呼吸內(nèi)科臨床診療指南及操作規(guī)范

呼吸內(nèi)科臨床診療指南及操作規(guī)范一、慢性支氣管炎【概述】慢性支氣管炎是由感染或非感染因素引起氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。其臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰或喘息等癥狀，每年持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或更長(zhǎng)，肺功能正常，并應(yīng)排除其他已知原因的慢性咳嗽。患病率隨年齡增長(zhǎng)而增高，50歲以上的患病率高達(dá)15%或更多。其流行與慢性刺激（主要是吸煙、刺激性煙霧、有害粉塵、大氣污染等）、感染病毒、支原體、細(xì)菌等及過(guò)敏因素、氣候變化等密切相關(guān)?！九R床表現(xiàn)】1.起病前有急性支氣管炎、流感、肺炎等急性呼吸道感染史。2.常在寒冷季節(jié)發(fā)病。3.出現(xiàn)以咳嗽、咳痰為主的癥狀，尤以晨起為甚，痰是白色黏液泡沫狀，或黏稠咳出。急性呼吸道感染時(shí)，癥狀加劇，痰量增多，黏稠度增加或?yàn)辄S色膿性，偶有痰中帶血。4.可出現(xiàn)過(guò)敏現(xiàn)象而發(fā)生喘息。喘息型支氣管炎患者在癥狀加劇或繼發(fā)感染時(shí)，常有哮喘樣發(fā)作，氣急不能平臥。5.早期多無(wú)體征，或在肺底部聞及干、濕性噦音；有喘息癥狀者可在小范圍內(nèi)出現(xiàn)輕度哮鳴音。長(zhǎng)期發(fā)作者可有肺氣腫體征。6.X線檢查陰性，或僅見(jiàn)兩肺下部紋理增粗，或呈現(xiàn)素條狀；合并支氣管周圍炎時(shí)可有斑點(diǎn)陰影重疊其上?！驹\斷要點(diǎn)】1.臨床有慢性或反復(fù)咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年發(fā)病之少3個(gè)月，并連續(xù)2年或以上者。2.如每年發(fā)病持續(xù)不足3個(gè)月，而有明確的客觀檢查依據(jù)（如X線、肺功能等）亦可診斷。3.排除其他心、肺疾患（如肺結(jié)核、肺塵埃沉著病、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺癌、心臟病、心功能不全、慢性鼻炎等）引起的咳嗽、咳痰或伴有喘息等?！九R床分型與分期】1.單純型：符合慢性支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有反復(fù)咳嗽、咳痰兩項(xiàng)癥狀。2.喘息型：符合慢性支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，除咳嗽、咳痰外尚有喘息癥狀，并經(jīng)常伴有或多次出現(xiàn)哮鳴音。【鑒別診斷】1.支氣管擴(kuò)張：有咳嗽、反復(fù)大量咳膿痰，或較多的反復(fù)咯血癥狀；兩肺下部可聞及濕噦音；胸部X線檢查下野支氣管紋理增粗、紊亂、卷發(fā)狀陰影；支氣管碘油造影示柱狀或囊狀支氣管擴(kuò)張。2.肺癌：多發(fā)生在40歲以上男性，長(zhǎng)期吸煙者，刺激性咳嗽，咳少量黏痰，常有痰中帶血或慢性咳嗽有性質(zhì)改變者，反復(fù)阻塞性肺炎，經(jīng)抗生素治療未能完全消散者，痰脫落細(xì)胞及纖維支氣管鏡等檢查，可明確診斷。3.支氣管哮喘通常在年輕時(shí)發(fā)病，有家族或個(gè)人過(guò)敏史。其特征是發(fā)作性哮喘，發(fā)作時(shí)兩肺會(huì)出現(xiàn)哮鳴聲，緩解后癥狀消失。有些支氣管哮喘病例以咳嗽為主要癥狀，在一個(gè)月的時(shí)間內(nèi)可能沒(méi)有喘息或哮鳴聲。4.肺間質(zhì)纖維化在開(kāi)始階段表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、偶爾感到氣短，胸部下后側(cè)可能會(huì)出現(xiàn)爆裂音和杵狀指。血?dú)夥治隹赡茱@示動(dòng)脈血氧分壓下降。5.肺結(jié)核常伴隨低熱、無(wú)力、盜汗、咯血、消瘦等癥狀。通過(guò)痰結(jié)核菌涂片和胸部X線檢查可以明確診斷。6.心臟病因肺瘀血引起的咳嗽通常是干咳，痰量不多。病史中可能有心悸、氣短、下肢水腫、心臟雜音等癥狀。通過(guò)體格檢查、X線胸片、心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查可以協(xié)助診斷?！局委煼桨浮?.預(yù)防措施包括戒煙、避免煙霧刺激、增強(qiáng)體質(zhì)、提高抗病能力等。2.急性發(fā)作期和慢性遷延期的治療應(yīng)以控制感染和祛痰、鎮(zhèn)咳為主，伴有喘息癥狀時(shí)，可以加用解痙平喘藥物。