臨床心電圖講座(二)

臨床心電圖講座臨床心電圖講座（二）

----異常心電圖主要內(nèi)容心房、心室肥大心電圖診斷常見(jiàn)心律失常異常心電圖正常p波的形成右心房除極左心房除極右左心房先后除極兩個(gè)心房除極波疊加形成一個(gè)鈍圓光滑的P波（一）右房肥大

異常心電圖一、心房、心室肥大1、P波時(shí)限不延長(zhǎng)，振幅增高2、P波振幅≥0.25mv（Ⅱ、Ⅲ、avF突出）3、V1的P波≥0.15mv（直立）V1的P波的算術(shù)和≥0.20mv（雙向）多見(jiàn)于肺源性心臟病，故又稱(chēng)“肺型P波”

（二）左房肥大

異常心電圖一、心房、心室肥大1、P波時(shí)限延長(zhǎng)≥0.122、P波常呈雙峰，兩峰距≥0.04s（Ⅰ、Ⅱ、avL)≥

0.12s3、V1導(dǎo)聯(lián)常呈先正后負(fù)的雙向波，將時(shí)間乘以電壓的積稱(chēng)為V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢(shì)（PtfV1）；左房肥大：PtfV1≥0.04mm·s多見(jiàn)于二尖瓣狹窄，故又稱(chēng)“二尖瓣型P波”

左房肥大：P波時(shí)限延長(zhǎng)≥0.12P波呈雙峰，兩峰距≥0.04sV1導(dǎo)聯(lián)PtfV1≥0.04mm·s正常左室心肌明顯厚于右室心?。s3倍），所以心電圖上左室心電向量占優(yōu)勢(shì)原理：心肌纖維增粗、增大高電壓心室壁增厚擴(kuò)大，至激動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)QRS波增寬心室壁肥厚、勞損、相對(duì)缺血，復(fù)極異常ST-T改變（勞損）異常心電圖心室肥大1、電壓增高：胸導(dǎo)：RV5、RV6＞2.5mv；RV5+SV1＞4.0mv（男）或＞3.5mv（女）肢導(dǎo)：RⅠ＞1.5mv；RavL＞1.2mv；RavF＞2.0mv；RⅠ+SⅢ＞2.5mv2、電軸左偏異常心電圖左室肥大ⅠⅡⅢavRavLavF＋＋＋－－－V1V53、QRS波群時(shí)間延長(zhǎng)：0.10-0.11s4、繼發(fā)性ST-T改變：以R波為主的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST下移，T波低平、雙向或倒置；具有上述兩個(gè)條件（必須含第一項(xiàng)），稱(chēng)左室肥大；兼有第四項(xiàng)者，稱(chēng)左室肥大兼勞損；僅有第1項(xiàng),余正常者，稱(chēng)左室高電壓。異常心電圖左心室肥大左心室肥大：

RV5＞2.5mv；

RV5+SV1＞4.0mv；

繼發(fā)性ST-T改變：T波與主波方向相反異常心電圖異常心電圖1、RV1

/SV1≥1、RV5/SV5≤12、RV1

+SV5＞1.05mv；RavR＞0.5mv3、電軸右偏4、右胸導(dǎo)聯(lián)繼發(fā)性ST-T改變：ST下移，T波倒置主要見(jiàn)于二尖瓣狹窄及肺心病患者。異常心電圖右心室肥大ⅠⅡⅢavRavLavF＋＋＋－－－V1異常心電圖雙側(cè)心室肥大異常心電圖1、相互抵消電壓正?；瘍H有QRS稍寬，ST-T異常等非特異性改變2、僅顯示一側(cè)心室肥大

