凝血功能監(jiān)測(cè)課件

凝血機(jī)制紊亂監(jiān)測(cè)

1凝血機(jī)制紊亂監(jiān)測(cè)1第一節(jié)基本理論概述生理情況下，血液在循環(huán)系統(tǒng)中流動(dòng)，一方面必須保持流體狀態(tài)下不發(fā)生凝固；另一方面，一旦發(fā)生創(chuàng)傷，即可通過(guò)正常止血機(jī)制達(dá)到止血目的。正常止血機(jī)制包括：血管收縮與血小板反應(yīng)、凝血與抗凝系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)。正常情況下，凝血和抗凝系統(tǒng)保持動(dòng)態(tài)平衡，平衡失調(diào)即導(dǎo)致異常的出血或血栓形成。2第一節(jié)基本理論概述生理情況下，血液在循環(huán)系統(tǒng)中流動(dòng)，正常止血和凝血機(jī)制一、止血機(jī)制

（1）血管因素（2）血小板因素（3）凝血因素3正常止血和凝血機(jī)制一、止血機(jī)制3

（一）血管因素

血管損傷

血管收縮膠原暴露組織因子釋放出血因子Ⅻ激活5-HT血小板粘附內(nèi)外源性凝血血管外TXA2聚集系統(tǒng)激活血腫壓迫釋放血流緩慢血小板血栓止血血栓止血4（一）血管因素血

（二）血小板因素血管損傷血小板聚集白色血栓磷脂酶血小板膜磷脂花生四稀酸血栓烷（TXA2）

血小板聚集血管收縮止血內(nèi)過(guò)氧化物5（二）血小板因素血管損傷血小板聚集（三）凝血機(jī)制凝血系統(tǒng)

1.凝血因子:凝血酶I(纖維蛋白原)纖維蛋白A、B肽

Ca2+、

XIIIa纖維蛋白聚合體纖維蛋白單體6（三）凝血機(jī)制凝血系統(tǒng)6II（凝血酶原）依賴V-kXa凝血酶原凝血酶AT-III肽段F1+2蛋白C蛋白SIII（組織因子）IV（鈣離子）V（不穩(wěn)定因子）Xa的輔因子7II（凝血酶原）依賴V-k7VII(穩(wěn)定因子)a.決定PT(prothrombintime)值b.V-k依賴，肝功能c.輸注新鮮血漿可糾正VIIVIII(抗血友病因子)IX(血小板復(fù)合因子II)，依賴V-kX(stuart-prower因子)，依賴V-k8VII(穩(wěn)定因子)8XI(血漿凝血致活酶前體)XII(Hageman因子)XIII(纖維蛋白穩(wěn)定因子)PK(激肽釋放酶原)HMWK(高分子量激肽原)HMWK+XIIaXIIPK激肽釋放酶XIIa9XI(血漿凝血致活酶前體)92.凝血途徑內(nèi)源性:XIIXIIa外:組織損傷XIXIaVIIIXIXaIXa.IV.VIIIVIIa.III.IVPF3PF3XXaAPTT肝素第一階段凝血活酶形成期102.凝血途徑第一階段凝血活酶形成期10

Xa(凝血酶原)IIXa.V.Ca2+PT(prothrombin

time)PF3

TT凝血酶IIa(thrombintime)I纖維蛋白單體Ca2+.XIIIaXIII不可溶性多聚體第二階段凝血酶形成期第三階段纖維蛋白形成期（聚合成可溶纖維蛋白）11Xa(凝血酶原)第二階段凝血酶（四）抗凝系統(tǒng)

正常的抗凝功能

細(xì)胞清除體液滅活單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)抗凝血酶III(AT-III)蛋白C系統(tǒng)

組織因子途徑抑制物（TFPI）

對(duì)凝血酶有直接的抑制作用外，對(duì)Xa、Xa等凝血因子亦有抑制作用裂解VIIla和Va凝血的啟始環(huán)節(jié)受到抑制12（四）抗凝系統(tǒng)正常（四）纖溶系統(tǒng)將沉積在血管內(nèi)外的纖維蛋白溶解，以保證受損血管再通

