麻醉質(zhì)量與安全管理小組工作計劃

篇一：麻醉科質(zhì)量與安全管理工作計劃質(zhì)量與安全管理工作計劃加強麻醉診療常規(guī)和操作規(guī)范，能熟練運用診療常規(guī)和操作規(guī)范指導臨床工作.合理規(guī)范的使用麻醉藥品，質(zhì)量與安全小組督察及記錄.加強員工對麻醉設備操作規(guī)程的掌握，能熟練操作麻醉設備，有使用記錄,麻醉與術(shù)中生命監(jiān)護系統(tǒng)、空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)定期保養(yǎng)，有記錄，手術(shù)藥品和器材有適度儲備.對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請示報告,增加工作的危機感和機敏性。深刻領會“危重患者管理制度”科室應加強對危重患者的管理及觀察，處理急危重癥患者的應急反應能力。加強對“科室處理急危重癥患者的應急預案"的培訓,對預案內(nèi)容進行模擬訓練，要求熟練掌握、反應迅速，有“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通以便出現(xiàn)各種突發(fā)事件時,相關(guān)人員能確保按時到位。履行各項告知程序，充分尊重患者權(quán)益。知情同意書由麻醉者或上級醫(yī)師負責談話及簽發(fā)，用易于理解的語言解釋麻醉、處置、操作的必要性和目的及利害得失等告知內(nèi)容,并記錄在同意書中,術(shù)中意外處理或改變麻醉方式時由具備資格的醫(yī)師負責向患者家屬告知；對新開展的麻醉方法及其他特定范圍的手術(shù)麻醉方法及其他特定范圍的手術(shù)麻醉由具備資質(zhì)的上級醫(yī)師或科主任負責告知談話。7.術(shù)前麻醉訪視：接到手術(shù)通知單后，麻醉醫(yī)師應按要求進行術(shù)前訪視，通過充分的術(shù)前檢查對病情進行評估，決定適宜的麻醉方案,并記錄于病歷，由主治醫(yī)師以上人員簽字確認，確定麻醉方案時要考慮患者年齡、全身狀態(tài)，對麻醉、處置的適宜性應進行討論,選擇最適宜的時機與麻醉方法，與患者或家屬談話，同意后簽訂手術(shù)麻醉同意書,開出手術(shù)前用藥，并準備麻醉器械，落實查對制度，每個患者外科手術(shù)時必須有麻醉方案(計劃），重點是全麻、危重患者、新開展手術(shù)及特殊患者。8。術(shù)中管理:術(shù)中應監(jiān)測患者生理狀態(tài)，進行麻醉效果評定,發(fā)生意外狀況及改變麻醉方式要按規(guī)定流程進行，要由具備資格的醫(yī)師負責談話，落實查對制度.9.術(shù)后隨訪：麻醉師對患者術(shù)后麻醉復蘇階段的生理狀態(tài)進行監(jiān)測,對蘇醒的判斷有具體判斷基本標準（意識狀態(tài)、血壓、呼吸狀態(tài)等），應按規(guī)定時限去病區(qū)查看手術(shù)患者,并向責任護士交待注意事項,防止發(fā)生麻醉并發(fā)癥，并做記錄。10.加強對麻醉、精神性藥品按國家有關(guān)規(guī)定進行管理與儲存，做到“三專”管理（專人、專柜、專冊、專用處方管理)有嚴格的使用管理規(guī)范與程序。11.對員工進行心肺復蘇、“五機”“八包”等急救操作培訓,做到知識不斷更新，做到知曉掌握。落實“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓方案",有計劃，有記錄。12.醫(yī)護人員熟悉《醫(yī)療事故處理條例》的內(nèi)容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施".13.醫(yī)務人員每月學習《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)法律法規(guī)。14。醫(yī)師業(yè)務素質(zhì)的提高是醫(yī)療水平提高的基礎，通過每周崗位培訓與學習,加強、彌補專業(yè)業(yè)務技術(shù)的不足從根本上提高醫(yī)療人員的專業(yè)技術(shù)的水平。15。加強法制觀念和法制意識，把好醫(yī)療護理關(guān)。增強責任感，樹立牢固的防范意識,切實貫徹有關(guān)醫(yī)療事故處理的法律、法規(guī)，積極主動地運用法律手段維護、醫(yī)患雙方的合法權(quán)益和依靠法律維護醫(yī)院的正當權(quán)利，杜絕醫(yī)療差錯或事故的發(fā)生。