多為左室肥大表現(xiàn)右室肥大很顯著時(shí)也可僅示右室肥大3、雙室肥大同時(shí)顯示既有左室高電壓，又有右室高電壓

心律失常的定義：心臟激動(dòng)起源異常或/和傳導(dǎo)異常異常心電圖心律失常心律失常的機(jī)制心肌細(xì)胞的自律性——改變心肌細(xì)胞的興奮性——改變心肌細(xì)胞的傳導(dǎo)性——改變異常心電圖心律失常（一）心律失常分類(lèi)按機(jī)理分：1、激動(dòng)起源異常2、激動(dòng)傳導(dǎo)異常異常心電圖心律失常竇性心律失常竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性心律不齊病態(tài)竇房結(jié)綜合癥異位性心律被動(dòng)性逸搏逸搏性心律主動(dòng)性期前收縮心動(dòng)過(guò)速撲動(dòng)與顫動(dòng)干擾與脫節(jié)預(yù)激綜合征傳導(dǎo)阻滯竇房阻滯房室傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（二）竇性心律失常1、正常竇性心律1）竇性P波（Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6直立，aVR倒置）2）P-R間期≥0.12s3）心率：60-100次/分異常心電圖心律失常2、竇性心動(dòng)過(guò)速①竇性心律②HR>100次/分③ST段輕度壓低，T波振幅降低異常心電圖心律失常異常心電圖心律失常3、竇性心動(dòng)過(guò)緩①竇性心律②HR<60次/分）4、竇性心律不齊①竇性心律②同一導(dǎo)聯(lián)PP間期相差＞0.12s異常心電圖心律失常5、竇性停搏①較長(zhǎng)時(shí)間無(wú)P波出現(xiàn)②長(zhǎng)的P-P間期與基本的竇性P-P間期無(wú)倍數(shù)關(guān)系③竇性停搏后出現(xiàn)逸搏或逸搏心律異常心電圖心律失常6、病態(tài)竇房結(jié)綜合征異常心電圖心律失常①非藥物所致的持續(xù)而顯著的心動(dòng)過(guò)緩（<50次/min）②竇性停搏與竇房阻滯③明顯的竇性心動(dòng)過(guò)緩?fù)瑫r(shí)伴有室上性快速心律失常發(fā)作，稱(chēng)慢-快綜合癥④如病變同時(shí)累及房室交界區(qū)，則不出現(xiàn)交界區(qū)性逸搏，或同時(shí)出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯者，稱(chēng)雙結(jié)病變異常心電圖心律失常期前收縮定義：

起源于竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)提前發(fā)出的激動(dòng)

