中國(guó)帕金森病治療指南介紹

中國(guó)帕金森?。≒arkinsonsdisease,PD）治療指南

(第二版)

云南中醫(yī)學(xué)院第三從屬醫(yī)院昆明市中醫(yī)醫(yī)院毛京京第1頁(yè)主要內(nèi)容一、PD概念二、PD發(fā)展沿革三、PD分期四、PD治療標(biāo)準(zhǔn)綜合治療用藥標(biāo)準(zhǔn)五、PD藥品治療保護(hù)性治療癥狀性治療六、PD手術(shù)治療七、PD康復(fù)與心理治療第2頁(yè)概念

帕金森?。≒arkisondisease，PD）:又名震顫麻痹，是一種老年人常見(jiàn)原因不明神經(jīng)系統(tǒng)變性病，主要以選擇性中腦黑質(zhì)多巴胺神經(jīng)元缺失、紋狀體多巴胺含量顯著減少而產(chǎn)生一系列臨床體現(xiàn)：靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩和姿勢(shì)異常為主要臨床特性癥狀群神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

其病理上主要變化是：在黑質(zhì)紋狀體變性殘留神經(jīng)元胞漿內(nèi)出現(xiàn)特性性嗜酸性包涵體，即Lewy小體。第3頁(yè)

發(fā)展沿革金元時(shí)代著名醫(yī)學(xué)家張從正（公元1156－1228年）所著《儒門(mén)親事》中報(bào)道一例帕金森病患者。

“新寨馬史,年五十九,因秋欠稅,官杖六十,得驚氣成風(fēng)搐已三年矣。病大發(fā),則手足震掉,不能持物,食則令人代哺,口張聯(lián)唇,舌糜爛,抖擻之狀如線(xiàn)引傀儡?！?823年JamesParkinson報(bào)道6例并命名為“shakingpalsy”-震顫麻痹，距今已經(jīng)195年。第4頁(yè)原發(fā)性PD治療提議（1998年）中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)中華神經(jīng)科雜志，1999，32：237-238中國(guó)帕金森病治療指南(2023年）中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病與運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組中華神經(jīng)科雜志，2006，39：409-452中國(guó)帕金森病治療指南（2023年）中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病與運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組中華神經(jīng)科雜志，2009，39：352-355第5頁(yè)分

期0

期＝無(wú)癥狀1

期＝單側(cè)受累1.5期

＝單側(cè)＋軀干受累2

期＝雙側(cè)受累，無(wú)平衡障礙2.5期

＝輕微雙側(cè)受累，后拉試驗(yàn)

可恢復(fù)

3

期＝輕～中度雙側(cè)受累，某種姿勢(shì)不穩(wěn)，獨(dú)立生活4

期

＝嚴(yán)重殘疾，仍可獨(dú)自行走

或站立5

期＝無(wú)幫助時(shí)只能坐輪或臥床

Hoehn-Yahr分期

平均病程Ⅰ期：3年Ⅱ期：6年Ⅲ期：7年Ⅳ期：9年

Ⅴ期：23年早期中期晚期第6頁(yè)治療標(biāo)準(zhǔn)綜合治療

藥品治療手術(shù)治療康復(fù)治療心理疏導(dǎo)主要伎倆補(bǔ)充伎倆

無(wú)論藥品或手術(shù)都只能改善癥狀，不能制止病情發(fā)

展，更無(wú)法治愈。第7頁(yè)用藥目標(biāo)

用藥標(biāo)準(zhǔn)劑量滴定最小劑量達(dá)成滿(mǎn)意效果避免突然撤藥：遲緩撤退，逐漸減量至停藥盡可能避免或減少藥品副作用和并發(fā)癥個(gè)體化標(biāo)準(zhǔn)有效改善癥狀提升生活質(zhì)量第8頁(yè)藥物治療詳細(xì)治療藥品

1.抗膽堿能藥2.金剛烷胺3.復(fù)方左旋多巴制劑4.多巴胺受體激動(dòng)劑5.MO-B抑制劑6.COMT抑制劑保護(hù)性治療癥狀性治療1.早期PD治療(Hoehn-YahrⅠ～Ⅱ級(jí))2.中期PD治療(Hoehn-YahrⅢ級(jí))3.晚期PD治療(Hoehn-YahrⅣ～Ⅴ級(jí))第9頁(yè)藥品治療策略多巴胺神經(jīng)元死亡