13（四）纖溶系統(tǒng)13（四）纖溶系統(tǒng)t-PA(組織纖溶酶原激活物）纖溶酶原纖溶酶纖維蛋白多聚體碎片XYED-二聚體多肽A、B、CDD早期FDP14（四）纖溶系統(tǒng)早期FDP14出凝血監(jiān)測(cè)

臨床監(jiān)測(cè)：為實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)提供線索

實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)：為疾病診斷提供依據(jù)15出凝血監(jiān)測(cè)15一、臨床監(jiān)測(cè)主要包括詳細(xì)了解出血史、出血傾向、誘因、過(guò)敏史、職業(yè)史、家族史以及完善的體格檢查。詳見(jiàn)下表：16一、臨床監(jiān)測(cè)主要包括詳細(xì)了解出血史、出血傾向、誘因、過(guò)敏史、出血病人的臨床監(jiān)測(cè)

項(xiàng)目

具體內(nèi)容

出血情況出血點(diǎn)、瘀斑、咳血、嘔血、便血、血尿

出血部位皮膚、粘膜（口腔、鼻腔）、肌肉、消化道、泌尿道、關(guān)節(jié)出血狀況出血的時(shí)間、頻度、嚴(yán)重性，自發(fā)或外傷出血，撥牙后或手術(shù)后出血出血誘因出血與食物、接觸物、藥物等關(guān)系過(guò)敏史發(fā)生紫癜、出血的同時(shí)，是否伴蕁麻疹及低血壓狀態(tài)等職業(yè)史是否從事與重金屬、有毒化學(xué)物品、有毒氣體接觸的職業(yè)用藥史解熱鎮(zhèn)痛藥、抗癌藥、抗凝藥、抗血小板藥、血漿代用品、止血藥家族史家族中有無(wú)類似出血情況既往史尿毒癥、肝病、感染、惡性病史體檢生命體征，皮膚粘膜出血點(diǎn)、瘀斑，淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大，腹部、胸部體征等17出血病人的臨床監(jiān)測(cè)項(xiàng)目（一）出血的原因主要有兩大類：1、局部原因引起的出血如術(shù)中止血不全、外傷、皮膚粘膜糜爛等。2、出凝血機(jī)制異常引起的出血A不能單純用局部因素來(lái)解釋的出血；B自發(fā)性出血或輕微創(chuàng)傷引起的出血不止；C同時(shí)有多個(gè)部位出血；D有家族遺傳史或常有出血史；E伴有易引起出血的全身性疾病，如嚴(yán)重肝病、尿毒癥。18（一）出血的原因主要有兩大類：18（二）出凝血機(jī)制異常的環(huán)節(jié)分析根據(jù)不同的臨床出血特點(diǎn)，可從以下幾個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行分析：1、血管因素：皮膚瘀斑、粘膜出血(鼻衄、牙齦出血)2、血小板計(jì)數(shù)異常或功能缺陷：A原發(fā)或繼發(fā)性血小板減少癥B血小板功能缺陷皮膚瘀點(diǎn)、瘀班最常見(jiàn)，粘膜出血次之；女性病人可有月經(jīng)過(guò)多；手術(shù)即時(shí)滲血不止19（二）出凝血機(jī)制異常的環(huán)節(jié)分析根據(jù)不同的臨床出血特點(diǎn)，可從以（二）出凝血機(jī)制異常的環(huán)節(jié)分析3、凝血因子缺乏：A先天性凝血因子缺乏創(chuàng)傷后遲發(fā)性出血、關(guān)節(jié)出血、軟組織血腫B獲得性凝血因子缺乏粘膜、消化道出血和皮膚瘀斑，很少發(fā)生肌肉、關(guān)節(jié)出血4、纖維蛋白溶解亢進(jìn)ADIC繼發(fā)性纖溶期B體外循環(huán)手術(shù)、肝臟移植術(shù)、羊水栓塞等產(chǎn)科意外等情況引起的原發(fā)性纖溶皮下片狀出血，有時(shí)可有深部組織出血，或手術(shù)時(shí)滲血不止，血液不凝固，或形成脆弱的小凝塊后很快又復(fù)溶解 20（二）出凝血機(jī)制異常的環(huán)節(jié)分析3、凝血因子缺乏：A先天性凝血臨床監(jiān)測(cè)（三）觀察出血進(jìn)展情況出血部位的監(jiān)測(cè)：皮膚、粘膜、傷口、消化道、泌尿道、鼻咽部等；（四）觀察全身情況生命體征的監(jiān)測(cè)（五）注意并發(fā)癥