基本特點(diǎn)：

1）基本節(jié)律2）提前搏動(dòng)3）代償間歇（三）期前收縮1、室性期前收縮①提前出現(xiàn)的寬大、畸形QRS波,QRS間期≥0.12s;②其前無(wú)P波，T波與主波方向相反；③代償間歇完全；異常心電圖心律失常PPPX2X頻發(fā)期前收縮二聯(lián)律三聯(lián)律多源性室早成對(duì)室早（三）期前收縮2、房性期前收縮①提前出現(xiàn)的P’波，形態(tài)略不同于正常，其后的QRS波同正常；②P’-R間期＞0.12s；③代償間歇不完全；異常心電圖心律失常（三）期前收縮3、交界性期前收縮①提前出現(xiàn)的QRS波,形態(tài)同正常;②其前可無(wú)P波；若有P波，屬逆行P波，可出現(xiàn)在QRS波前，但P-R間期<0.12s，亦可出現(xiàn)在QRS波后，R-P間期<0.20s；③代償間歇完全；異常心電圖心律失常（四）陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速1、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速①連續(xù)出現(xiàn)≥3次房性（或交界區(qū)性）早搏，QRS形態(tài)正常②頻率160-250次/分③R-R間期規(guī)則異常心電圖心律失常（四）陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速2、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速①頻率140-200次/分，②QRS波群寬大畸形，時(shí)限＞0.12秒③如能發(fā)現(xiàn)P波，P波頻率慢于QRS波頻率④如出現(xiàn)心室?jiàn)Z獲波或室性融合波有利于鑒別異常心電圖心律失常（四）陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速3、非陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速：由稱(chēng)加速性自主心律，有房性、交界區(qū)性（HR70-130次/分）和室性（頻率60-100次/分）三種。一般無(wú)突然發(fā)作與終止的特點(diǎn)異常心電圖心律失常（四）陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速4、扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速①發(fā)作時(shí)QRS波圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波方向②QRS波寬大畸形③常在十幾秒內(nèi)自行停止，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可引起室顫異常心電圖四、心律失常（五）撲動(dòng)與顫動(dòng)1、心房撲動(dòng)①P波消失，代之大鋸齒狀波F波，在Ⅱ、Ⅲ、avF清晰②F波間無(wú)等電位線，頻率為240-350次/分③固定比例下傳時(shí)，心律規(guī)則；反之，心律不規(guī)則異常心電圖心律失常（五）撲動(dòng)與顫動(dòng)2、心房顫動(dòng)①P波消失，代之以大小、形態(tài)、間距不一的顫動(dòng)波f波，V1導(dǎo)聯(lián)明顯②頻率為350-600次/分③QRS波不增寬，R-R間期絕對(duì)不規(guī)則異常心電圖心律失常（五）撲動(dòng)與顫動(dòng)3、心室撲動(dòng)與顫動(dòng)①P-QRS-T波消失，代之出現(xiàn)連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的心室撲動(dòng)波②頻率為200-250次/分③若出現(xiàn)大小、形態(tài)、距離不等的波及為室顫波，頻率200-500此/分；此為最嚴(yán)重的心律失常；異常心電圖四、心律失常異常心電圖心律失常（六）心臟傳導(dǎo)阻滯1、竇房阻滯：竇房結(jié)沖動(dòng)傳導(dǎo)至心房時(shí)發(fā)生延緩或阻滯二度Ⅰ型：PP漸短，直至出現(xiàn)一長(zhǎng)PP，長(zhǎng)PP<2個(gè)基本PP異常心電圖心律失常（六）心臟傳導(dǎo)阻滯1、竇房阻滯：竇房結(jié)沖動(dòng)傳導(dǎo)至心房時(shí)發(fā)生延緩或阻滯二度Ⅱ型：長(zhǎng)PP為基本PP間期的整數(shù)倍，PR間期固定（六）心臟傳導(dǎo)阻滯2、房室傳導(dǎo)阻滯1)Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯①P-R間期〉0.20s異常心電圖心律失常（六）心臟傳導(dǎo)阻滯2、房室傳導(dǎo)阻滯2)Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯①Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯（文氏現(xiàn)象）P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直至脫落一個(gè)QRS波，脫落后的第一個(gè)P-R間期又恢復(fù)正常，而后漸延長(zhǎng)，直至又脫落QRS波異常心電圖心律失常（六）心臟傳導(dǎo)阻滯1、房室傳導(dǎo)阻滯2)Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯②ⅡⅡ型房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期固定，規(guī)律性的出現(xiàn)QRS波脫落；每?jī)蓚€(gè)P波，有一個(gè)P波未下傳，稱(chēng)2：1傳導(dǎo)阻滯；每3個(gè)P波有一個(gè)未下傳，稱(chēng)3：2傳導(dǎo)阻滯，依此類(lèi)推；異常心電圖心律失常0（六）心臟傳導(dǎo)阻滯①P-R間期各不相等2、房室傳導(dǎo)阻滯②P-P與R-R間期各有其固定的頻3)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯率③心房率大于心室率④QRS波的形態(tài)與起搏點(diǎn)的位置有關(guān)異常心電圖四、心律失常SAA-VV============（六）心臟傳導(dǎo)阻滯3、束支傳導(dǎo)阻滯1)右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB)①V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR’或M型②Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波增寬有切跡，時(shí)限≥0.04s③QRS間期≥0.12s稱(chēng)完全性右束支傳導(dǎo)滯,<0.12s稱(chēng)不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯異常心電圖心律失常=（六）心臟傳導(dǎo)阻滯2、束支傳導(dǎo)阻滯2)左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB)①Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈寬大粗鈍的R波，其前無(wú)Q波，②V1V2導(dǎo)聯(lián)呈QS或rS型,S波寬大③QRS間期≥0.12s④ST-T方向與主波相反異常心電圖心律失常=（六）心臟傳導(dǎo)阻滯2、束支傳導(dǎo)阻滯3)左前分支傳導(dǎo)阻滯①Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR圖形，RaVL>RⅠⅡ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS圖形；SⅢ>SⅡ,②電軸左偏≤-30；異常心電圖四、心律失常=ⅠⅡⅢavRavLavF0支（六）心臟傳導(dǎo)阻滯2、束支傳導(dǎo)阻滯4)左后分支傳導(dǎo)阻滯①Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈rS圖形，Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR圖形，RⅢ>RⅡ②電軸右偏≥+110③QRS間期<0.12s異常心電圖心律失常=ⅠⅡⅢavRavLavF0預(yù)激綜合征心房沖動(dòng)提前激動(dòng)心室的部分或全部房-室旁道(kent束)

房-希氏束旁道結(jié)-室纖維分支-室纖維異常心電圖心律失常（七）預(yù)激綜合征1、WPW綜合癥①P-R間期<0.12s②QRS增寬≥0.12s③QRS波起始部有預(yù)激波④P-J間期正常；⑤繼發(fā)性ST－T波改變。依據(jù)QRS波方向不同可分為A型:V1-V6主波均向上，左側(cè)旁路B型:V1主波向下，V5、V6主波向上，右側(cè)旁路異常心電圖心律失常房室旁道(Kent)“Δ”（delta）波JP-J正常心電圖特征1.在QRS波之前出現(xiàn)“Δ”（delta）波；2.P－R間期縮短(<0.12sec)3.QRS波增寬；4.繼發(fā)性ST-T改變預(yù)激綜合征

A型：V1Δ波正向以R波為主，左側(cè)旁路A型預(yù)激預(yù)激綜合征

WPWsyndromeB型