精益管理理念在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用探討

［摘要］在社會的進步與經(jīng)濟的發(fā)展下，我國醫(yī)療保險體系日益完善。在醫(yī)院的運營與管理過程中，科學合理的管理理念能更好地幫助醫(yī)院實現(xiàn)服務(wù)人民與精進管理的目標，全面提升醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)水平的可行性、有效性、能動性，進一步擴大服務(wù)人民的范圍和提高服務(wù)的質(zhì)量。本文以提高我國醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、優(yōu)化和發(fā)展醫(yī)保管理制度與措施為目的，結(jié)合當前社會發(fā)展背景下醫(yī)保服務(wù)面臨的多方面問題與現(xiàn)狀進行分析，探索以精益管理的方式提高醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量與擴大服務(wù)范圍的方法策略。精益管理是當前社會與時代發(fā)展下多數(shù)醫(yī)院在尋求改革與創(chuàng)新路徑中為提高服務(wù)質(zhì)量、創(chuàng)造經(jīng)濟效益而實行的一種有效管理手段。為建立中國特色醫(yī)療保障制度，我國不斷推進醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)、藥品供應(yīng)、監(jiān)管體制等方面的綜合改革。創(chuàng)新醫(yī)保支付方式、建立全民醫(yī)保體系，通過精益管理的理念與管理方式一方面能夠在很大程度上解決患者就醫(yī)難題、提高患者就醫(yī)體驗，另一方面可以提高醫(yī)院服務(wù)效率、減少經(jīng)濟效益損失、提高醫(yī)院工作人員工作的積極性和主動性，實現(xiàn)醫(yī)患和諧、全民醫(yī)療體系可持續(xù)發(fā)展的雙贏局面。1精益管理理念的定義及發(fā)展前景1.1精益管理理念的定義精益管理最初是一種被廣泛應(yīng)用于現(xiàn)代化制造企業(yè)的一種生產(chǎn)管理方式，在生產(chǎn)系統(tǒng)方面進行管理實踐并取得成功后，逐漸被應(yīng)用于企業(yè)的不同管理業(yè)務(wù)與事項當中，通過具體的業(yè)務(wù)管理方式與系統(tǒng)化的創(chuàng)新管理模式逐漸進化為企業(yè)、部門的戰(zhàn)略管理理念。其核心是通過降低各項成本、提高綜合質(zhì)量、提升工作效率的方式改善企業(yè)的資本運作與經(jīng)濟效益，管理者與工作人員必須通過對“精益思維”的掌握與運用，在人力、物質(zhì)、資金、原材料、時間等多方面進行“少投高產(chǎn)”，避免過度服務(wù)，減少業(yè)務(wù)資源浪費［1］。在經(jīng)濟全球化發(fā)展加速、市場淘汰率高、競爭力激烈的形勢下，精益管理與改革是企業(yè)必然的發(fā)展趨勢。在產(chǎn)品結(jié)構(gòu)價值方面，企業(yè)通過對市場發(fā)展規(guī)律動向的掌握以及對相關(guān)技術(shù)人才的培養(yǎng)，利用信息化時代數(shù)據(jù)獲取的全面性與便捷性了解客戶的需求與預(yù)測未來市場發(fā)展趨勢，將產(chǎn)品價值結(jié)構(gòu)的決定權(quán)交給客戶，意在創(chuàng)造與提供滿足客戶多樣化需求的產(chǎn)品與服務(wù)。在產(chǎn)業(yè)鏈發(fā)展方面，企業(yè)對于產(chǎn)品的成本與庫存進行合理的控制，建立科學的生產(chǎn)計劃與周密的上下游工作銜接制度，避免因過度生產(chǎn)和供大于求而造成的成本浪費。精益管理理念的推行為我國企業(yè)發(fā)展與變革帶來了積極的影響，確定了客戶的需求在企業(yè)戰(zhàn)略部署中的指導地位，改進了當前企業(yè)生產(chǎn)運營模式，提高了企業(yè)競爭力。1.2精益管理理念在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用前景精益管理理念在當前醫(yī)院的運營活動中被廣泛應(yīng)用于醫(yī)保支付、醫(yī)療服務(wù)、職能部門管理等多方面業(yè)務(wù)活動，并取得了積極的管理成果。