教學(xué)查房子宮內(nèi)膜息肉公開課一等獎(jiǎng)?wù)n件省課獲獎(jiǎng)?wù)n件

教學(xué)查房——子宮內(nèi)膜息肉第1頁(yè)患者張某，女性，55歲，因“絕經(jīng)2年，陰道不規(guī)則流血7天”入院。現(xiàn)病史：患者03-19起無顯著誘因陰道少許流血，色紅，量少，少于平時(shí)月經(jīng)量，無腹痛腹脹，無陰道分泌物增多，至我院就診，查B超示：子宮多發(fā)性肌瘤，子宮內(nèi)膜囊性增生也許。03-26門診宮腔鏡檢查示：子宮內(nèi)膜息肉。手術(shù)史：25年前“宮外孕”行患側(cè)輸卵管切除術(shù)，對(duì)側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)（詳細(xì)不詳），2023年因“乳腺癌”行右側(cè)乳房切除術(shù)，現(xiàn)口服“法樂通60mgqd”治療。生育史：1-0-2-1；25年前“宮外孕”行患側(cè)輸卵管切除術(shù)（詳細(xì)不詳）；月經(jīng)史：既往月經(jīng)規(guī)則，14歲，7/25天，色暗紅，量中，無痛經(jīng)，53歲絕經(jīng)。家族史：爸爸有“高血壓、糖尿病”史。病例摘要第2頁(yè)體格檢查：T36.4℃P73次/分R16次/分BP123/77mmHg。婦檢：外陰已婚已產(chǎn)式，陰道暢，少許暗紅色血液，宮頸光滑，子宮：前位，增大如孕2月，質(zhì)硬，形狀欠規(guī)則，活動(dòng)度可，雙側(cè)附件未及顯著異常。輔助檢查：B超（2023-03-19，我院）：子宮可見多種低回聲團(tuán)，大者位于前壁，大小2.66×2.53cm。雙層內(nèi)膜厚1.85cm，內(nèi)膜回聲不均勻，可見多種囊性暗區(qū)。提醒：子宮多發(fā)性肌瘤，子宮內(nèi)膜囊性增生也許。血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、PT+APTT、心電圖未見顯著異常。病例摘要第3頁(yè)初步診斷子宮內(nèi)膜息肉第4頁(yè)子宮內(nèi)膜息肉是婦科疾病中十分常見一種良性疾病，臨床體現(xiàn)以異常陰道流血為主。從育齡期到絕經(jīng)后女性，均為該病高發(fā)人群。雖然子宮內(nèi)膜息肉惡變并不常見，但最新研究顯示伴隨年紀(jì)增加，其惡變幾率展現(xiàn)顯著上升趨勢(shì)。治療后復(fù)發(fā)是本病主要特點(diǎn)，也是讓很多患者苦惱主要原因。目前該病病因仍未明確，有學(xué)者指出年紀(jì)原因和激素補(bǔ)充治療也許是造成本病如此高發(fā)主要原因。導(dǎo)入第5頁(yè)子宮內(nèi)膜息肉(polyp)：是子宮局部?jī)?nèi)膜過度生長(zhǎng)所致，數(shù)量可單個(gè)或多種，直徑從數(shù)毫米到數(shù)厘米，可分無蒂和有蒂。息肉由子宮內(nèi)膜腺體、間質(zhì)和血管組成。在AUB原因中21%~39%為子宮內(nèi)膜息肉。定義第6頁(yè)內(nèi)分泌原因:子宮內(nèi)膜息肉形成與雌激素水平過高密切有關(guān)。圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后激素補(bǔ)充治療、長(zhǎng)期服用激素類保健品，都會(huì)使女性體內(nèi)雌激素水平升高。炎癥原因:長(zhǎng)期婦科炎癥刺激、宮腔內(nèi)異物（如宮內(nèi)節(jié)育器）刺激、分娩、流產(chǎn)、產(chǎn)褥期感染、手術(shù)操作或機(jī)械刺激，都也許引發(fā)子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生。其他:年紀(jì)增生、高血壓、肥胖、糖尿病、乳腺癌術(shù)后長(zhǎng)期應(yīng)用他莫昔芬等，也是子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病高危原因sho。