腦卒中病人鼻飼誤吸原因及護(hù)理

腦卒中病人鼻飼誤吸原因及護(hù)理腦卒中病人常伴有意識(shí)喪失或吞咽障礙，致病人不能經(jīng)口自主進(jìn)食，且機(jī)體處于高分解、高代謝狀態(tài)，胃腸外營(yíng)養(yǎng)往往不能滿足機(jī)體需要。為保證營(yíng)養(yǎng)素以及藥物的定時(shí)供給，通常在發(fā)病后24h?72h插入鼻飼管進(jìn)行鼻飼，鼻飼已成為腦卒中的重要手段。而誤吸是留置胃管的常見并發(fā)癥，及早評(píng)估誤吸的危險(xiǎn)因素，實(shí)施有效的預(yù)見性護(hù)理，可以降低腦卒中鼻飼病人的并發(fā)癥節(jié)省醫(yī)療資源，提高病人的生活質(zhì)量?，F(xiàn)分析如下：1、誤吸的原因.1.1意識(shí)狀態(tài)的改變處于昏睡、昏迷狀態(tài)的患者，因咽部的感覺遲鈍、咳嗽反射減弱或消失、吞咽困難或無力吞咽使胃腸液反流至空腔，從而導(dǎo)致胃腸液被吸入氣管。在這種情況下，誤吸的可能性及嚴(yán)重程度就會(huì)大大的增加，其嚴(yán)重程度與吸入的胃腸液量和質(zhì)有關(guān)。1.2胃腸動(dòng)力情況老年患者身體各臟器功能退化，長(zhǎng)時(shí)間臥床，活動(dòng)減少，胃腸蠕動(dòng)功能減慢，大量食物滯留,排空時(shí)間延長(zhǎng)，容易造成胃潴留。.1.3進(jìn)食體位不當(dāng)1.3進(jìn)食體位不當(dāng)胃管置入使食管相對(duì)關(guān)閉不全,賁門括約肌松弛，鼻飼后當(dāng)患者處于持續(xù)的后仰位或平臥位及床頭角度過低時(shí)，胃內(nèi)容物會(huì)出現(xiàn)反流至口咽部經(jīng)氣管誤吸入肺，造成吸入性肺炎的發(fā)生。1.4鼻飼速度的影響1.4鼻飼速度的影響常規(guī)鼻飼方式中一般采取間斷喂養(yǎng)，用注射器推注?；颊唛L(zhǎng)期留置胃管，胃腸功能減弱,如果鼻飼速度過快，胃排空延遲，可引起大量胃液殘留，導(dǎo)致誤吸反流的發(fā)生。1.5胃管的不利因素1.5.1鼻飼管的直徑越大，對(duì)食管下端括約肌的擴(kuò)張開放作用越大。幽門因異物處于擴(kuò)張狀態(tài)，長(zhǎng)時(shí)間會(huì)出現(xiàn)下端括約肌松弛，幽門的閉合作用減弱，若胃內(nèi)壓力增加會(huì)增加反流機(jī)會(huì)。另外胃管插入長(zhǎng)度也很重要，插入前因測(cè)量不準(zhǔn)確或者胃管出現(xiàn)滑脫，胃管前端在食管內(nèi)。由于患者氣管的會(huì)厭閉合不全，大大增加了食物反流進(jìn)入氣管的機(jī)會(huì)。1.5.2鼻飼后沖洗管道不徹底。自制的營(yíng)養(yǎng)液濃度較黏稠，淤積的營(yíng)養(yǎng)液凝固在管道中。另外，有些藥品顆粒溶化不充分，均可導(dǎo)致管道堵塞出現(xiàn)反流。1.6鼻飼后進(jìn)行吸痰操作氣管插管作為異物，刺激口腔和咽喉部黏液分泌增多，鼻飼后短時(shí)間內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行吸痰操作，刺激了患者的食管黏膜，引發(fā)咳嗽反射和嘔吐反射，食物出現(xiàn)反流。2、護(hù)理2.1胃管的選擇和固定臨床上一般使用進(jìn)口材質(zhì)的復(fù)爾凱鼻胃管，該管管細(xì)、質(zhì)軟，易插入且與組織相容性好，可作為長(zhǎng)期鼻飼患者維持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的治療工具。在鼻飼前首先要確定胃管的位置是否正確，可以通過回抽胃液或用聽診器聽氣過水聲來確認(rèn)胃管位置，及早發(fā)現(xiàn)胃管移位。有文獻(xiàn)報(bào)道當(dāng)胃管插入55?65cm時(shí)，即增加置管長(zhǎng)度10cm,使胃管的側(cè)孔全部進(jìn)入胃內(nèi)，從而食物反流率明顯降低⑷。另外妥善固定胃管也可以減少反的發(fā)生。記錄胃管插入的長(zhǎng)度，做好標(biāo)記，班班交接，防止胃管滑脫。也可用棉繩將胃管刻度處纏繞緊，繩兩端繞過耳后在下頜處打結(jié)固定，注意松緊適宜，保護(hù)好患者的皮膚2鼻飼體位,鼻飼時(shí)平臥位胃內(nèi)容物存在于胃底、胃體、賁門、甚至食管內(nèi)，病人咽喉、食管、胃處于同一水平,加上老年病人食管下括約肌屏障作用減弱，鼻飼后病人易發(fā)生食物反流、極易導(dǎo)致吸入性肺炎。