(1)抗感染治療：一般情況下，可以根據(jù)患者所在地常見(jiàn)的病原菌類型和藥物敏感情況選擇抗生素治療。可選用β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、第二代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類等藥物。例如，阿莫西林2～4g/d，分3～4次口服；氨芐西林2～4g/d，分4次口服；頭孢氨芐2～4g/d或頭孢拉定1～2g/d，分4次口服；頭孢呋辛1g/d或頭孢克洛750mg/d，分3次口服?？咕委煰煶桃话銥?～10天，反復(fù)感染的情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)。如果經(jīng)過(guò)3天治療后病情沒(méi)有好轉(zhuǎn)，應(yīng)根據(jù)痰細(xì)菌培養(yǎng)藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果選擇抗生素。對(duì)于嚴(yán)重感染的情況，可以選擇氨芐西林、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等靜脈滴注給藥或聯(lián)合阿米卡星、奈替米星靜脈滴注給藥。(2)祛痰鎮(zhèn)咳治療：可以給予鹽酸氨溴索30mg，或化痰片500mg，3次/日口服。溴己新、復(fù)方甘草合劑等藥物也有一定的祛痰作用。當(dāng)痰液黏稠咳出時(shí)，可以用超聲霧化吸入氨溴索，以稀釋氣道內(nèi)分泌物。對(duì)于干咳或刺激性咳嗽為主的情況，可以選擇噴托維林25mg，3次/日、右美沙芬30mg，3次/日等藥物。對(duì)于慢性支氣管炎除刺激性干咳外，不宜單純采用鎮(zhèn)咳藥物，因?yàn)樘狄翰荒芘懦?，反而?huì)使病情加重。(3)解痙平喘藥治療：如果出現(xiàn)喘息癥狀，可以選擇解痙平喘藥物，如氨茶堿0.1～2g，3次/日口服；丙卡特羅50mg，2次/日口服；多索茶堿0.1g，2次/日口服。也可以使用異丙托溴胺(溴化異丙托品)氣霧劑以及沙丁胺醇、特布他林氣霧劑等吸入治療。緩解期治療的主要目的是通過(guò)避免高危因素、急性加重的誘發(fā)因素以及增強(qiáng)機(jī)體免疫力來(lái)減輕氣道和肺的異常炎癥反應(yīng)。戒煙、控制職業(yè)和環(huán)境污染、減少有害氣體或顆粒物的吸入是有效的方法。氣管炎菌苗可以在發(fā)作季節(jié)前開(kāi)始應(yīng)用，每周皮下注射一次，逐漸遞增劑量，直至維持量為0.5-1.0ml，有效時(shí)應(yīng)堅(jiān)持使用1-2年。核酪注射液每周皮下注射2次，每次2-4ml；卡介苗注射液每周注射3次，每次1ml，在發(fā)病季節(jié)前用藥，可連用3個(gè)月，以減少感冒及慢性支氣管炎的發(fā)作。卡介菌多糖核酸注射液劑量為1ml，肌內(nèi)注射，每隔日一次，共18次，主要用于預(yù)防和治療慢性支氣管炎、感冒及支氣管哮喘。慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺部，但也可引起全身癥狀。COPD與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。當(dāng)慢性支氣管炎、肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并且不能完全可逆時(shí)，則應(yīng)診斷為COPD。我國(guó)40歲以上人群COPD約占8.2％。COPD的主要癥狀包括緩慢起病、病程長(zhǎng)、慢性咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難、喘息和胸悶等。早期體征不明顯，隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)胸廓前后徑增大、心界縮小、肝濁音界下降、肺部過(guò)清音等體征?；颊叱Ｓ形鼰熓罚械挠蟹蹓m、煙霧或有害氣體接觸史。胸部X線檢查是COPD的常規(guī)檢查之一，可用于評(píng)估肺部病變的程度和范圍。其他特殊檢查包括肺功能檢查、動(dòng)脈血?dú)夥治龊虲T掃描等。COPD早期胸片可能沒(méi)有明顯變化，但隨后可能出現(xiàn)肺紋理增粗、紊亂和肺氣腫等非特異性改變。X線胸片的改變對(duì)COPD的診斷意義不是很大，主要用于確定肺部并發(fā)癥和與其他肺疾病進(jìn)行鑒別診斷。胸部CT檢查不應(yīng)成為COPD的常規(guī)檢查，但高分辨率CT對(duì)于有疑問(wèn)的病例進(jìn)行鑒別診斷有一定的意義。