21臨床監(jiān)測(cè)（三）觀察出血進(jìn)展情況出血部位的監(jiān)測(cè)：皮膚、粘膜、傷實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)

由于機(jī)體的止血／凝血機(jī)制十分復(fù)雜，參與止血／凝血反應(yīng)的因子極多，所以反映止血／凝血功能的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目也很多。22實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)由于機(jī)體的止血／凝血機(jī)制十分復(fù)雜，參與止血／凝血（一）檢查血管壁和血小板相互作用的實(shí)驗(yàn)1、出血時(shí)間（bleedingtime，BT）

指皮膚被刺破后出血至出血自然停止所需的時(shí)間。Duke法<4minIVY法0.5-6min為正常。血管壁的完整性、收縮功能、血小板數(shù)量與功能、血漿中VWF含量等有關(guān)

。BT延長(zhǎng)見(jiàn)于血小板計(jì)數(shù)<100×109、質(zhì)量缺陷時(shí)。如血小板減少性紫癜、血小板病、慢性尿毒癥、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥BT縮短見(jiàn)于高凝早期23（一）檢查血管壁和血小板相互作用的實(shí)驗(yàn)1、出血時(shí)間（blee（一）檢查血管壁和血小板相互作用的實(shí)驗(yàn)2、毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)（capillaryfragility，CFT）又稱束臂試驗(yàn)，用肢體加壓的方法使靜脈充血并使毛細(xì)血管受到一定的內(nèi)在壓力，直徑5cm圓圈范圍內(nèi)新出現(xiàn)出血點(diǎn)的數(shù)量及其大小來(lái)估計(jì)毛細(xì)血管的脆性。正常值：男性0～5個(gè)，女性0～10個(gè)。當(dāng)毛細(xì)血管有缺陷時(shí)可呈陽(yáng)性，但它不能鑒別是毛細(xì)血管還是血小板功能缺陷。24（一）檢查血管壁和血小板相互作用的實(shí)驗(yàn)2、毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)（（二）檢查血小板的實(shí)驗(yàn)

1、血小板計(jì)數(shù)（bloodplateletcount，BPC）指單位容積的血液中血小板的含量正常值（100～300)×109／L。若低于正常值表示血小板減少，常見(jiàn)于原發(fā)性或繼發(fā)性血小板減少癥。

25（二）檢查血小板的實(shí)驗(yàn)1、血小板計(jì)數(shù)（bloodpla（二）檢查血小板的實(shí)驗(yàn)2、血塊收縮試驗(yàn)(clotretractiontime，CRT)檢查血小板功能的方法取靜脈血1ml置小試管內(nèi)，靜置于37℃水浴中，血液凝固后觀察血塊開(kāi)始收縮及完全收縮的時(shí)間。正常血凝后0．5～1小時(shí)血塊開(kāi)始收縮，18～24小時(shí)完全收縮血塊收縮不良見(jiàn)于：①血小板減少(<50×109／L)；②血小板功能異常如血小板無(wú)力癥；③嚴(yán)重凝血因子缺乏和凝血障礙。纖維蛋白原明顯增多或減少，以及異常球蛋白血癥等。

26（二）檢查血小板的實(shí)驗(yàn)2、血塊收縮試驗(yàn)(clotretra（二）檢查血小板的實(shí)驗(yàn)3、血漿β血小板球蛋白(βthromboglobin，β-TG)、血漿血小板第4因子（plateletfactor4，PF4）為反映血小板激活的指標(biāo)正常值：β-TG25±8.2ng／ml，PF189±3.2ng／ml