因此姚尚龍等⑸分析鼻飼病人誤吸原因，認(rèn)為抬高病人頭部高于40°咽部位置高于賁門19cm,而胃內(nèi)壓僅為1.76kPa,該體位可以有效預(yù)防胃內(nèi)容物反流。周梅⑹認(rèn)為，每次鼻飼的量不能太多，速度不能太快；鼻飼時(shí)及鼻飼畢取80。 ?90。?；蛱Ц叽差^30°位，維持lh?2h,以防食物反流。張迎偉⑺認(rèn)為，鼻飼時(shí)根據(jù)病情將床頭抬高30°?90。呈半臥位或坐位，鼻飼完后繼續(xù)保持該體位30min,吸入性肺炎的發(fā)病率明顯比床頭抬高小于30°鼻飼后即取平臥位的病人低。徐永能2認(rèn)為,鼻飼時(shí)抬高病人床頭30°?60。，在病情允許的情況可采取半臥位，頭偏向健側(cè)，借重力作用防止反流誤吸，鼻飼后30min內(nèi)不可翻身、搬動(dòng)病人。誤吸與鼻飼體位有著密切聯(lián)系，采用正確的鼻飼體位，能夠有效預(yù)防誤吸發(fā)生，因此在護(hù)理鼻飼病人過程應(yīng)加強(qiáng)鼻飼的體位管理。鼻飼的量和速度老年人胃腸功能會(huì)有不同程度的退化，每次的鼻飼量不易過多，以W200nli為宜。我們一般采用輸液泵持續(xù)輸注或持續(xù)滴注代替間隙喂養(yǎng)，避免滴注太快或短時(shí)大量滴入，以免壓力過大使胃急劇擴(kuò)張或胃內(nèi)壓突然升高而增加食物反流和誤吸。另外鼻飼液溫度要適宜，避免冷刺激致胃痙攣造成嘔吐。鼻飼前應(yīng)先回抽胃內(nèi)容物以觀察有無胃潴留。多數(shù)研究認(rèn)為胃內(nèi)容物不應(yīng)三100ml或150ml,而臨床常用150?200nli來診斷胃腸動(dòng)力功能是否紊亂⑻。當(dāng)胃殘留量達(dá)150?200ml時(shí)證明胃腸未蠕動(dòng)，應(yīng)禁食，告知醫(yī)師，遵醫(yī)囑使用胃動(dòng)力藥物。保持胃管的通暢淤積的營(yíng)養(yǎng)液凝固在管道中可致喂養(yǎng)管塞，預(yù)防的方法是喂完?duì)I養(yǎng)液后用溫水沖洗管道，20?30ml/次。鼻飼的營(yíng)養(yǎng)液采用黏度低的膳食并調(diào)勻，藥品應(yīng)研成細(xì)末，并用溫水溶化。我們?cè)谂R床發(fā)現(xiàn)有些藥物與水相溶性不好，在微波爐里加熱可讓藥物溶解，喂完后沖洗管道，4次/d,以來保持胃管通暢。加強(qiáng)口腔護(hù)理. 由于病人昏迷、吞咽障礙不能經(jīng)口進(jìn)食，口腔運(yùn)動(dòng)減少，口腔的自潔作用消失⑵加上置管刺激口腔及咽喉部黏液分泌，而口腔和牙齒又是致病菌的良好柄息地。口腔、咽部分泌物中的細(xì)菌是老年人感染吸入性肺炎的重要危險(xiǎn)因素，岡此，加強(qiáng)口腔護(hù)理，可以避免和減少分泌物中的細(xì)菌誤吸，降低老年人發(fā)生吸人性肺炎的危險(xiǎn)。根據(jù)病人情況，選擇適合的溶液進(jìn)行口腔護(hù)理，應(yīng)特別注意口腔軟腭處痰液易在此處聚集，需及時(shí)清理，以保證病人舒適,預(yù)防口腔感染的發(fā)生。健康宣教 腦卒中發(fā)生后出現(xiàn)吞咽障礙的幾率很高，在20%?75%,出現(xiàn)吞咽障礙的腦卒中病人并非均是雙側(cè)半球卒中或腦干卒中，單側(cè)半球卒中的約有40%病例出現(xiàn)吞咽障礙⑵。部病人卒中后的吞咽障礙在1周?2周即可獲得完全康復(fù)，只有極少部分病例持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)或不能恢復(fù)，需要住家中度過康復(fù)期，如果病人家屬在醫(yī)院能掌握好鼻飼的技術(shù)，利于病人出院后在家的康復(fù)。護(hù)士應(yīng)針對(duì)病人及家屬的具體情況，采用有效溝通技巧，將鼻飼的相關(guān)知識(shí)、操作技能，逐步對(duì)其家屬進(jìn)行宣教、示范，指導(dǎo)如何正確預(yù)防誤吸以及病情觀察和應(yīng)急處理，從而降低誤吸及肺炎的發(fā)生率。出院前責(zé)任護(hù)士對(duì)其掌握程度進(jìn)行評(píng)估，對(duì)其存在問題予以強(qiáng)化訓(xùn)練指導(dǎo)。馬容莉⑼研究認(rèn)為，重癥腦卒中病人家屬參與鼻