多巴胺遞質(zhì)減少

多巴胺受體刺激減少神經(jīng)保護(hù)等外源性補(bǔ)充內(nèi)源性增多外源性受體激動(dòng)劑第10頁(yè)藥品--1.抗膽堿能藥

苯海索(安坦)：使用方法1-2mg,3次/d。主要適用于有震顫患者,無(wú)震顫患者一般不用,尤其老年患者慎用,閉角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。第11頁(yè)2.金剛烷胺

使用方法:50-100mg，2-3次/d，末次下午4時(shí)前。

對(duì)少動(dòng)、強(qiáng)直、震顫有作用，對(duì)異動(dòng)也許有幫助。

腎功能不全、癲癇、嚴(yán)重胃潰瘍、肝病患者慎用

哺乳期婦女禁用。

副作用：意識(shí)含糊、幻覺(jué)、失眠、網(wǎng)狀青斑、腳踝水腫等。第12頁(yè)3.復(fù)方左旋多巴制劑美多芭（芐

絲

肼左旋多巴50/200）標(biāo)準(zhǔn)片息

寧（卡比多巴左旋多巴50/200）控釋片

初始劑量62.5-125.0mg，2-3次/d，逐漸增加到合適劑量后維持，餐前1h或餐后1.5h服用。

活動(dòng)性消化道潰瘍慎用、狹角型青光眼、精神病患者禁用。

缺陷：3-5年蜜月期后易出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥，對(duì)精神狀態(tài)變化、步態(tài)障礙、姿位不穩(wěn)等療效不佳。第13頁(yè)并發(fā)癥描

述異動(dòng)癥異常、自發(fā)運(yùn)動(dòng)，如：顫搐、點(diǎn)頭、急跳等，被以為紋狀體多巴胺過(guò)多有關(guān)開(kāi)-關(guān)現(xiàn)象疾病癥狀無(wú)法得到平穩(wěn)地控制，患者運(yùn)動(dòng)功能波動(dòng)顯著“開(kāi)”時(shí)，左旋多巴能良好控制帕金森病癥狀“關(guān)”時(shí)，帕金森病癥狀很難控制，患者也許出現(xiàn)“凍結(jié)”、常不自主運(yùn)動(dòng)、異動(dòng)等。劑末現(xiàn)象一定劑量左旋多巴療效維持時(shí)間縮短：服用一定劑量左旋多巴，患者無(wú)法得到4個(gè)小時(shí)良好控制，一般有效期僅為3小時(shí)或更短。第14頁(yè)麥角類(lèi)溴隱亭(bromocriptin)培高利特(pergolide)α-二氫麥角隱亭(Cripar)麥角乙脲(lisuride)卡麥角林(cabergoline)

非麥角類(lèi)

吡貝地爾緩釋劑(piribedil，泰舒達(dá)）

普拉克索

(pramipexole，森福羅）羅匹尼羅(ropinirole)阿樸嗎啡(APOKYN，Apomorphine)：針劑羅替戈汀(Rotigotine)：硅樹(shù)膠透皮貼劑

4.多巴胺受體（DR）激動(dòng)劑第15頁(yè)

藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較羅匹尼羅普拉克索α－二氫麥角隱亭培高利特溴隱亭絕對(duì)生物利用度(%)>55>902

<20

7tmax(h)1.5

1-31.6

1-31.4t1/2(h)5-78-121215-40(30)5-8血漿蛋白結(jié)合率(%)10-40

1555

9090-96代謝主要在肝臟內(nèi)被細(xì)胞色素P450酶CYP1A2代謝肝臟代謝有限和CYP450沒(méi)有互相作用主要參與肝臟代謝主要參與肝臟代謝主要參與肝臟代謝清除主要由尿排出主要以原形從腎臟排泄主要經(jīng)肝臟清除主要以代謝產(chǎn)物由尿排出代謝產(chǎn)物約95%經(jīng)膽汁排出第16頁(yè)目前大多推崇非麥角類(lèi)DR激動(dòng)劑為首選藥品，尤其用于年輕患者病程早期。