。大于正常值，常提示血栓形成前期或血栓形成期。4、血小板α顆粒膜蛋白-140(granulemembraneprotein-140，GMP-140)測(cè)定27（二）檢查血小板的實(shí)驗(yàn)3、血漿β血小板球蛋白(βthromb（三）檢查血液凝固機(jī)制的實(shí)驗(yàn)

1、活化凝血時(shí)間（activatedcoagulationtime，ACT）指離體靜脈血發(fā)生凝固所需用的時(shí)間，主要反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)功能正常值5-10分鐘凝血時(shí)間延長(zhǎng)見(jiàn)于因子VIII、IX、XI缺乏癥、血管性血友病(VWD)、嚴(yán)重的因子II、V、X和纖維蛋白原缺乏癥、纖溶活性亢進(jìn)、血循環(huán)中有抗凝物質(zhì)。凝血時(shí)間縮短見(jiàn)于高凝狀態(tài)。28（三）檢查血液凝固機(jī)制的實(shí)驗(yàn)1、活化凝血時(shí)間（activa2、活化部分凝血活酶時(shí)間（activatedpartialthromboplastin，APTT）是內(nèi)源凝血系統(tǒng)較敏感的。篩選試驗(yàn)正常值：35～45s。APTT較正常對(duì)照延長(zhǎng)10s以上有診斷意義，其臨床意義與ACT相同（三）檢查血液凝固機(jī)制的實(shí)驗(yàn)29（三）檢查血液凝固機(jī)制的實(shí)驗(yàn)293、凝血酶原時(shí)間（prothrombintime，PT）PT是主要反映外源性凝血系統(tǒng)缺陷的篩選實(shí)驗(yàn)正常值：12±1s。PT是較正常對(duì)照變化3s以上有診斷意義。延長(zhǎng)①II、V、VII、X單獨(dú)或聯(lián)合缺乏：②纖維蛋白原減少(尤其低于1g/L以下時(shí))：③血循環(huán)中存在抗纖凝物質(zhì)：④纖溶亢進(jìn)?？s短示高凝狀態(tài)。（三）檢查血液凝固機(jī)制的實(shí)驗(yàn)303、凝血酶原時(shí)間（prothrombintime，PT）（

4、血漿纖維蛋白原定量（fibrinogen，F(xiàn)bg）

正常值2.0～4.0g／LFbg降低見(jiàn)于DIC消耗性低凝血期及纖溶期、原發(fā)性纖溶癥、重癥肝病等。Fbg增高見(jiàn)于血液高凝狀態(tài)、惡性腫瘤等5、XIII因子測(cè)定(尿素溶解試驗(yàn))

（三）檢查血液凝固機(jī)制的實(shí)驗(yàn)314、血漿纖維蛋白原定量（fibrinogen，F(xiàn)bg）（三（四）檢查纖維蛋白溶解的試驗(yàn)

1、凝血酶時(shí)間（thrombintime，TT），正常人為16-18s較正常對(duì)照組延長(zhǎng)3s以上有診斷意義。TT延長(zhǎng)見(jiàn)于血循環(huán)中FDP增多、血漿中肝素或類肝素物質(zhì)含量增高、纖維蛋白原含量減少等。若TT延長(zhǎng)能被魚精蛋白或甲苯胺藍(lán)糾正者提示血漿中類肝素物質(zhì)增多32（四）檢查纖維蛋白溶解的試驗(yàn)1、凝血酶時(shí)間（thrombi

2、血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)（plasmaprotamineparacoagulationtest，3Ptest）高凝產(chǎn)生過(guò)量纖維蛋白單體，魚精蛋白能使纖維蛋白單體聚合成膠狀或條索狀物，當(dāng)纖維蛋白單體>50ug/ml時(shí)，3P試驗(yàn)陽(yáng)性。正常人3P試驗(yàn)為陰性

見(jiàn)于DIC早中期，但假陽(yáng)性率較高，DIC晚期可呈陰性。3P試驗(yàn)是DIC重要的輔助診斷指標(biāo)。

（四）檢查纖維蛋白溶解的試驗(yàn)332、血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)（plasmaprotamine（四）檢查纖維蛋白溶解的試驗(yàn)3、纖維蛋白降解產(chǎn)物（fibrinogendegradationproducts，F(xiàn)DP）和D-二聚體檢測(cè)（D-dimer，D-D）