面對精益管理理念的兩大要素，醫(yī)院在醫(yī)保管理的過程中一方面通過減少醫(yī)療資源浪費、提高醫(yī)療工作效率、降低醫(yī)療費用等成本控制方式做到“精”，另一方面通過降低醫(yī)保拒付額度、保證醫(yī)院經(jīng)濟效益、保障醫(yī)保基金安全做到“益”，通過對成本與利益的雙重把控全面升級醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，實現(xiàn)醫(yī)院目標經(jīng)濟收益最大化，從而更好地服務(wù)患者。隨著全民醫(yī)保制度政策的推行發(fā)展與其日益增長的改革創(chuàng)新需求不斷增加，截至2021年底，我國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達13.64億人，較上年增加0.03億人，同比增長0.24%，參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上。醫(yī)保作為當前醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)主要收入來源，醫(yī)院來自醫(yī)保支付的收入超過醫(yī)療費用總額的60%，側(cè)面反映出醫(yī)保管理在醫(yī)院經(jīng)營活動中占據(jù)著重要地位［2］。但是，醫(yī)院醫(yī)保管理工作在不同醫(yī)院間的發(fā)展極不平衡，醫(yī)保部門的職能定位不明確已成為發(fā)展不平衡的首要問題。在配合落實醫(yī)保工作內(nèi)容過程當中需要醫(yī)保管理人員具備更加負責的工作態(tài)度，堅持精益管理理念，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)保有關(guān)政策規(guī)定，建立與基本醫(yī)保管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員和設(shè)備。2醫(yī)院醫(yī)保管理現(xiàn)狀隨著人們對醫(yī)療健康的不斷重視以及國家對民生保障服水平的提高，醫(yī)療保險服務(wù)的落實情況和醫(yī)療制度改革的不斷深化創(chuàng)新是當前醫(yī)院醫(yī)保管理的發(fā)展重點。為了提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和市場競爭力，醫(yī)院需要直面當前醫(yī)保管理的問題與現(xiàn)狀，進行合理的解決與優(yōu)化。2.1現(xiàn)階段醫(yī)保管理制度不夠完善作為新型基本醫(yī)保制度改革的產(chǎn)物，醫(yī)院醫(yī)保管理體系是醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)加強聯(lián)系的紐帶。隨著國家經(jīng)濟水平的提高和國家醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展與完善，國家近年來一直將進一步加強醫(yī)療保障制度作為民生發(fā)展的核心之一，頒布醫(yī)院醫(yī)保工作新政策，加強經(jīng)濟投入與資金支持，切實解決人民群眾看病難、看病貴等醫(yī)療問題。但在實際落實的過程中，醫(yī)院醫(yī)保管理制度在完善程度、規(guī)范性、可行性等方面依舊存在著諸多問題。例如：其一，個別定點醫(yī)療機構(gòu)為增加醫(yī)院收入和利潤，在經(jīng)濟利益的驅(qū)使下將醫(yī)療費收入直接與科室收入、醫(yī)務(wù)人員績效收入等利益掛鉤，甚至鼓動、縱容個別醫(yī)務(wù)人員降低住院標準，導致出現(xiàn)“小病大養(yǎng)”的不良現(xiàn)象；其二，個別醫(yī)院出現(xiàn)過度使用醫(yī)療資源的現(xiàn)象，對于醫(yī)療設(shè)備的使用安排不合理，為患者安排不必要的檢查，隨意多開、亂開處方等，造成醫(yī)療資源浪費；其三，參?；颊邔τ卺t(yī)療消費的認知存在誤區(qū)，缺乏相關(guān)的醫(yī)療知識、就醫(yī)心切、盲目消費，認為費用越高的檢查越安心、價格越貴的藥效果越好、住院才能保證病情第一時間得到治療，也會造成醫(yī)療資源的浪費。