16.嚴格醫(yī)療相關(guān)證據(jù)的管理，各種文字性的資料在書寫時要字跡清晰，不得涂改。記錄要全面，準確無誤，規(guī)范合理,并保留完整的各種監(jiān)測記錄。17。改善服務態(tài)度、規(guī)范醫(yī)護行為：醫(yī)護人員應嚴格規(guī)范自身的醫(yī)療行為與自身形象，行為應符合醫(yī)療護理規(guī)范要求，在手術(shù)中不談論與手術(shù)無關(guān)的事情，不對患者的病情竊竊私語，尊重患者的人格，做到文明禮貌、穩(wěn)重端莊、態(tài)度誠懇。18。每月召開質(zhì)量與安全形式分析會,查找工作中不安全隱患，薄弱環(huán)節(jié)，針對存在的問題制定實施辦法。篇二:2013麻醉科醫(yī)療質(zhì)量和安全管理工作計劃麻醉手術(shù)科2013年質(zhì)量與安全管理工作計劃為加強醫(yī)療、護理質(zhì)量，提高服務水平,防范醫(yī)療糾紛，體現(xiàn)以人為本的服務理念，努力創(chuàng)建群眾滿意醫(yī)院，特制訂2013年麻醉手術(shù)科醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計劃。一、指導思想堅持教育為先,防患于未然，全面提高職工質(zhì)量安全服務意識，引導員工嚴格執(zhí)行十四項核心制度、嚴格執(zhí)行崗位規(guī)范與職責，消除安全隱患，把我科醫(yī)療質(zhì)量和安全提高到一個新水平。根據(jù)科室工作實際，2013年麻醉手術(shù)科醫(yī)療質(zhì)量與安全工作的重點是：繼續(xù)提高麻醉前訪視和麻醉后隨訪工作質(zhì)量，加強術(shù)后疼痛管理工作質(zhì)量。二、麻醉前訪視和麻醉后隨訪工作制度（一）麻醉前訪視制度主治醫(yī)師和住院醫(yī)師應盡量爭取同時訪視術(shù)前病人。時機不允許時也可分別對第二天手術(shù)病人常規(guī)訪視.探視病人時必須儀表端莊，衣著整潔，態(tài)度和藹。住院醫(yī)師必須在訪視中攜帶聽診器、麻醉知情同意書和麻醉前訪視記錄單依次進行下列工作:1、仔細全面閱讀病歷，包括心電圖、超聲心動圖、胸片、造影、同位素及檢驗科各項常規(guī)生化檢查，對病情、診斷和手術(shù)麻醉風險有一個總體了解.2、了解手術(shù)方案和對麻醉的特殊要求。3、探視病人:1）首先向患者行自我介紹，建立密切和諧的醫(yī)患關(guān)系。2）與患者交談，進一步了解病情及重要過去史。3)按照一定的順序全面詢問病史：必須包括主述、要求手術(shù)原因、現(xiàn)病史、過去史、手術(shù)麻醉史、外傷史、個人史、家族史、家族麻醉史、用藥史及過敏史.仔細逐項填寫麻醉前訪視記錄單。4）體格檢查：應對與麻醉有關(guān)的各部位進行全面仔細的從頭到腳的有順序的體檢并在麻醉前訪視記錄單做記錄。5)對患者進行親切和藹的安慰，消除其緊張與焦慮的情緒。6）交待術(shù)前禁食、禁水,術(shù)前用藥，更衣,小便等。7）與患者說明麻醉的基本過程和入室后將要進行的各種操作，術(shù)后與麻醉相關(guān)的感覺和注意事項。特別要強調(diào)具體麻醉方法由麻醉手術(shù)科醫(yī)師根據(jù)病情和手術(shù)的要求決定，而且術(shù)中可能根據(jù)病情和手術(shù)變化而改變麻醉方法。8）向患者解釋麻醉手術(shù)科醫(yī)師職責，鼓勵病人提問并熱情解答之.9)向患者家屬或/和患者講述真實的病情，麻醉方案、替代方案、可能的麻醉并發(fā)癥、可能使用的麻醉方法。10）講明術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要性、優(yōu)缺點、可能的價格，并將鎮(zhèn)痛裝置未列入醫(yī)保的項目進行說明。11）住院醫(yī)師應請患者或家屬簽署麻醉知情同意書，講解所列內(nèi)容的含義。（詳見麻醉知情同意書簽寫規(guī)定）4、住院醫(yī)師如對手術(shù)方案或其他外科有關(guān)問題有疑問應與外科醫(yī)師討論和詢問，必要時寫下病程記錄。住院醫(yī)師必須仔細填寫麻醉前訪視記錄單，對每項都應填寫（陰性者填寫負號），不得遺漏,必須當天填好,并應將每位病人的情況于當晚9時前通過面談或電話按下列順序匯報給自己所屬的上級醫(yī)師：一般情況,包括性別、年齡、體重、診斷、手術(shù)方案、術(shù)者、病史、生命體征、體檢、實驗室檢查、總體評估、術(shù)前用藥等,并匯報和請示第二天的麻醉方案和特殊準備措施，主治醫(yī)師應借此機會對住院醫(yī)師進行教學。