當(dāng)COPD合并細(xì)菌感染時(shí)，血白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞核左移；痰細(xì)菌培養(yǎng)可能會(huì)檢測(cè)到病原菌，常見(jiàn)的病原菌包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎克雷白桿菌等。COPD的診斷和嚴(yán)重程度分級(jí)主要根據(jù)臨床癥狀、體征、吸煙等高危因素史以及肺功能檢查等綜合分析確定。不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件，即吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70％。對(duì)于有吸煙史和（或）環(huán)境職業(yè)污染接觸史以及咳嗽、咳痰或呼吸困難癥狀的患者，應(yīng)進(jìn)行肺功能檢查。對(duì)于一些沒(méi)有咳嗽、咳痰癥狀的患者，僅在肺功能檢查時(shí)FEV1/FVC<70％和/或FEV1<80％預(yù)計(jì)值時(shí)，也可以考慮診斷為COPD。根據(jù)吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC和FEV1％預(yù)計(jì)值的結(jié)果，可以進(jìn)行COPD肺功能分級(jí)，如表3-1所示。根據(jù)肺功能分級(jí)和臨床表現(xiàn)，可以估計(jì)COPD患者的嚴(yán)重程度。輕度COPD（I級(jí)）除了肺功能異常外，通常伴有或不伴有咳嗽、咳痰，此時(shí)患者可能還沒(méi)有意識(shí)到自己的肺功能異常。中度COPD（Ⅱ級(jí)）具有Ⅱ級(jí)肺功能異常，癥狀加重，主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)后氣短加重。重度COPD（Ⅲ級(jí)）具有Ⅲ級(jí)肺功能異常，氣短癥狀加劇，反復(fù)出現(xiàn)急性加重，影響生活質(zhì)量。極重度COPD（Ⅳ級(jí)）肺功能嚴(yán)重受損，患者的生活質(zhì)量明顯下降，如果發(fā)生急性加重，可能危及生命。此外，還可以使用患者體重指數(shù)(BMI)、6分鐘步行距離(6MD)以及生活質(zhì)量評(píng)估(如圣喬治呼吸問(wèn)卷)等指標(biāo)來(lái)評(píng)估COPD病情的嚴(yán)重程度。COPD的病程分為穩(wěn)定期和急性加重期。急性加重期指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)COPD常規(guī)用藥。通常在疾病過(guò)程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重、痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀。穩(wěn)定期則指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。【鑒別診斷】一、支氣管哮喘多在兒童或青少年期起病，以發(fā)作性哮喘為特征，發(fā)作時(shí)兩肺布滿哮鳴音，緩解后癥狀消失，常有家庭或個(gè)人過(guò)敏史。哮喘的氣流受限多為可逆性，其支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。二、支氣管擴(kuò)張有反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰以及咯血癥狀。合并感染時(shí)有多量膿性痰。有肺部濕性噦音、杵狀指。部分胸部X片顯示肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀，高分辨CT可見(jiàn)支氣管擴(kuò)張改變。三、肺結(jié)核可有低熱、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，痰檢可發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌、胸部X線片檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶。四、肺癌有慢性咳嗽、咳痰，近期痰中可帶血，并反復(fù)發(fā)生，胸部X線片及CT可發(fā)現(xiàn)占位病變或阻塞性肺不張或肺炎。痰細(xì)胞學(xué)檢查、支氣管鏡檢查以及肺部病變活檢，可有助于明確診斷。五、其他如較少見(jiàn)的閉塞性細(xì)支氣管炎、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等也需要注意鑒別?！