2.2醫(yī)院對醫(yī)保管理部門不重視從現(xiàn)代化的角度出發(fā)，在醫(yī)院運營過程中缺乏明確的醫(yī)院醫(yī)保管理部門的職責與定位，在培養(yǎng)專業(yè)的醫(yī)保事項經(jīng)辦人員上缺乏重視，與各部門工作銜接不到位，導致當前醫(yī)院醫(yī)保管理工作出現(xiàn)問題。一方面，醫(yī)院內(nèi)部各部門在工作交流的過程中，對門診、住院費等收入的收取與管控由財務(wù)部門負責，藥品的安排使用和藥品銷售定價由藥劑科室負責，對醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范和服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督由醫(yī)務(wù)處負責……當醫(yī)保部分工作涉及職能交疊的部分時，由于醫(yī)院對醫(yī)保管理部門缺乏重視，導致其在各部門面前缺少話語權(quán)，無法明確當前工作的權(quán)利與義務(wù)，在相關(guān)工作上干預(yù)不足或者過當，激發(fā)部門之間的矛盾和誤解。另一方面，當發(fā)生違規(guī)醫(yī)療導致醫(yī)藥費用過高被醫(yī)保拒付或者惡意消費騙取醫(yī)?；鸬男袨楸话l(fā)現(xiàn)對醫(yī)院造成損失等情況時，又需要醫(yī)保管理部門擔負責任以及干預(yù)管理醫(yī)生行醫(yī)規(guī)范，使部門工作人員缺乏明晰的工作方向與準則標準，處境為難，產(chǎn)生消極、敷衍的工作態(tài)度［3］。2.3醫(yī)保管理部門人員綜合素質(zhì)不夠調(diào)查結(jié)果顯示，目前我國總體階段醫(yī)院醫(yī)保工作人員的專業(yè)構(gòu)成包括醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥學、財務(wù)、計算機等，醫(yī)療保險專業(yè)僅占被調(diào)查總?cè)藬?shù)的6.8%，缺乏對口專業(yè)的工作人員。部門中多數(shù)工作人員為護理專業(yè)的人員，對相關(guān)政策了解不全面、醫(yī)保知識掌握不充分，繼而影響醫(yī)保工作的順利展開。醫(yī)院內(nèi)部對其缺乏相關(guān)的培訓教育，并且在全民醫(yī)保制度政策的推進與改革下，醫(yī)院醫(yī)保管理部門人員的工作壓力不斷增加，專業(yè)能力無法匹配工作需求，導致工作失誤不斷增加、醫(yī)患矛盾加劇、醫(yī)院經(jīng)濟效益受到損害等一些不良影響。并且在職業(yè)發(fā)展前景上，由于醫(yī)院的職稱設(shè)置及相關(guān)晉升機制主要針對的是醫(yī)生和護士等崗位，醫(yī)保從業(yè)人員職業(yè)發(fā)展的晉升空間小、薪資待遇不高。由于醫(yī)生的專業(yè)性與技術(shù)性決定醫(yī)院的發(fā)展，因此醫(yī)院主要關(guān)注的是醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展設(shè)計與培養(yǎng)。隨著社會對醫(yī)保制度的改革與推進需求進一步增加，一些醫(yī)院逐漸開始重視醫(yī)院的醫(yī)保從業(yè)人員，但是現(xiàn)有的醫(yī)院管理體制在短時期內(nèi)依舊難以改變。3精益管理理念在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用3.1從觀念入手樹立精益意識只有做到思想上的高度重視和理念上的高度贊同，才能順利實施醫(yī)保工作的改革與創(chuàng)新，更好地服務(wù)人民大眾。通過營造良好的精益管理的文化氛圍以及宣傳精益思維的文化思想，讓醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院醫(yī)保工作人員了解到精益思維的重要性，從而將精益管理理念應(yīng)用到實際工作當中，樹立“以人為本”的理念，以患者為服務(wù)對象，以患者切身利益為服務(wù)核心，主動加入精益化管理的宣傳與應(yīng)用中，幫助患者解決疑問、化解難題［4］。