FDP正常值1～6mg／L。FDP≥20mg／L有診斷意義。FDP增高見(jiàn)于原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶、溶栓治療、尿毒癥等。D-D是繼發(fā)性纖溶的標(biāo)志，正常為陰性，陽(yáng)性是診斷DIC的輔助條件。4、

優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間(euglobulinlysistest，ELT)測(cè)定5、血漿纖溶酶原測(cè)定34（四）檢查纖維蛋白溶解的試驗(yàn)3、纖維蛋白降解產(chǎn)物（fibri（五）監(jiān)測(cè)抗凝血系統(tǒng)的試驗(yàn)

1、抗凝血酶Ⅲ活性及抗原含量（antithrombinⅢ，AT-III：C及AT-III：Ag）測(cè)定AT-Ⅲ：C的正常值：100％AT-Ⅲ：Ag的正常值：290mg±60m/LAT-III降低見(jiàn)于先天性AT-III缺乏癥、DIC、嚴(yán)重肝病、血栓形成等。AT-III增高見(jiàn)于血友病、心辨膜病、糖尿病、尿毒癥、口服抗凝劑等

2、蛋白C活性肽(proteinCpeptide，PCP)測(cè)定3、組織因子途徑抑制物(tissuefactorpathwayinhibitor,TFPI)

35（五）監(jiān)測(cè)抗凝血系統(tǒng)的試驗(yàn)1、抗凝血酶Ⅲ活性及抗原含量（a一、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）

彌散性血管內(nèi)凝血（disseminatedintravascularcoagulation,DIC）是一種在嚴(yán)重原發(fā)病基礎(chǔ)上，以機(jī)體廣泛的微血栓形成，伴隨繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)為特征的獲得性全身性血栓-出血綜合征。DIC并非一獨(dú)立疾病，而是繼發(fā)于嚴(yán)重疾病的病理過(guò)程。由于血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血小板活化，凝血反應(yīng)啟動(dòng)，從而導(dǎo)致彌散于血管內(nèi)特別是毛細(xì)血管內(nèi)的微血栓形成。在這一過(guò)程中，血小板和凝血因子因大量消耗而減少，繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)又導(dǎo)致凝血因子大量降解，產(chǎn)生具有抗凝血活性的纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物，從而引起多臟器栓塞和功能衰竭、廣泛嚴(yán)重的全身出血、頑固性休克及微血管病性溶血性貧血。大多數(shù)DIC起病急驟，病情復(fù)雜，發(fā)展迅猛，診斷困難，預(yù)后兇險(xiǎn)，如不及時(shí)識(shí)別處理，常危及患者生命。

36一、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）彌散性血管內(nèi)凝血（diss（一）DIC概述-病因感染惡性腫瘤

病理產(chǎn)科外科手術(shù)和創(chuàng)傷其他：各種原因所致休克、惡性高血壓、嚴(yán)重缺氧、重癥肝病及胰腺炎。急性腎小管壞死及腎病綜合征、溶血反應(yīng)，急性出血壞死性腸炎、糖尿病酮癥酸中毒及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等37（一）DIC概述-病因感染37（一）DIC概述-臨床表現(xiàn)出血

最常見(jiàn)，發(fā)生率80-90%。特點(diǎn)如下：早期表現(xiàn)為穿刺部位瘀斑或出血不止或試管血不凝固；最常見(jiàn)的為皮膚黏膜自發(fā)性出血，表現(xiàn)為瘀點(diǎn)瘀斑；外科病人的傷口滲血不止；眼底、消化道及顱內(nèi)出血等。休克

廣泛微血栓形成致微循環(huán)灌注不足，酸性代謝產(chǎn)物堆積，毛細(xì)血管擴(kuò)張，回心血量下降；廣泛出血血容量下降亦加重休克。微血栓形成，器官功能障礙