静l(fā)癥】一、慢性呼吸衰竭常在重癥COPD急性加重時(shí)發(fā)生，COPD癥狀明顯加重，發(fā)生低氧血癥和(或)高碳酸血癥，具有缺氧和二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)。二、慢性肺源性心臟病由于COPD肺病變引起肺血管床減少及缺氧致肺動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、右心室擴(kuò)大和肥大，最終發(fā)生右心功能不全?！局委煛恳弧⒎€(wěn)定期治療1.教育和勸導(dǎo)患者戒煙；因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致者，應(yīng)脫離污染的環(huán)境。2.支氣管舒張劑包括短期按需應(yīng)用以暫時(shí)緩解癥狀及長(zhǎng)期規(guī)則應(yīng)用以預(yù)防和減輕癥狀兩類。短效β2受體激動(dòng)劑：主要有沙丁氨醇(salbutamol)氣霧劑，每次100～200μg(1～2噴)，霧化吸入，療效持續(xù)4～5小時(shí)，每24小時(shí)不超過(guò)8～12噴。特布他林(terbutaline)氣霧劑也有同樣的作用。短效抗膽堿藥是治療慢性阻塞性肺疾病常用的藥物，其中主要品種為異丙托溴銨氣霧劑。該藥物通過(guò)霧化吸入，起效較沙丁氨醇慢，但持續(xù)時(shí)間可達(dá)6-8小時(shí)。每次使用量為40-80μg，每噴20μg，每日使用3-4次。茶堿類藥物包括緩釋茶堿和氨茶堿。緩釋茶堿每次使用0.2g，早晚各一次；氨茶堿每日使用0.1g，分3次服用。除了上述支氣管擴(kuò)張劑外，還有長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑如沙美特羅和福莫特羅等。但目前這些藥物較少單獨(dú)使用。噻托溴銨是一種長(zhǎng)效抗膽堿藥，具有較好的療效。不同品種的支氣管舒張劑聯(lián)合使用可以增強(qiáng)支氣管舒張作用，減少不良反應(yīng)。吸入糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期規(guī)律僅適用于FEV1<50％預(yù)計(jì)值(Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí))、有臨床癥狀并反復(fù)急性加重的COPD患者。糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合使用比各自單用效果更好。祛痰藥可以用于痰不易咳出的患者。常用藥物包括鹽酸氨溴索、羧甲司坦和N-乙酰半胱氨酸等。在急性加重期，首先需要確定原因和病情嚴(yán)重程度。最常見(jiàn)的原因是細(xì)菌感染或病毒感染。根據(jù)病情嚴(yán)重程度，可以決定門診或住院治療。對(duì)于有嚴(yán)重喘息癥狀的患者，可以給予較大劑量的支氣管舒張劑藥物進(jìn)行霧化吸入治療，如沙丁氨醇2500μg或異丙托溴銨500μg、或沙丁氨醇1000μg加異丙托溴銨250～500μg。對(duì)于發(fā)生低氧血癥的患者，可以使用鼻導(dǎo)管吸氧或通過(guò)Venturi面罩吸氧。吸入氧濃度應(yīng)控制在28％～30％之間，避免二氧化碳潴留。在肺、心功能代償期，患者主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣促等癥狀，同時(shí)活動(dòng)后可能會(huì)出現(xiàn)心悸、呼吸困難、乏力和勞動(dòng)耐力下降等癥狀。急性期時(shí)，這些癥狀可能會(huì)加重，并且可能會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱，但是胸痛或咯血的情況比較少見(jiàn)。二、肺、心功能失代償期當(dāng)患者進(jìn)入肺、心功能失代償期時(shí)，癥狀和體征會(huì)更加明顯。主要表現(xiàn)為呼吸困難加重、咳嗽伴痰量增加，有膿性痰等癥狀。此時(shí)應(yīng)積極選用抗生素治療，如給予J}內(nèi)酰胺類／l}內(nèi)酰胺酶抑制劑；第二代頭孢菌素；大環(huán)內(nèi)酯類或新氟喹喏酮類等。對(duì)于較重者，可應(yīng)用頭孢曲松鈉2.0g加于生理鹽水100rrd中靜脈滴注，1次/日。對(duì)于需住院治療的急性加重期患者，可考慮口服潑尼松30～40mg/d，也可靜脈給予甲潑尼龍，連續(xù)10～14天。如果患者有呼吸衰竭、肺源性心臟病、心力衰竭等情況，治療方法應(yīng)根據(jù)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行選擇。慢性肺源性心臟病是我國(guó)呼吸系疾病的多發(fā)病、常見(jiàn)病，防治工作非常重要。