病案首頁質(zhì)控制度及質(zhì)控考核細(xì)則

病案首頁質(zhì)控制度及質(zhì)控考核細(xì)則根據(jù)《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》規(guī)定，為加強(qiáng)儀征市人民醫(yī)院病案管理委員會研究決定對病案首頁開展質(zhì)量控制工作，特建立我院病案首頁質(zhì)控制度如下：一、我院各科各級醫(yī)生按照《住院首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》要求完整填寫病案首頁及管理附頁。二、我院病案首頁填寫要求如下：1.患者基本信息填寫要求完整無誤主要包括病案號、患者姓名、身份證號碼、醫(yī)療費(fèi)用支付形式、出生日期、婚姻狀況、工作單位、家庭住址及聯(lián)系電話等。2.主要診斷的選擇規(guī)范、正確主要診斷的選擇總原則：在本次醫(yī)療過程中，對身體康危害最大花費(fèi)醫(yī)療精力最多住院時(shí)間最長的診斷名稱。主要診斷一般只填寫一個(gè)疾病。3.出院轉(zhuǎn)歸填寫要求正確出院轉(zhuǎn)歸填寫錯(cuò)誤將影響治愈好轉(zhuǎn)率統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性。4.手術(shù)操作名稱填寫完整名稱、手術(shù)及操作醫(yī)師、切口愈合等級、麻醉方式、麻醉醫(yī)師。15.損傷和中毒的外部原因不得漏填寫且填寫準(zhǔn)確不能將損傷原因籠統(tǒng)地寫為意外、車禍、外傷等，中毒原因簡單寫成藥物，而不詳細(xì)記錄藥物名稱。6.醫(yī)師簽名要體現(xiàn)三級醫(yī)師制度三級醫(yī)師簽名欄需住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師各自親自簽名，其中主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師由該份病歷中完成查房的主治及副主任醫(yī)師簽名。7.主診醫(yī)師由診療組長簽字，不由住院醫(yī)師簽名。8.其他醫(yī)療信息填寫完整：如院內(nèi)感染、病理診斷、目。9.無內(nèi)容填寫的項(xiàng)目，應(yīng)劃上“—三、我院病案首頁質(zhì)量控制實(shí)行院科兩級負(fù)責(zé)制。1.科室病案質(zhì)控小組負(fù)責(zé)對病案首頁及管理附頁質(zhì)量進(jìn)行全面質(zhì)控，強(qiáng)調(diào)環(huán)節(jié)質(zhì)控，層層把關(guān)，落到實(shí)處，住院醫(yī)師負(fù)責(zé)完整填寫病案首頁及管理附頁并自查，各病案質(zhì)控小組組長審查并記錄做好質(zhì)控記錄，科主任督促全科病案首頁填寫，爭取把缺陷控制在科室內(nèi)。2.醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管科、病案管理科負(fù)責(zé)對病案首頁進(jìn)行院級質(zhì)控。3.病案室編碼員負(fù)責(zé)疾病編碼的質(zhì)控，對病案首頁存在缺陷時(shí)，負(fù)責(zé)與臨床醫(yī)生溝通，促進(jìn)首頁規(guī)范化填寫。4.病案室接收科室病歷者，嚴(yán)格審核病案首頁是否填寫完整，凡未填寫完整的病歷，病案室不予收取。25.病案管理科負(fù)責(zé)組織院級專家對各科病案首頁質(zhì)量進(jìn)行抽查，并將病案首頁質(zhì)控情況反饋給科室，以提高各科醫(yī)師完整病案首頁填寫質(zhì)量，使填寫的病案首頁能為醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)提供正確依據(jù)。四、病案首頁質(zhì)量考核1.病案管理科負(fù)責(zé)每月向質(zhì)管科及醫(yī)務(wù)科上報(bào)病案首頁質(zhì)控信息。2.病案管理科負(fù)責(zé)對我院病案首頁進(jìn)行考核。對病案首頁缺陷，每份扣績效管理分。本制度自下發(fā)之日起執(zhí)行。儀征市人民醫(yī)院病案質(zhì)理委員會年月日附：住院病案首頁質(zhì)控考核細(xì)則3項(xiàng)目與分值 必填項(xiàng) 條件必填項(xiàng) 分值醫(yī)療機(jī)構(gòu) 0.5組織機(jī)構(gòu)代碼 0.5醫(yī)療付費(fèi)方式 0.5住院次數(shù)

唯一）

0.5病案號 1姓名 1性別 1出生日期 1年齡 是（1歲）月齡 是（1歲） 0.5國籍 0.5個(gè)人信息（15.5分）

新生兒出生體重新生兒入院體重出生地

是（出<28天）是（出<28天）

0.50.5基本信（10.58.5分）0.5身份證件號碼 1職業(yè)類別代碼 0.5婚姻狀況代碼 0.5現(xiàn)住址 0.5電話號碼 1現(xiàn)住址郵編 0.5戶口地址 0.5戶口地址郵編 0.5工作單位及地址 0.5工作單位電話 0.5工作單位郵編 0.5聯(lián)系人姓名 1聯(lián)系信息與患者的關(guān)系代碼0.5（3分）聯(lián)系人地址0.5電話號碼 1診療信（5住院情況入院途徑3分）（9.5分）治別4入院日期時(shí)間 1入院科別 1入院病房 1轉(zhuǎn)科科別 是（有轉(zhuǎn)科） 0.5出院日期時(shí)間 1出院科別 1出院病房 1實(shí)際住院天數(shù) 1門急診中醫(yī)診斷名稱 1門急診診斷門急診中醫(yī)診斷編碼（4分）門急診西醫(yī)診斷名稱門急診西醫(yī)診斷編碼 1實(shí)施臨床路徑 1中醫(yī)診療（7分）西醫(yī)診斷（3分）

使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制中醫(yī)診療設(shè)備中醫(yī)診療技術(shù)辨證施護(hù)疾病名稱疾病編碼入院病情

1.5 1.5 1.5 1.5 1 1 1出院診中醫(yī)診斷 （9分）（14.5分）損傷中毒（1分）

中醫(yī)主病名稱 中醫(yī)主病編碼 中醫(yī)主證名稱 中醫(yī)主證編碼 入院病情 外部原因疾病編碼

22221 0.5中毒） 0.5病理診斷（1.5分）

病理診斷名稱 0.5病理診斷編碼 是（送病理檢查） 0.5病理號 0.5手術(shù)與主要手術(shù)操 操作分） （5分）

手/操作代碼1手/操作名稱1手/操作日期時(shí)間手術(shù)級別

⒈是（有手術(shù)操作） 0.5⒉有多條手術(shù)操作時(shí)0.5正確選擇主要手術(shù)操0.5 0.55手術(shù)者簽名 0.5Ⅰ助簽名 0.5Ⅱ助簽名 是（手術(shù)操作有助手）0.5手術(shù)切口愈合等級 0.5麻醉方式麻醉醫(yī)師簽名

是（手術(shù)操作有麻醉）

0.50.5藥物過敏（1.5分）物

1是（有藥物過敏） 0.5尸檢（0.5分）

死亡患者尸檢 （住院死亡） 0.5血型輸血反應(yīng)（1分）

ABO血型代碼RhD血型代碼

0.5是（住院輸血） 0.5其分）診療信息（53分）

離院方式（1.5分）再住院計(jì)（1.5分）顱腦損傷昏迷（1分）

離院方式擬接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱出院31天內(nèi)再住院標(biāo)出院31