舒芬太尼與圍術(shù)期疼痛治療

麻醉篇舒芬太尼基本知識2疼痛相關(guān)知識31舒芬太尼在圍術(shù)期疼痛治療的應(yīng)用34舒芬太尼藥理學(xué)性質(zhì)33當(dāng)前第1頁\共有27頁\編于星期四\22點疼痛概述疼痛認(rèn)知歷程1979年國際疼痛研究協(xié)會提出疼痛定義1995年提出將疼痛列為第五大生命指征2004年發(fā)起全球鎮(zhèn)痛日（10月11日）的號召，并將“疼痛治療是人權(quán)”定為口號疼痛的定義疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快的感覺和情緒體驗當(dāng)前第2頁\共有27頁\編于星期四\22點疼痛分類根據(jù)疼痛持續(xù)時間以及組織損傷愈合時間急性疼痛:持續(xù)時間短于1個月，常與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關(guān)慢性疼痛:持續(xù)時間3個月以上，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在根據(jù)疼痛的性質(zhì)傷害性疼痛神經(jīng)病理性疼痛混合性疼痛（兼?zhèn)湟陨蟽煞N疼痛機制）當(dāng)前第3頁\共有27頁\編于星期四\22點疼痛評估視覺模擬評分法（VAS）無痛劇痛數(shù)字等級強度量表（NRS）當(dāng)前第4頁\共有27頁\編于星期四\22點疼痛評估語言等級評定量表（VRS）疼痛評估無痛輕度痛中度痛重度痛劇痛Wong-Baker面部表情量表

無痛輕度痛中度痛重度痛劇痛當(dāng)前第5頁\共有27頁\編于星期四\22點圍術(shù)期疼痛及分類圍術(shù)期疼痛：以阿片類藥物為主要治療手段麻醉操作手術(shù)操作術(shù)后綜合疼痛切口、內(nèi)臟刺激、引流物刺激、繼發(fā)反應(yīng)等Pain術(shù)前原發(fā)疾病急、慢性輕中度疼痛急性中、重度疼痛急、慢性中重度疼痛當(dāng)前第6頁\共有27頁\編于星期四\22點手術(shù)后疼痛

循環(huán)系統(tǒng)：血壓，心率消化系統(tǒng)：腸麻痹，腹脹代謝變化：高血糖凝血系統(tǒng)：高凝狀態(tài)呼吸系統(tǒng)：肺活量減少出院時間：延長

Cousinsetal.TextbookofPain.1999:447-491.ZimbergSE.ManagCareQ.2003;11:34-36.

減少肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染減少深靜脈栓塞減少神經(jīng)根與周圍組織粘連減少肌肉萎縮，增強關(guān)節(jié)活動增強四肢肌力減少術(shù)后住院日控制不當(dāng)?shù)暮蠊刂频卯?dāng)?shù)暮锰幃?dāng)前第7頁\共有27頁\編于星期四\22點術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物選擇8當(dāng)前第8頁\共有27頁\編于星期四\22點舒芬太尼背景1974年1976年1979年1984年2005年首次合成首次上市國產(chǎn)舒芬太尼上市其化學(xué)和藥理特性首次報道美國FDA批準(zhǔn)上市當(dāng)前第9頁\共有27頁\編于星期四\22點當(dāng)前第10頁\共有27頁\編于星期四\22點舒芬太尼結(jié)構(gòu)及代謝N去烴基O去甲基無明顯生物活性有臨床活性，鎮(zhèn)痛效果與芬太尼類似，為舒芬太尼十分之一當(dāng)前第11頁\共有27頁\編于星期四\22點舒芬太尼安全性高6.569.5277108026716杜冷丁嗎啡芬太尼阿芬太尼舒芬太尼幾種阿片類藥LD50/ED50比較--JanssenP.A.J,Thedevelopmentofnewsyntheticnarcotics,inOpioidsinAnesthesiaF.G.Estafanous,Editor,1984,當(dāng)前第12頁\共有27頁\編于星期四\22點舒芬太尼藥動學(xué)指標(biāo)--劉鯤鵬,廖旭,薛富善.舒芬太尼的藥理學(xué)和臨床應(yīng)用.[J]中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2005,7(6):454-457--劉鯤鵬,廖旭,薛富善.舒芬太尼的藥理學(xué)和臨床應(yīng)用.[J]中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2005,7(6):454-457當(dāng)前第13頁\共有27頁\編于星期四\22點舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用