5、主治醫(yī)師必須在第二天實施麻醉前確認麻醉知情同意書已簽字，認真檢查麻醉前訪視記錄單并簽字，主治醫(yī)師應借此機會對住院醫(yī)師進行教學。6、新到住院醫(yī)師或進修醫(yī)師進入臨床后，每月對麻醉前訪視記錄單評審一次。連續(xù)三個月連續(xù)三次均不能達標的進修醫(yī)師應退回,本院住院醫(yī)師不準進入下一站輪轉(zhuǎn).（二）麻醉知情同意書簽寫和審核的規(guī)定1、任何麻醉必須具備麻醉知情同意書，否則不能進行麻醉操作。2、麻醉知情同意書簽寫程序：1)麻醉手術(shù)科臨床主管醫(yī)師安排好第二天的擇期手術(shù)后，麻醉手術(shù)科醫(yī)師(一般為住院醫(yī)師)根據(jù)安排的手術(shù)填寫麻醉知情同意書，到相關(guān)病房看病人,交待有關(guān)問題，簽寫知情同意書（包括簽名，關(guān)系和日期），并將簽好的同意書放入病歷.如有特殊情況或高風險，一定要在同意書上再次文字強調(diào),并要求家屬就這項情況專門簽字。2)擇期手術(shù)麻醉手術(shù)科醫(yī)師術(shù)前看病人時，如果病人和家屬均不在病房或病人尚未入院，可將麻醉知情同意書放入病歷內(nèi),并通知值班護士或管床外科醫(yī)師；如果病人在,家屬不在，可將麻醉知情同意書交與病人，囑其家屬來后仔細閱讀后鑒字，如有疑問可打電話咨詢當日值班醫(yī)師，或第二天到麻醉手術(shù)科找有關(guān)醫(yī)師咨詢。一定要向病人家屬交代，麻醉手術(shù)科醫(yī)師根據(jù)病情和手術(shù)的需要決定和改變麻醉方法和方案。3）如果手術(shù)病人要求術(shù)后鎮(zhèn)痛，需在麻醉知情同意書上有關(guān)位置簽字；非手術(shù)病人要求鎮(zhèn)痛,無論住院或門診病人，均需簽麻醉知情同意書。4）每日值班人員接到急診手術(shù)通知單后，應立即到有關(guān)病房看病人，簽麻醉知情同意書;緊急情況下，可一邊準備搶救病人,一邊通知病人家屬到手術(shù)室簽麻醉知情同意書；如果病人沒有家屬簽字，需立即通知院總值班備案；急診搶救插管、放射科、門診等基礎麻醉或門診手術(shù)麻醉，必須簽好麻醉知情同意書后才能操作.3、麻醉知情同意書的審核:麻醉手術(shù)科主治醫(yī)師進入手術(shù)間后，再次檢查麻醉知情同意書中所有項目,核對無誤，并確認病人或家屬簽字后才能進行麻醉。4、臨床工作中主治醫(yī)師與住院醫(yī)師的關(guān)系：住院醫(yī)師每日的臨床工作向主管的主治醫(yī)師負責,如對病人的處理有不同意見可向主治醫(yī)師提出，但必須無條件服從主治醫(yī)師的處置意見；對病人出現(xiàn)的病情變化密切觀察,及時匯報。在這種情況下病人出現(xiàn)任何問題由主治醫(yī)師負責.如果住院醫(yī)師不及時匯報病情，或擅自處理,或違反主治醫(yī)師指示處理病人,出現(xiàn)任何問題由住院醫(yī)師負全責。有行醫(yī)執(zhí)照的住院醫(yī)師不能單獨留下無執(zhí)照的醫(yī)師觀察和處理病人。在臨床麻醉工作中,下列時間1-5項主治醫(yī)師原則上必須在病人身邊；6-8項主治醫(yī)師必須在住院醫(yī)師明確的地點，且能在30秒內(nèi)趕到病人身邊。在下列情況發(fā)生前，住院醫(yī)師應預計時間并提前通知主治醫(yī)師：(1）全麻誘導、神經(jīng)阻滯和中心靜脈穿刺置管；（2）大血管和重要血管的阻斷和開放；（3）雙腔管換管，氣管或喉罩拔管；（4）術(shù)后換床和轉(zhuǎn)運病人到pacu和icu;（5）住院醫(yī)師要求和住院醫(yī)師出手術(shù)間。（6）硬膜外實驗量期間;（7）特殊復雜體位變化；(8）體外循環(huán)轉(zhuǎn)機至停跳,開放主動脈到給魚精蛋白；（三）麻醉后訪視制度1、一般應在術(shù)后24小時內(nèi)對麻醉后病人進行首次隨訪，特殊病人特殊情況隨時加強隨訪，以了解麻醉后醫(yī)囑執(zhí)行情況和有關(guān)麻醉并發(fā)癥等。2、將隨訪結(jié)果詳細記錄在麻醉后隨訪記錄上，必要時在病程記錄上記述，術(shù)中或術(shù)后發(fā)生任何與麻醉有關(guān)的問題或病情不穩(wěn)定或有特殊情況者必須隨訪。