肝素病人,停藥后二十四小時(shí)后方可進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉;椎管內(nèi)置管同步應(yīng)用低分子肝素病人,應(yīng)停用低分子肝素后二十四小時(shí)后方可拔除導(dǎo)管。椎管內(nèi)導(dǎo)管拔除最少1小時(shí)后可使用肝素治療;椎管內(nèi)麻醉(硬膜外置管)后最少1小時(shí)后方可應(yīng)用肝素;應(yīng)用華法令病人應(yīng)在停藥后5-7天,應(yīng)用華法令拮抗劑24小后,應(yīng)用氯比格雷病人應(yīng)停藥8天以上方可實(shí)行椎管內(nèi)麻醉。凝血功能檢查指標(biāo):INR(國際標(biāo)準(zhǔn)化比率)<1.4,PT(部份凝血酶原時(shí)間)>50%時(shí)可實(shí)行椎管內(nèi)麻醉??诜⑺蛊チ值确晴摅w抗炎藥不視為禁忌,可實(shí)行椎管內(nèi)麻醉。上述病人術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀測(cè)病人下肢運(yùn)動(dòng)情況,假如懷疑有硬膜外血腫也許,應(yīng)盡早進(jìn)行CT或核磁共振等影象檢查,一旦證明有硬膜外血腫,應(yīng)盡早進(jìn)行外科干預(yù),避免發(fā)生嚴(yán)重不良預(yù)后。第28頁1、提升麻醉安全意識(shí);2、嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制;3、加強(qiáng)本身

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