舒芬太尼與阿片受體μ親和力高-鎮(zhèn)痛效能是嗎啡的800-1000倍-靜脈內(nèi)用藥為芬太尼10倍-椎管內(nèi)用藥為芬太尼5倍

舒芬太尼鎮(zhèn)痛持續(xù)時間約為芬太尼2倍

特異性拮抗劑-納洛酮、納美芬、納曲酮當(dāng)前第14頁\共有27頁\編于星期四\22點舒芬太尼起效迅速分子量脂溶性解離度

血漿蛋白結(jié)合率舒芬太尼起效迅速當(dāng)前第15頁\共有27頁\編于星期四\22點舒芬太尼血流動力學(xué)更平穩(wěn)--費宏亮.舒芬太尼減輕全麻氣管插管心血管反應(yīng)的臨床觀察.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志.2008,10(5)結(jié)論：插管即刻及后1、2、3min，與誘導(dǎo)后相比，芬太尼組血壓和心率均上升，有顯著差異（P<0.01）舒芬太尼組無明顯變化，無顯著差異（P>0.05）。當(dāng)前第16頁\共有27頁\編于星期四\22點舒芬太尼抑制手術(shù)應(yīng)激--高東艷,陳麗等.舒芬太尼對小兒心臟手術(shù)麻醉中血流動力學(xué)和應(yīng)激反應(yīng)的影響.中國藥物與臨床.2009.9（2）注：NE為去甲腎上腺素結(jié)論：與芬太尼組比較，舒芬太尼（H）組和舒芬太尼（L）組的NE濃度降低的幅度更加明顯(P<0.05)而升高的幅度較小(P<0.05)。當(dāng)前第17頁\共有27頁\編于星期四\22點舒芬太尼縮短恢復(fù)時間--李秋霞,卿恩明.舒芬太尼和芬太尼用于心臟瓣膜置換術(shù)患者麻醉的對比觀察.北京醫(yī)學(xué)。2008.30（3）結(jié)論：舒芬太尼組術(shù)后蘇醒時間、氣管拔管時間和、呼吸機使用時間均短于芬太尼組。當(dāng)前第18頁\共有27頁\編于星期四\22點舒芬太尼不良反應(yīng)率低--孫靜嫻.舒芬太尼和芬太尼用于術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的臨床觀察.包頭醫(yī)學(xué).2007.31(4)結(jié)論：兩組病例的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果差異無顯著性(P＞0.05)。不良反應(yīng)情況，舒芬太尼組明顯低于芬太尼組（P＜0.05）。當(dāng)前第19頁\共有27頁\編于星期四\22點舒芬太尼呼吸抑制輕--BaileyP.L,etal.DifferencesinmagnitudeanddurationofopioidinducedrespiratorydepressionandanalgesiawithFentanylandsufentanil.AnesthAnalg,1990,70：pp.8-15.n=30,健康成人三種劑量組：舒芬太尼?：0.1,0.2,0.4ug/kg，芬太尼：1.0,2.0,4.0ug/kg。正常對照反應(yīng)數(shù)值以0.0表示。第一個數(shù)據(jù)點是用藥后5分鐘。