術(shù)后1—3天,對神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化和泌尿系統(tǒng)進行逐項觀察，如發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，應繼續(xù)隨訪記錄,并判斷是否與麻醉有關(guān)：（1）、神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛,感覺異常，意識狀態(tài)（2)、呼吸系統(tǒng)：氣管插管后并發(fā)癥,呼吸系統(tǒng)感染（3）、循環(huán)系統(tǒng)：有無術(shù)后休克,心律失常，心絞痛等（4）、消化系統(tǒng)：惡心，嘔吐，腹脹等(5)、泌尿系統(tǒng)：有無少尿，尿閉，血尿或尿潴留，原因多與低血壓，血型不合輸血和藥物損害有關(guān)，均需記錄，并觀察其治療效果.3、遇與麻醉有關(guān)的并發(fā)癥，應會同經(jīng)治醫(yī)師共同處理或提出處理意見,隨訪至情況好轉(zhuǎn)。4、發(fā)現(xiàn)麻醉后嚴重并發(fā)癥，必須在科內(nèi)進行討論，分析原因。三、計劃目標：1、保持麻醉前訪視和麻醉后隨訪合格率100%。2、擴大術(shù)后疼痛治療范圍，加強醫(yī)護管理,優(yōu)化藥物配比，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。3、繼續(xù)進行麻醉效果和輸血效果統(tǒng)計分析。四、具體措施：1、第一季度在科室內(nèi)再次組織學習相關(guān)制度。2、繼續(xù)執(zhí)行麻醉前訪視和麻醉后隨訪工作標準用語和標準文字提示標識，對于患者不在病房的情況實行床邊留放溫馨提示卡，以便于醫(yī)患溝通。4、管理措施：前一天所有正常上班人員，必須完成麻醉前訪視；休息人員由住院總安排有資質(zhì)人員替代完成。有特殊情況須向主麻醫(yī)師及時匯報,并完成相關(guān)準備。麻醉后隨訪由經(jīng)過培訓的麻醉護士集中完成,并在晨會上進行討論分析.5、組織各手術(shù)科室醫(yī)護人員開展術(shù)后疼痛管理知識培訓.6、麻醉手術(shù)科醫(yī)師訪視病人時根據(jù)患者病情及手術(shù)方式主動與患者及家屬交代術(shù)后疼痛治療相關(guān)知識.7、科室內(nèi)結(jié)合術(shù)后疼痛效果反饋及時調(diào)整相關(guān)藥物配比，不斷降低不良反應和并發(fā)癥的發(fā)生率.8、適時推出急性疼痛護理記錄單，由病房護士負責臨床護理觀察，出現(xiàn)問題請示管床醫(yī)師或麻醉科醫(yī)師，并及時執(zhí)行醫(yī)囑，更大程度提高術(shù)后疼痛管理質(zhì)量。9、定期組織科室醫(yī)師學習麻醉效果評價標準,及時反饋評價過程中出現(xiàn)的問題，并升級改進麻醉信息管理系統(tǒng)中麻醉效果評價板塊，提高麻醉效果評價的有效性和準確性.10、定期組織科室醫(yī)師學習臨床輸血管理規(guī)范,開展多途徑容量管理及自體血回輸?shù)龋瑖栏竦怯浡樽硇畔⒐芾硐到y(tǒng)中輸血管理評價板塊,輸血前后進行床邊血氣檢測，確保手術(shù)麻醉過程中輸血合理有效。篇三：2013年度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作計劃(最新版)2012年度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作計劃為落實醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標的完成，擬定本年度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計劃.一、強化思想認識，持續(xù)發(fā)展：科主任、護士長繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作,落實各項規(guī)章制度。每月召開質(zhì)量管理委員會會議、病歷質(zhì)控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫(yī)療安全小組會議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作,以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進科室持續(xù)發(fā)展。