據(jù)我國(guó)調(diào)查結(jié)果顯示，CCP患病率為4.42‰，占≥15歲人群的6.72‰，明顯高于過(guò)去的調(diào)查結(jié)果。因此，對(duì)于COPD的防治工作需要加強(qiáng)。病情分為兩個(gè)階段：代償期和失代償期。在代償期，病人可能有不同程度的發(fā)紺，肺氣腫體征，如桶狀胸，語(yǔ)顫減弱，兩肺聽(tīng)診過(guò)清音，心界縮小，肺下界下移等。聽(tīng)診呼吸音可能減弱，偶有干濕性噦音，心音遙遠(yuǎn)，肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診還可有第二心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)可出現(xiàn)收縮期雜音或心尖搏動(dòng)向劍突下移位，提示有右心室肥厚。部分病人因肺氣腫使胸內(nèi)壓升高，阻礙腔靜脈回流，可有頸靜脈充盈。此期肝下界下移是膈肌下降所致。在失代償期，可能出現(xiàn)呼吸衰竭和右心衰竭。呼吸衰竭的癥狀包括呼吸困難加重，夜間為甚，常有頭痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至表情淡漠，神志恍惚、譫妄、撲翼樣震顫等肺性腦病的表現(xiàn)。體格檢查可能出現(xiàn)明顯發(fā)紺，球結(jié)膜充血、水腫，嚴(yán)重時(shí)可有視網(wǎng)膜充血、水腫、視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張，視神經(jīng)水腫等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)。右心衰竭的癥狀包括氣促更明顯，心悸、食欲不振、腹脹、惡心等。體格檢查可能出現(xiàn)更明顯的發(fā)紺，頸靜脈怒張，心率增快，可出現(xiàn)心律失常，劍突下可聽(tīng)到反流性收縮期雜音。肝臟腫大且有壓痛，肝頸回流征陽(yáng)性，下肢水腫，重者可有腹水。少數(shù)病人可能出現(xiàn)肺水腫及全心衰竭癥狀。在實(shí)驗(yàn)室檢查方面，X線征象可能出現(xiàn)右肺下動(dòng)脈干擴(kuò)張，肺動(dòng)脈段凸出，中心動(dòng)脈擴(kuò)張和外周分支纖細(xì)兩者形成鮮明對(duì)比，圓錐部顯著凸出(右前斜位45)或錐高≥7mm，右心室增大等。心電圖檢查可能出現(xiàn)額面平均電軸≥+90，V1導(dǎo)聯(lián)R/S≥1，重度順鐘轉(zhuǎn)位(V5導(dǎo)聯(lián)R/S≤1)，RVl+SV5>1.05mV，aVR導(dǎo)聯(lián)R/S或R/q≥1，V1～V4導(dǎo)聯(lián)呈Qs、qr、Qr(除外心肌梗死)，肺型P波等。超聲心動(dòng)圖檢查可能出現(xiàn)右心室流出道內(nèi)徑≥30mm，右心室內(nèi)徑20mm，右心室前壁的厚度≥5.0mm，或前壁搏動(dòng)幅度增強(qiáng)，左/右心室內(nèi)徑比值，右肺動(dòng)脈內(nèi)徑≥18mm，或肺動(dòng)脈干≥20mm。6.右心室流出道/右心房?jī)?nèi)徑比值應(yīng)小于1.4。7.出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓征象，如a波低平或t波2mm，以及收縮中期關(guān)閉征等。四、心電向量圖檢查（本院未開(kāi)展）若出現(xiàn)右心室或右心房增大的征象，可能需要做進(jìn)一步檢查?！驹\斷要點(diǎn)】1.患者有慢性呼吸系統(tǒng)疾病史，如慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張和胸廓疾病等。2.出現(xiàn)咳嗽、咳痰和進(jìn)行性氣促等臨床癥狀。3.體檢發(fā)現(xiàn)肺氣腫和（或）肺動(dòng)脈高壓的體征。4.輔助檢查中，X胸片、心電圖檢查有一項(xiàng)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。若條件允許，可以做心電向量圖或超聲心電圖以提高診斷的可靠性。5.急性加重期可能出現(xiàn)發(fā)熱、血白細(xì)胞和（或）中性粒細(xì)胞增高等癥狀。痰培養(yǎng)或涂片也可能提供有價(jià)值的病原學(xué)信息。若符合以上1-3條加上X胸片或心電圖的診斷條件，并排除其他心臟疾病，則可以做出肺心病的診斷?！局委熢瓌t】肺心病的治療原則包括糾正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭，預(yù)防并發(fā)癥，以及改善生活質(zhì)量。根據(jù)病程不同，治療可分為急性加重期和緩解期兩個(gè)階段。