由于此類(lèi)長(zhǎng)半衰期制劑能夠避免對(duì)紋狀體突觸后膜產(chǎn)生“脈沖”樣刺激，從而減少運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥發(fā)生。激動(dòng)劑均應(yīng)從小劑量開(kāi)始，漸增劑量至取得滿(mǎn)意療效而不出現(xiàn)副作用為止。第17頁(yè)麥角類(lèi)溴隱亭：初始劑量0.625mg,每日1次，每隔5d增加0.625mg，有效劑量3.75-15.00mg/d,分3次口服α-二氫麥角隱亭：初始劑量2.5mg,每日2次，每隔5d增加2.5mg，有效劑量30-50mg/d,分3次口服非麥角類(lèi)

普拉克索

(森福羅）：初始劑量0.125mg，每日3次，（個(gè)別易產(chǎn)生不良反應(yīng)患者可改為1-2次）；每七天增加0.125mg，每日3次；一般有效劑量0.50-0.75mg/d，分3次口服，最大劑量4.5mg/d。吡貝地爾緩釋劑(泰舒達(dá)）：初始劑量50mg，每日1次，(易產(chǎn)生副反應(yīng)患者可改為25mg，每日2次)；第2周增至50mg，每日2次；有效劑量150mg/d，分3次口服，最大劑量250mg/d。

等效劑量轉(zhuǎn)換：10:60:1:100

第18頁(yè)麥角類(lèi)肺胸膜纖維化心臟瓣膜病變

非麥角類(lèi)副作用與復(fù)方左旋多巴相同癥狀波動(dòng)和異動(dòng)癥發(fā)生率低體位性低血壓和精神癥狀發(fā)生率較高。

副作用第19頁(yè)治療前麥角類(lèi)治療1年麥角類(lèi)治療2年轉(zhuǎn)到普拉克索治療普拉克索治療1年*OechsnerMetal.ActaNeurolScand2023;101:283-285第20頁(yè)

5.單胺氧化酶B型（MAO-B）

抑制劑司來(lái)吉蘭

使用方法：2.5～5mg，2次/d，早、中午服用，

避免黃昏服用以免引發(fā)失眠；

可與VitE2023IU適用。

雷沙吉蘭國(guó)內(nèi)未上市使用方法：1mg，1次/d，上午服用

Zydis司來(lái)吉蘭(口腔黏膜崩解劑)國(guó)內(nèi)未上市

使用方法：1.25～2.5mg/d，

吸取、作用、安全性?xún)?yōu)于司來(lái)吉蘭

胃潰瘍者慎用，禁與5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)適用

（氟西汀、帕羅西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普蘭）

第21頁(yè)

6.兒茶酚-氧化-甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑恩托卡朋(entacapone)

每次100～200mg，與復(fù)方左旋多巴制劑同步服用，單用無(wú)效，可少于復(fù)方左旋多巴制劑服用次數(shù)。托卡朋(tolcapone)

每次100mg，3次/d，最大劑量600mg/d，每天第1次與復(fù)方左旋多巴制劑制劑同步服用，之后間隔6h服用，可單獨(dú)服用。左旋多巴-卡比多巴-恩他卡朋復(fù)方制劑（Stalevo）

也許為最接近生理狀態(tài)—連續(xù)多巴胺受體刺激左旋多巴給藥模，也許預(yù)防或延遲運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥發(fā)生。第22頁(yè)副作用

腹瀉、頭痛、多汗、口干、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高、腹痛、尿色變黃等

托卡朋也許造成肝功能損害，用藥前3月須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能第23頁(yè)保護(hù)性治療目

：延緩疾病發(fā)展，改善患者癥狀原

則：PD一旦被診斷，及早給予保護(hù)性治療藥

物：也許神經(jīng)保護(hù)藥品單胺氧化酶B型（MAO-B）抑制劑：司來(lái)吉蘭和雷沙吉蘭多巴胺受體(DR)激動(dòng)劑：普拉克索大劑量輔酶Q10也許有神經(jīng)保護(hù)作用需深入證明第24頁(yè)癥狀性治療早期PD治療(Hoehn-YahrⅠ～Ⅱ級(jí))中期PD治療(Hoehn-Yahr

Ⅲ級(jí))晚期PD治療(Hoehn-YahrⅣ～Ⅴ級(jí))早期何時(shí)開(kāi)始用藥疾病早期，病情未影響患者生活和工作能力，暫緩治療。若疾病影響患者生活和工作能力，開(kāi)始癥狀性治療。第25頁(yè)