高危原因第7頁(yè)70%~90%子宮內(nèi)膜息肉體現(xiàn)為經(jīng)間期出血、月通過多、經(jīng)期延長(zhǎng)、或不規(guī)則出血。單發(fā)、較小子宮內(nèi)膜息肉常無癥狀，僅在超聲檢查、診刮、或切除子宮后標(biāo)本剖檢時(shí)被發(fā)覺。若息肉較大或突入頸管息肉，易激發(fā)感染、壞死，引發(fā)惡臭血性分泌物。臨床體現(xiàn)第8頁(yè)1.陰道超聲為子宮內(nèi)膜息肉檢測(cè)提供可靠信息，并應(yīng)選擇其中適合應(yīng)用。2.彩色或能量多普勒超聲能夠提升子宮內(nèi)膜息肉檢出率，有助于增生分化和惡變息肉檢出。但對(duì)于懷疑息肉惡變患者檢查中，其檢查成果仍無法替代病理成果。3.宮內(nèi)對(duì)比超聲應(yīng)用（有或無3D成像）提升了子宮內(nèi)膜息肉診斷能力。4.盲目擴(kuò)張、刮宮或活檢不宜用于子宮內(nèi)膜息肉診斷。診斷（AAGL指南）第9頁(yè)子宮內(nèi)膜息肉聲像多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉聲像第10頁(yè)左側(cè)為宮腔鏡下單發(fā)子宮內(nèi)膜息肉，右側(cè)為宮腔鏡下多發(fā)子宮內(nèi)膜息肉第11頁(yè)1.保守治療2.藥品治療3.保守手術(shù)治療4.宮腔鏡電切術(shù)5.根治性手術(shù)治療治療（AAGL指南）第12頁(yè)由于大多數(shù)息肉是不會(huì)發(fā)生惡變，一種常用治療辦法就是不加干預(yù)期待療法。研究顯示約25%息肉可自發(fā)消退，并且與長(zhǎng)度大于10毫米息肉相比，較小息肉更容易消退。絕經(jīng)后無癥狀息肉是不太也許惡變，與患者討論并通知后，能夠選擇觀測(cè)保守治療。保守治療第13頁(yè)藥品治療對(duì)子宮內(nèi)膜息肉作用有限。雖然促性腺激素釋放激素類似物可作為宮腔鏡切除術(shù)前輔助治療，但這必須考慮藥品成本、其副作用及單獨(dú)切除手術(shù)優(yōu)缺陷。在這種情況下沒有數(shù)據(jù)支持使用促性腺激素釋放激素類似物治療。使用某些類型激素治療也許對(duì)息肉形成起到預(yù)防作用。據(jù)報(bào)道稱服用他莫昔芬婦女使用左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器能夠減少子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生率。然而其用于息肉治療目前僅限于研究領(lǐng)域。藥品治療第14頁(yè)研究證明，刮宮子宮息肉清除率僅為8%，而通過息肉鉗清除率能夠提升到45%。通過盲刮清除子宮內(nèi)膜疾病成功率少于50％，并且在許多情況下清除是不完全。當(dāng)宮腔鏡治療可行時(shí)，盲目刮宮不應(yīng)當(dāng)作為診斷或治療性干預(yù)措施。保守手術(shù)治療第15頁(yè)宮腔鏡息肉切除作為診斷和治療性干預(yù)是有效和安全。據(jù)報(bào)道稱，與息肉鉗利用視覺清除息肉相比，其可視化和直接清除是有效并且減少了復(fù)發(fā)率。由于宮腔鏡電切術(shù)不累及子宮肌層，因此發(fā)生宮腔粘連風(fēng)險(xiǎn)很低。宮腔鏡電切術(shù)宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)視頻第16頁(yè)子宮切除術(shù)后無息肉復(fù)發(fā)及惡變也許性，但它是一種成本較高，有著某種潛在發(fā)病也許性主要外科手術(shù)。需要與病人討論該手術(shù)意義并且明確風(fēng)險(xiǎn)后，才能夠恰本地應(yīng)用該項(xiàng)手術(shù)。目前對(duì)于保守治療與外科治療之間辦法還沒有可比較數(shù)據(jù)。根治性手術(shù)治療第17頁(yè)1.絕經(jīng)前或絕經(jīng)后婦女應(yīng)切除有癥狀息肉，證據(jù)表白75%-100%病例通過宮腔鏡息肉切除術(shù)顯著改善子宮異常出血癥狀。2.宮腔鏡息肉