一、急性加重期的治療急性加重期的主要原因是呼吸道感染。1.控制感染方面，可根據(jù)痰培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)及藥敏試驗(yàn)選用抗生素或“經(jīng)驗(yàn)”用藥（參閱COPD及肺炎章節(jié)）。2.暢通呼吸道可應(yīng)用物理和藥物相結(jié)合的方法促進(jìn)排痰，常用藥物包括氨溴索、乙酰半胱氨酸等。3.給氧方面，可使用鼻導(dǎo)管吸氧或面罩吸氧，通常使用低流量1-2L/min。4.舒張氣管可選用茶堿、β2受體激動(dòng)劑、膽堿能阻斷劑等單用或合用。短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（3-5天），包括甲潑尼龍、琥珀酸氫化可的松或潑尼松。5.控制心力衰竭方面，一般不需要使用強(qiáng)心藥。糾正缺氧后，心力衰竭可能會(huì)自行減輕。若需要使用洋地黃，應(yīng)使用快速洋地黃制劑，如毛花苷丙、西地蘭等。可使用全量的1/3或1/2。必要時(shí)可使用小量排鉀利尿劑，并同時(shí)合用保鉀利尿劑，應(yīng)防止低鈉、低鉀、低氯性堿中毒。6.預(yù)防常見(jiàn)并發(fā)癥，如消化道出血等。7.糾正呼吸衰竭，可參見(jiàn)第十三章呼吸衰竭。8.糾正水、電解質(zhì)平衡。9.及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正心律失常。10.補(bǔ)充足夠的熱量。二、非急性加重期（緩解期）的治療1.教育與管理方面，加強(qiáng)對(duì)患者及相關(guān)人員對(duì)肺心病的防治知識(shí)教育，樹(shù)立信心，配合治療。2.戒煙或避免被動(dòng)吸煙。3.家庭氧療，可使用氧氣瓶或制氧機(jī)供氧。4.支氣管舒張劑的應(yīng)用，可選用膽堿能阻斷劑、β2受體激動(dòng)劑、茶堿等單用或合用，糖皮質(zhì)激素和β2受體激動(dòng)劑吸入劑可單用或與膽堿能阻斷劑合用。五、治療方法治療社區(qū)獲得性肺炎需要采取綜合措施，包括藥物治療、營(yíng)養(yǎng)支持、疫苗接種、免疫調(diào)節(jié)和中藥辨證施治等。其中，祛痰藥鹽酸氨溴索和乙酰半胱氨酸等藥物對(duì)治療有一定幫助，抗氧化劑N-乙酰半胱氨酸也可以選擇使用。營(yíng)養(yǎng)支持方面，需要提供足夠的蛋白質(zhì)和維生素飲食。此外，多價(jià)肺炎疫苗和流感疫苗等疫苗也可以預(yù)防CAP的發(fā)生。免疫調(diào)節(jié)劑可以選擇試用，中藥扶正或辨證施治也是一種治療方法。六、社區(qū)獲得性肺炎的臨床表現(xiàn)社區(qū)獲得性肺炎是一種高發(fā)病率和高病死率的疾病，其臨床表現(xiàn)因病原體、宿主免疫狀態(tài)和并發(fā)癥、年齡等不同而有差異。CAP大多呈急性起病，咳嗽是最常見(jiàn)癥狀，常伴有咳痰。呼吸困難和胸痛的發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而減少，而呼吸加快的發(fā)生率則隨著年齡的增加而增加。全身癥狀絕大多數(shù)有發(fā)熱和寒戰(zhàn)，乏力很常見(jiàn)，其他常見(jiàn)癥狀有出汗、頭痛、肌肉酸痛、厭食。老年人肺炎呼吸道癥狀少，而以精神不振、神志改變、活動(dòng)能力下降和心血管方面改變?yōu)橹?。體征方面，常呈熱性病容，重者有呼吸急促、發(fā)紺。典型者胸部檢查可有患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩診濁音、聽(tīng)診聞及支氣管呼吸音或支氣管肺泡呼吸音，可有濕噦音。如果病變累及胸膜可聞及胸膜摩擦音，出現(xiàn)胸腔積液則有相應(yīng)體征。注意胸部體征常隨病變范圍、實(shí)變程度、累及胸膜與否等情況而異。心率通常加快，如并發(fā)中毒性心肌病變則可出現(xiàn)心音低鈍、奔馬律、心律失常和周圍循環(huán)衰竭。老年人心動(dòng)過(guò)速比較常見(jiàn)。軍團(tuán)菌病和動(dòng)物源性非典型病原體肺炎，如Q熱和鸚鵡熱支原體肺炎時(shí)可有相對(duì)緩脈。七、結(jié)語(yǔ)社區(qū)獲得性肺炎是一種常見(jiàn)的疾病，治療需要采取綜合措施。在治療過(guò)程中，需要根據(jù)患者的具體情況，采用不同的治療方法。同時(shí)，預(yù)防措施也非常重要，包括疫苗接種和營(yíng)養(yǎng)支持等。希望通過(guò)我們的努力，能夠更好地預(yù)防和治療社區(qū)獲得性肺炎，保障人民健康。X線征象表現(xiàn)為肺部浸潤(rùn)性病變，通常呈云霧狀、片狀或斑片狀。支氣管充氣征在充分實(shí)變時(shí)可見(jiàn)。病變可以涉及全葉、段或亞段，或呈多葉段分布。