在醫(yī)保工作的審核過程中，醫(yī)保管理部門也應(yīng)該具備嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，對于醫(yī)保限制藥品有程序、有流程、有限制地進行安排使用，對于醫(yī)療物資實施嚴格的成本監(jiān)督與控制。3.2循序漸進推行精益管理模式為避免人員無法適應(yīng)而導致工作出現(xiàn)誤差，精益管理模式的推行應(yīng)該循序漸進。首先，通過建立嚴格的制度完善醫(yī)保體系，采用績效考核的方式對醫(yī)院各相關(guān)部門和醫(yī)保管理部門進行工作內(nèi)容的考核，根據(jù)醫(yī)保相關(guān)政策對患者按照疾病輕重緩急程度等進行有序治療，鼓勵醫(yī)務(wù)人員學習、實踐先進的技術(shù)項目，設(shè)立相應(yīng)的醫(yī)保專家組織等制定科學、合理的政策，督促基層工作人員做好合理的工作統(tǒng)計和病情檢查，提升工作效率［5］。其次，對醫(yī)保申請和使用條件進行科學的分析和精準的管控，避免出現(xiàn)冒用、借用醫(yī)保身份開藥的情況，對于工傷、整容等無法享受醫(yī)保服務(wù)等政策的情形進行留意，對于騙保等弄虛作假行為做到及時發(fā)現(xiàn)、堅決抵制。最后，優(yōu)化服務(wù)流程與渠道，如通過開設(shè)醫(yī)保窗口、自助服務(wù)機等業(yè)務(wù)提高辦事效率，避免不必要的醫(yī)療資源浪費，節(jié)省醫(yī)院與患者雙方的時間與精力。3.3利用5S工具確保醫(yī)院醫(yī)保部門高效運作5S管理理念起源于日本，是指在現(xiàn)場對人員、機器、材料、方法、環(huán)境等生產(chǎn)要素進行有效的管理。作為精益管理的技術(shù)工具，5S工具在醫(yī)院醫(yī)保管理的過程中可以通過系統(tǒng)性的安排更好地規(guī)范醫(yī)務(wù)人員操作流程、節(jié)約醫(yī)療資源、提升工作能效。首先，通過Seiri（整理）對醫(yī)保報銷項目及不同種類的醫(yī)保形式進行有條理、系統(tǒng)性的劃分歸類，利用計算機及軟件對相應(yīng)政策和應(yīng)對方法進行整理記錄，更好地幫助醫(yī)保管理部門的工作人員熟悉工作內(nèi)容。其次，通過Seiton（整頓）保證醫(yī)保管理部門的工作人員獲取數(shù)據(jù)的便捷性與時效性，將不同類型的醫(yī)療保險服務(wù)的使用條件和報銷金額等進行歸類劃分，并根據(jù)政策的變動和賬戶金額使用情況及時更新補充，提高工作效率。第三，Seiso（清掃）旨在對工作區(qū)域與場所衛(wèi)生的保持，對于醫(yī)保管理部門而言，需要對日常工作中的突發(fā)狀況以及遇到的拒付等問題進行及時的處理，對工作漏洞要定期查缺補漏，提高工作準確率。第四，Seiketsu（清潔）指的是在前三點的基礎(chǔ)上對于當下工作成果進行保持，實施標準化、系統(tǒng)化的工作安排與執(zhí)行，培養(yǎng)良好的工作習慣、避免發(fā)生錯誤。最后，Shitske（素養(yǎng)）的實施可以全方面培養(yǎng)醫(yī)保部門工作人員自覺養(yǎng)成良好的工作習慣、嚴格的組織紀律和崇高的敬業(yè)精神。3.4加強醫(yī)療環(huán)境建設(shè)科學合理地安排醫(yī)療設(shè)備與資源、加強醫(yī)院各方面環(huán)境設(shè)施建設(shè)、大力支持醫(yī)院器械設(shè)備的科學配置，提高患者就醫(yī)體驗和提供舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境也是精益管理的一部分，通過大廳設(shè)置LED導診屏幕可以幫助患者第一時間找到自己所要到達的科室，通過仿真綠植等可以有效安撫患者焦慮的心情，從環(huán)境角度提高醫(yī)院滿意度。通過建立網(wǎng)上電子醫(yī)療系統(tǒng)，一方面可以減少患者不必要的非醫(yī)療費用支出并對醫(yī)療費用進行詳細的計算與記錄，加強對患者的醫(yī)療費用統(tǒng)計管理；另一方面信息化辦公也為醫(yī)院人流量提供了有效的控制手段，通過網(wǎng)絡(luò)診療的方式提高了醫(yī)務(wù)人員的工作效率，通過電子記錄的方式規(guī)避了大部分檢查過程中出現(xiàn)的少收、漏收的費用問題并解決了藥物丟