腦、腎、肺、肝相關(guān)表現(xiàn)微血管病性溶血

貧血、黃疸及血紅蛋白尿等。38（一）DIC概述-臨床表現(xiàn)出血最常見(jiàn)，發(fā)生率80-90%（一）DIC概述-臨床分期高凝期：血液凝固性高，臨床上以微循環(huán)障礙及血栓形成為主要表現(xiàn)。此期CT、APTT縮短，纖維蛋白原正?；蛟龈撸“遢p度減少。消耗性低凝期：血栓形成過(guò)程中消耗大量凝血因子，表現(xiàn)為微循環(huán)障礙與出血并存。血小板減少，PT及APTT延長(zhǎng)，纖維蛋白原減少，3P試驗(yàn)陽(yáng)性。繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期：纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活，出血加重。CT延長(zhǎng)，纖維蛋白原嚴(yán)重降低，3P試驗(yàn)可陰性。血FDP增高。39（一）DIC概述-臨床分期高凝期：血液凝固性高，臨床上以微循（二）DIC診斷條件DIC診斷必須符合以下三方面的條件才能成立：1、有引起DIC的原發(fā)病和誘因2、有與DIC相關(guān)的臨床表現(xiàn)3、以及有支持DIC的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)40（二）DIC診斷條件DIC診斷必須符合以下三方面的條件才能成

DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)修訂方案

（第七屆全國(guó)血栓與止血學(xué)術(shù)會(huì)議，1999年中國(guó)長(zhǎng)沙）

1、存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等。2、有下列兩頊以上臨床表現(xiàn)：①嚴(yán)重或多發(fā)性出血傾向；②不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克；③廣泛性皮膚、粘膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成，或不明原因的腎、肺、腦等器官功能障礙。④抗凝治療有效41DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)修訂方案

（第七屆全國(guó)血栓與止血學(xué)術(shù)會(huì)議，

3、實(shí)驗(yàn)檢查符合下列條件：

（一）同時(shí)有下列三項(xiàng)以上實(shí)驗(yàn)異常：（1）血小板計(jì)數(shù)＜100×109／L或進(jìn)行性下降（肝病、白血病患者血小板計(jì)數(shù)＜50×109／L）；或有下述兩項(xiàng)以上血小板活化產(chǎn)物增高：①β-TG血小板球蛋白；②PF4；③TXB2；④顆粒膜蛋白GMP-140。（2）血漿Fbg＜1.5g／L（白血病＜1.8g／L，肝病＜1.0g／L）或＞4.0g／L并呈進(jìn)行性下降。（3）3P試驗(yàn)陽(yáng)性，或血漿FDP＞20mg／L（肝病FDP＞60mg／L）或血漿D-D水平升高（陽(yáng)性）。（4）PT縮短或延長(zhǎng)3s以上（肝病PT延長(zhǎng)5s以上）。（5）AT-Ⅲ活性＜60%（不適用于肝?。┗騊C活性降低。423、實(shí)驗(yàn)檢查符合下列條件：

（一）同時(shí)有下列三項(xiàng)以上實(shí)（6）血漿PLG＜200mg/L。纖溶酶原含量及活性降低。（7）血漿因子Ⅷ：C活性＜50％（肝病為必備項(xiàng)目）。（8）血漿ET-1含量＞80ng/L或TM增高2倍以上。（二）疑難或特殊病例應(yīng)有下列兩項(xiàng)以上異常：

（1）F1＋2、血漿凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物（TAT）濃度或FPA含量增高。（2）血漿TF含量增高（陽(yáng)性）或TFPI水平下降。（3）血漿SFMC含量升高。（4）血漿PAP水平升高。43（6）血漿PLG＜200mg/L。纖溶酶原含量及活性降低。（三）DIC監(jiān)測(cè)

1、監(jiān)測(cè)引起DIC的基礎(chǔ)疾病的變化。2、觀察出血進(jìn)展情況及全身各處有無(wú)出血。3、結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)結(jié)果作出DIC的分期判斷早期識(shí)別DIC前狀態(tài)(pre-DIC)或隱性DIC(occultDIC)