有時(shí)病變呈現(xiàn)細(xì)支氣管腺泡滲出，以兩下肺為主，稱為支氣管肺炎。其他X線表現(xiàn)包括間質(zhì)性改變、粟粒或微結(jié)節(jié)改變、團(tuán)塊狀改變、空洞形成等，但這些表現(xiàn)均較少見(jiàn)。不同病原體所致肺炎的X線表現(xiàn)也可能不同。要初步診斷肺炎，需要注意以下幾點(diǎn)：(1)發(fā)熱≥38~C；(2)近期出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿痰，伴或不伴胸痛；(3)肺部實(shí)變體征和(或)濕性羅音；(4)WBC>10×10/L，中性粒細(xì)胞百分比增高，伴或不伴核左移；(5)X線上新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病變。滿足以上任何一條即可初步診斷肺炎。在老年人和免疫低下患者中，CAP的發(fā)熱和呼吸道癥狀可能不明顯，而突出表現(xiàn)為神志或精神狀態(tài)以及心血管系統(tǒng)的方面改變。因此，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行X線檢查。傳統(tǒng)非典型肺炎(肺炎支原體、肺炎衣原體和軍團(tuán)菌所致肺炎)無(wú)特異性表現(xiàn)，因此單純依據(jù)臨床和X線表現(xiàn)不足以診斷。但綜合癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查可以作出臨床診斷，并進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療和進(jìn)一步選擇實(shí)驗(yàn)室檢查。確定CAP診斷后必須繼續(xù)隨訪和動(dòng)態(tài)觀察，補(bǔ)充和完善各項(xiàng)診斷檢查，以排除某些特殊病原體所致肺炎，如傳染性非典型肺炎(SARS)、肺結(jié)核、肺真菌病、肺寄生蟲(chóng)病和“模擬”肺炎的非感染性肺部疾病(如肺部腫瘤、肺不張、肺水腫、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺間質(zhì)性疾病特別是隱源性機(jī)化性肺炎，肺血管炎和肺肉芽腫病等)。根據(jù)患者臨床情況，可以評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重程度并決定是否住院治療。CLJRB-65評(píng)分包括五項(xiàng)指標(biāo)：新出現(xiàn)意識(shí)不清(confusion，C)、血尿素(uremia，U)>7mmol/L、呼吸頻率(respiration，R)≥30次分、血壓(bloodpressure，P)＜90/60mmHg、年齡>65歲，每項(xiàng)得1分。患者得分≥2分則需要住院治療。簡(jiǎn)化評(píng)分法不需要測(cè)定尿素(CRB-65)，更適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這種簡(jiǎn)便的評(píng)分法對(duì)于估計(jì)預(yù)后非常有幫助。確定診斷的同時(shí)或之后，應(yīng)盡可能明確病原學(xué)診斷，以指導(dǎo)治療。具體方法和注意事項(xiàng)可以參考《臨床技術(shù)操作規(guī)范》一書(shū)。治療原則：1.在完成基本檢查和病情評(píng)估后，應(yīng)盡快給予經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。藥物的選擇應(yīng)考慮CAP病原譜的流行學(xué)分布和當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)資料、臨床病情評(píng)價(jià)、抗菌藥物理論和實(shí)踐知識(shí)（抗菌譜、抗菌活性、藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)、劑量和用法、不良反應(yīng)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)）以及治療指南等。宿主的特定狀態(tài)可能增加對(duì)某些病原體的易感性，而某些細(xì)菌也有各自特定的易感危險(xiǎn)因素，這些都是經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療選擇藥物的重要參考。在選擇抗菌藥物時(shí)，應(yīng)考慮我國(guó)各地社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等多種因素。