ANESTHANALG1990;70:8-15圖中縱坐標(biāo)表示的是：每分鐘通氣量（VE）與呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）比值斜率當(dāng)前第20頁\共有27頁\編于星期四\22點臨床應(yīng)用-麻醉誘導(dǎo)當(dāng)前第21頁\共有27頁\編于星期四\22點臨床應(yīng)用-麻醉誘導(dǎo)T0：入室T1：麻醉誘導(dǎo)2min后T2：插管后1minT3:插管后5min結(jié)論：SF組各時點MAP和HR值的波動幅度明顯低于F組（P＜0.05），說明舒芬太尼較芬太尼能更好的抑制麻醉誘導(dǎo)期間刺激所造成的血流動力學(xué)波動，維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定。舒芬太尼組（SF組）患者血Cor在T1、T2、T3各時間點均比芬太尼組（F組）同時間點明顯降低（P＜0.05），說明舒芬太尼能更好的抑制麻醉誘導(dǎo)期間的應(yīng)激反應(yīng)。當(dāng)前第22頁\共有27頁\編于星期四\22點臨床應(yīng)用-麻醉維持組別例數(shù)誘導(dǎo)術(shù)中實驗組36丙泊酚2mg/kg+維庫溴銨0.1mg/kg+舒芬太尼1.0μg/kg丙泊酚2-4mg/kg/h+舒芬太尼0.3μg/kg/h對照組36丙泊酚2mg/kg+維庫溴銨0.1mg/kg+舒芬太尼0.5μg/kg丙泊酚2-4mg/kg/h+舒芬太尼0.2μg/kg/h當(dāng)前第23頁\共有27頁\編于星期四\22點臨床應(yīng)用-麻醉維持結(jié)論：實驗組和對照組插管后的平均動脈壓和心率均有所升高，對照組的升高幅度明顯，提示小劑量舒芬太尼并不能完全抑制氣管插管應(yīng)激反應(yīng)，大劑量舒芬太尼對插管后致使心率加速、血壓升高的預(yù)防作用更佳。對照組插管后的腦電雙頻譜指數(shù)明顯升高，但實驗組的變化不大，提示大劑量舒芬太尼才可更有效地抑制大腦皮質(zhì)的興奮作用，降低術(shù)中知曉的可能性。當(dāng)前第24頁\共有27頁\編于星期四\22點術(shù)后鎮(zhèn)痛--徐建國《成人手術(shù)后疼痛處理專家共識》針對術(shù)后需要PCIA的病人，參考劑量如下：負(fù)荷劑量：0.15-0.25μg/kg背景劑量：0.03-0.05μg/(kg*h)Bolus：0.5ml流速：2ml/h鎖定時間：15min當(dāng)前第25頁\共有27頁\編于星期四\22點術(shù)后鎮(zhèn)痛針對術(shù)后需要PCEA的病人，參考劑量如下：背景劑量:2ml/h，bolus:3ml，鎖定時間：15-30min方案一（婦科手術(shù)）：0.4μg/ml的舒芬太尼+0.125%羅哌卡因方案二（腹部大手術(shù)）：0.75μg/ml的舒芬太尼+0.2%羅哌卡因方案三（關(guān)節(jié)置換術(shù)）：1.25μg/ml的舒芬太尼+0.125%羅哌卡因當(dāng)前第26頁\共有27頁\編于星期四\22點阿片類藥物常見副作用及處理副作用概述處理方法惡心嘔吐抗嘔吐原則：對中高危患者聯(lián)合使用不同類型的抗嘔吐藥，而不主張盲目加大單一藥物的劑量可采用靜脈小劑量氟哌利多、地塞米松和5-HT3受體拮抗藥預(yù)防，如預(yù)防無效給予另一種5-HT3受體拮抗藥治療地塞米松2.5-5mg/12h、氟哌利多1.0-1.25mg/12h和5-HT3受體拮抗藥恩丹西酮、格拉司瓊、阿扎司瓊和托烷司瓊等是較常用的靜脈抗嘔吐藥物。小劑量氯丙嗪也有強烈的抗嘔吐作用。其他包括安定類藥物、抗暈動藥和抗膽堿藥等。靜脈注射小劑量(<0.05mg)納洛酮或口服納曲酮呼吸抑制呼吸變深變慢，呼吸頻率≤8次/分或SpO2<90%應(yīng)視為呼吸抑制，立即給予治療立即停止給予阿片類藥物，強疼痛刺激，吸氧，必要時建立人工氣道或機械通氣靜脈注射納洛酮(可根據(jù)呼吸抑制的程度，每次0.1-0.2mg，直至呼吸頻率>8次/分或SpO2>90%)軀體依賴規(guī)律性給藥的患者，停藥或驟然減量導(dǎo)致停藥反應(yīng)，表