早期PD(Hoehn-YahrⅠ～Ⅱ級(jí))治療策略

＋無(wú)智能減退<65歲1.非麥角類(lèi)DAs2.MAO-B3.金剛烷胺4.Stalevo5.加用復(fù)方左旋多巴<65歲65歲＋有智能減退首選復(fù)方左旋多巴加用DAs加用MAO-BCOMT抑制劑目前大多推崇非麥角類(lèi)DAs為首選藥品，尤其用于年輕患者病程早期?！莸?6頁(yè)中期PD(Hoehn-YahrⅢ級(jí))治療策略癥狀改善不顯著DAs

MAO-B

金剛烷胺

抗膽堿藥品添加左旋多巴低劑量復(fù)方左旋多巴癥狀改善不顯著增加左旋多巴劑量

DAs

MAO-B添加

金剛烷胺

COMT早期用藥中期用藥第27頁(yè)晚期PD(Hoehn-YahrⅣ～Ⅴ級(jí))治療策略

改善運(yùn)動(dòng)癥狀治療運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥：癥狀波動(dòng)劑末現(xiàn)象開(kāi)關(guān)現(xiàn)象異動(dòng)癥劑峰異動(dòng)癥

（運(yùn)動(dòng)障礙）

雙相異動(dòng)癥

肌張力障礙治療姿勢(shì)步態(tài)障礙治療非運(yùn)動(dòng)癥狀

第28頁(yè)

餐前1h餐后1.5h服藥調(diào)整蛋白飲食標(biāo)準(zhǔn)片換為控釋片總量不變，減少單劑量，增加次數(shù)增加總量，單劑量不變，增加次數(shù)劑末現(xiàn)象

加用長(zhǎng)半衰期DAs如普拉克索、羅匹尼羅COMTMAO-BSTN（丘腦底核）-DBS復(fù)方左旋多巴開(kāi)關(guān)現(xiàn)象口服DAs或微泵連續(xù)輸DAs微泵連續(xù)輸注左旋多巴甲酯（乙酯）運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥治療第29頁(yè)

同步加用DAs或COMT異動(dòng)癥處理減少左旋多巴劑量加用金剛烷胺控釋片改標(biāo)準(zhǔn)片減少左旋多巴劑量增加服用次數(shù)DBS治療第30頁(yè)

姿勢(shì)步態(tài)障礙治療

變換體位（轉(zhuǎn)身、起身、彎腰等）時(shí)易發(fā)生，PD摔跤最常見(jiàn)原因。目前沒(méi)有有效治療，可嘗試：調(diào)整藥品—偶爾有效積極調(diào)整身心助行器、輪椅第31頁(yè)

非運(yùn)動(dòng)癥狀治療

精神障礙自主神經(jīng)功能障礙睡眠障礙第32頁(yè)

首先排除藥品原因，依次逐減或停用

按引發(fā)精神也許性由大到?。嚎鼓憠A能藥品＞金剛烷胺＞MAO-B抑制劑＞DR激動(dòng)劑癥狀仍存在，逐減左旋多巴劑量減藥PD癥狀加重

認(rèn)知障礙與癡呆：石杉?jí)A甲、多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏；幻覺(jué)和譫妄：氯氮平、喹硫平；抑郁：SSRI類(lèi)藥、DR激動(dòng)劑(普拉克索)；易激惹狀態(tài)：勞拉西泮、地西泮。精神障礙治療第33頁(yè)

便秘：

增加飲水量、高纖維食停用抗膽堿能藥藥品：乳果糖、龍薈丸、大黃片、番瀉直立性低血壓：增加鹽、水?dāng)z入睡眠時(shí)抬高頭位穿彈力不要臥位迅速起來(lái)泌尿障礙：尿頻、尿急、急迫性尿失禁：奧昔布寧、莨菪堿等外周抗膽堿能藥逼尿肌無(wú)反射：膽堿能制劑（加重PD癥狀，慎用）尿潴留：間歇性清潔導(dǎo)尿前列腺增生：藥品、手術(shù)自主神經(jīng)功能障礙治療第34頁(yè)

失眠：加用左旋多巴控釋片、DR激動(dòng)劑或COMT抑制劑服用司來(lái)