在獲得可靠的病原學(xué)診斷后應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案。2.在治療時(shí)應(yīng)特別注意CAP患者易感染的病原體。例如，酗酒、COPD/吸煙、居住在養(yǎng)老院、患流感、接觸鳥(niǎo)類、疑有吸入因素、結(jié)構(gòu)性肺病（支氣管擴(kuò)張、肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等）以及近期應(yīng)用抗生素等狀態(tài)或并發(fā)癥都可能導(dǎo)致CAP患者易感染的病原體不同。針對(duì)這些病原體，應(yīng)選擇相應(yīng)的抗菌藥物。3.某些細(xì)菌易感的危險(xiǎn)因素也需要被注意。例如，耐藥的肺炎鏈球菌易感染的危險(xiǎn)因素包括年齡大于65歲、近3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過(guò)β-內(nèi)酰胺類抗生素治療、酗酒、多種臨床并發(fā)癥、免疫抑制性疾病（包括應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療）以及接觸日托中心的兒童等。對(duì)于這些易感危險(xiǎn)因素，應(yīng)特別注意并進(jìn)行相應(yīng)的治療。治療肺炎的藥物包括第一代或第二代頭孢菌素、喹諾酮類、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑等。針對(duì)不同的病原體，可以單用或聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類、氧基糖苷類等藥物進(jìn)行治療。對(duì)于入住ICU的重癥患者，可采用頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類、靜脈注射注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氧基糖苷類、靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑等治療方案。老年人或有基礎(chǔ)疾病患者需入院治療，但不必收住ICU的患者可采用不同的治療方案。對(duì)于銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素不同的患者，治療方案也有所不同。對(duì)于結(jié)核性胸膜炎，治療方案包括對(duì)癥治療、抽液治療等。結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病機(jī)制與結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物對(duì)胸膜的刺激以及機(jī)體敏感性增強(qiáng)兩個(gè)重要因素有關(guān)。其發(fā)生是結(jié)核菌或其特異性抗原與致敏的CD4+T淋巴細(xì)胞相互作用的過(guò)程，是以淋巴細(xì)胞介導(dǎo)為主的綜合免疫病理反應(yīng)。早期規(guī)范治療可取得良好效果，反之會(huì)產(chǎn)生一系列不良后果，包括胸膜肥厚、粘連等?！九R床表現(xiàn)】結(jié)核性胸膜炎包括干性胸膜炎、滲出性胸膜炎和結(jié)核性膿胸，其臨床表現(xiàn)各異。1．干性胸膜炎主要癥狀為胸痛，為劇烈針刺樣痛，深呼吸及咳嗽時(shí)更甚，多發(fā)生于肺尖部、腋下胸部。少數(shù)病人有輕中度發(fā)熱、干咳及其他結(jié)核毒性癥狀。體征為患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，呼吸音減弱，局部壓痛，可聞及恒定的吸氣相與呼氣相的胸膜摩擦音，咳嗽后無(wú)改變?yōu)槠涮攸c(diǎn)。2．滲出性胸膜炎臨床癥狀因發(fā)病部位、積液量不等，有較大差異。常急性起病，亦可緩發(fā)。其中80%的患者有結(jié)核中毒癥狀，如發(fā)熱、乏力、納差、盜汗等。胸痛常見(jiàn)于疾病初期及病程后期，呈針刺樣或隱痛，出現(xiàn)胸腔積液時(shí)胸痛可不同程度減輕。多數(shù)為陣發(fā)性刺激性干咳。大量積液可出現(xiàn)氣急、呼吸困難。積液體征與胸液量及積聚部位有關(guān)，積液量少于400ml或位于葉間胸膜者可無(wú)明顯體征。中等量以上積液者，可出現(xiàn)不同程度的胸腔積液體征，如患側(cè)胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)受限、觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱或消失，叩診濁音或?qū)嵰簦?tīng)診呼吸音降低或消失，語(yǔ)音