二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標,努力完成1、病床使用率≥92%2、平均住院日≤14天3、入院三日確診率≥90％4、術(shù)前平均住院日≤35、入出院診斷符合率≥95％6、住院危重病人搶救成功率≥85%7、手術(shù)前后診斷符合率≥90%8、臨床與病理診斷符合率≥90%9、三基考核合格率100%80/10010、門診病歷書寫合格率≥90％90/100分分以上11、甲級病案率≥90%無丙級病歷12、醫(yī)療設備儀器完好率≥90%13、急救儀器藥物完好率100%14、抗菌素使用范圍<；60％ddd＆lt;40%，藥敏>；80％，抗菌素限制使用率<；50％15、手術(shù)250臺三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評工作,實施規(guī)范化的質(zhì)量管理,制定考評標準，每月由質(zhì)控員進行檢查，做好總結(jié)反饋工作。1、參照三級醫(yī)院評審標準及三好一滿意的評審標準，對科室的每月工作情況，認真評分結(jié)果與獎金掛鉤。2、健全、落實各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范,項目齊全。醫(yī)療組嚴格執(zhí)行三級查房制度，入院48小時內(nèi)主治醫(yī)師查房，一周內(nèi)主任查房，術(shù)前、術(shù)后上級醫(yī)師查房、重病人隨時請上級醫(yī)師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。加強知情談話制度管理，非手術(shù)病人入院內(nèi)72小時談話，手術(shù)前、中、后談話，植入談話，危重時隨時談,特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話，嚴格執(zhí)行病例討論制度、會診制度、手術(shù)審批及手術(shù)權(quán)限制度、交接班制度等.各科每月召開會議，對存在問題分析、整改、持續(xù)改進。四、認真做好醫(yī)療文書書寫管理工作1、強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組(相關(guān)質(zhì)控人員）監(jiān)控?？剖也v質(zhì)控員每月對病區(qū)進行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查,培養(yǎng)每個質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識,加深檢查者的感性認知,將檢查結(jié)果及時傳達到自己科內(nèi)，避免同樣錯誤發(fā)生，使被檢查者引起重視,在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到良性循環(huán)作用.2、抓好病歷質(zhì)量的評價、實施獎懲結(jié)合制度，科室病歷質(zhì)控員每月對病區(qū)進行終末病歷質(zhì)量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報質(zhì)控辦。相關(guān)科室的質(zhì)控人員需及時上報檢查結(jié)果,如連續(xù)不上報的則扣科室當月一定的考核總分,與科室獎金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率,達到提高病歷質(zhì)量的目的。3、落實病歷檢查制度，突出重點，每月檢查重點安排如下：1月份：手術(shù)安全核查制度，麻醉實施前，手術(shù)開始前，離開手術(shù)室前核查，準備切開皮膚前的核查，規(guī)范書寫手術(shù)安全核查書。2月份：“危急值"報告登記，護理人員及時報告醫(yī)師，醫(yī)師及時處理并記錄。3月份：對住院>30天的患者,做大查房重點,核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施進行逐一核查，落實各項措施。4月份：輸血管理制度，包括輸血前申請