4、定期復(fù)查DIC實(shí)驗(yàn)指標(biāo)5、如用肝素治療需作CT監(jiān)測(cè)使APTT維持在正常對(duì)照值的1.5—2.5倍為宜

44（三）DIC監(jiān)測(cè)1、監(jiān)測(cè)引起DIC的基礎(chǔ)疾病的變化。44DIC前狀態(tài)①組織因子(TF)活性陽(yáng)性；②可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物(SFMC)陽(yáng)性或增高；③FPA增高；④TAT增高；⑤Bβ15—42纖維蛋白溶解片段增高；⑥PAP增高；⑦D-二聚體增高；⑧AT—III減低(<60％)；⑨血小板和纖維蛋白原同時(shí)減少而FDP水平升高：⑩肝素治療后可部份或完全糾正以上異常。45DIC前狀態(tài)①組織因子(TF)活性陽(yáng)性；②可溶性纖維蛋白單體（四）DIC的防治治療原則原發(fā)病治療-根本措施改善微循耵糾正低血容量及低氧血癥抗凝肝素治療低分子量肝素抗血小板補(bǔ)充消耗掉的凝血因子抑制纖溶亢進(jìn)46（四）DIC的防治治療原則46肝素抗凝的基礎(chǔ)機(jī)理加速AT-III對(duì)凝血酶的中和中和活化的因子X(jué)Ia、Xa、IXa促進(jìn)纖溶作用降低血粘度等47肝素抗凝的基礎(chǔ)機(jī)理47肝素抗凝的適應(yīng)癥有DIC的診斷依據(jù)而暫不能去除DIC病因者都可考慮使用，尤適用于羊水栓塞、嚴(yán)重血型不合的溶血性輸血反應(yīng)、暴發(fā)性紫癜等。感染性DIC、重癥肝病DIC及新生兒DIC肝素使用有爭(zhēng)議。

48肝素抗凝的適應(yīng)癥有DIC的診斷依據(jù)而暫不能去除DIC病因者都肝素抗凝的禁忌癥有手術(shù)史及損傷創(chuàng)面未經(jīng)良好止血者近期有活動(dòng)性出血晚期DIC以繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)為主時(shí)肝素作用不大原發(fā)性纖溶也無(wú)應(yīng)用指征49肝素抗凝的禁忌癥有手術(shù)史及損傷創(chuàng)面未經(jīng)良好止血者49肝素DIC類型與病期急性型及重癥DIC早期肝素用量可偏大，慢性型及DIC晚期，或預(yù)防性使用，劑量宜偏小酸中毒時(shí)，肝素滅活快，用量宜偏大肝腎功能障礙時(shí)，肝素滅活及排泄慢，用量宜小血小板重度減少，凝血因子明顯低下時(shí)，應(yīng)減少肝素用量血漿AT-III減少時(shí)，肝素用量適當(dāng)增加，并補(bǔ)充AT-III制劑用肝素后要求CT延長(zhǎng)至15’~30’，＜12’提示用量不足＞30’提示過(guò)量或纖溶亢進(jìn)，可分別予以魚精蛋白中和或用纖溶抑制劑，或用APTT監(jiān)測(cè)，維持在1.5-2.0倍最大正常值范圍內(nèi)，約50-70s50肝素DIC類型與病期急性型及重癥DIC早期肝素用量可偏大低分子量肝素的應(yīng)用分子量3000~7000，對(duì)凝血酶的作用較普通肝素弱，而抗Xa作用強(qiáng)于抗凝血酶，因此出血的副反應(yīng)小。皮下注射90%被吸收（普通肝素15%~20%）抗凝作用可持續(xù)24h；只需1天皮下注射1次（普通肝素只能保持0.68h），尤適用于預(yù)防血栓形成及血栓形成急性期。用量75~150u/kg/d（不同劑型，用量不同）。51低分子量肝素的應(yīng)用分子量3000~7000，對(duì)凝血酶的作用其它抗凝藥與抗血小板藥適用于慢性DIC或可疑DIC病例復(fù)方丹參:

抗凝血，抗血小板聚集作用低分子右旋糖酐:

抗血小板聚集，補(bǔ)充血容量，疏通微循環(huán)潘生丁:抑制血小板聚集，抗血栓作用阿斯比林:抑制前列腺素代謝抗血小板聚集噻氯匹定:穩(wěn)定血小板膜，抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集AT-III:和肝素合用可減少肝素用量，增加肝素療效52其它抗凝藥與抗血小板藥適用于慢性DIC或可疑DIC病例52抗凝治療方案一般使用肝素1mg=125u用量：5-10u/kg/h（300-500u/h）用法：持續(xù)靜脈滴注檢測(cè)：每4小時(shí)復(fù)查血凝，維持APTT在1.5-2.0倍最大正常值，約50-70s。注意事項(xiàng)：a、肝功能衰竭時(shí)慎用或減量應(yīng)用肝素；b、補(bǔ)充抗凝血酶III（AT-III），新鮮血漿中含量豐富；c、肝素過(guò)量時(shí)可用魚精蛋白拮抗，100-130u肝素對(duì)應(yīng)1mg魚精蛋白；d、高危病人常伴有高凝狀態(tài)，可在尚未出現(xiàn)DIC時(shí)應(yīng)用低分子肝素抗凝。53抗凝治療方案一般使用肝素1mg=125u53補(bǔ)充凝血因子可有效止血，特別是在消耗性低凝期的出血?？捎眯迈r血漿、冰凍血漿（注意低體溫患者盡量避免應(yīng)用）、復(fù)合凝血因子、纖維蛋白原制劑1-2g/d，凝血酶原復(fù)合物1-2u/kg/d，Plt1個(gè)治療量（約16個(gè)單位），F(xiàn)FP600-800ml，血漿因子Ⅷ。在DIC發(fā)病因素未去除前單獨(dú)補(bǔ)充凝血因子可加重DIC，需合并肝素應(yīng)用。一般不用止血藥，否則加重凝血。DIC時(shí)滲血手術(shù)處理多不見(jiàn)效，除非明確的大血管活動(dòng)性出血。消化道出血應(yīng)加用H2受體抑制劑或質(zhì)子泵抑制劑。54補(bǔ)充凝血因子可有效止血，特別是在消耗性低凝期的出血。54抑制纖溶亢進(jìn)在纖溶亢進(jìn)出血明顯時(shí)，在應(yīng)用肝素的基礎(chǔ)上可應(yīng)用纖溶抑制劑。常用制劑：

6-氨基乙酸（EACA）2.0~10.0g/d分次靜滴注意：靜滴過(guò)快可使血壓下降，血尿忌用常用5%GS500ml6-氨基乙酸12.0iv泵點(diǎn)40ml/h，維持2-3d6-氨基乙酸最大劑量20g/d55抑制纖溶亢進(jìn)在纖溶亢進(jìn)出血明顯時(shí)，在應(yīng)用肝素的基礎(chǔ)上可應(yīng)用纖對(duì)羧基芐胺0.2~1.0g/d分次IV止血環(huán)酸500~700mg/d分次IV56對(duì)羧基芐胺0.2~1.0g/d分次IV56（二）嚴(yán)重的肝臟疾病所致的出、凝血障礙

(一)出血原因1、凝血因子合成減少2、抗凝血活性和纖溶活性異常3、并發(fā)DIC4、血小板減少及功能缺陷

57（二）嚴(yán)重的肝臟疾病所致的出、凝血障礙(一)出血原因57（二）嚴(yán)重的肝臟疾病所致的出、凝血障礙(二)肝病凝血障礙的監(jiān)護(hù)治療1、密切觀察病人意識(shí)、黃疸程度、尿量、出入液量及出血傾向2、注意肝臟大小的變化，必要時(shí)用B型超聲波探測(cè)肝臟大小3、測(cè)定凝血酶原時(shí)間4、測(cè)定DIC全套實(shí)驗(yàn)檢查5、測(cè)定凝血酶時(shí)間加甲苯胺蘭中和試驗(yàn)

58（二）嚴(yán)重的肝臟疾病所致的出、凝血障礙(二)肝病凝血障礙的監(jiān)（三）腎功能衰