有創(chuàng)通氣技術(shù)及操作規(guī)程(標準版)

有創(chuàng)通氣技術(shù)及操作規(guī)程【操作評估】1.評估患者是否具有有創(chuàng)通氣的適應證及禁忌證。（1）適應證：1）心、肺、腦復蘇患者。2）神經(jīng)肌肉疾病引起的呼吸衰竭（重癥肌無力，脊髓灰質(zhì)炎、急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎等）。3）困鎮(zhèn)靜藥過量導致呼吸中樞抑制而引起的呼吸衰竭。4）ARDS患者（PaCO2＞45mmHg、PaO2＞60mmHg、pH值＜7.3）。5）重癥哮喘（PaCO2升高、pH值下降、神志改變、呼吸抑制和呼吸肌疲勞）。6）COPD慢性呼吸衰竭急性惡化（pH值＜7.2～7.3、呼吸＞30～40次/min、神志障礙、PaO2＜35～45mmHg）。7）各種大手術(shù)后需要輔助呼吸者。（2）禁忌證1）嚴重肺大泡。2）高壓氣胸及縱隔氣腫未行引流。3）大咯血或者嚴重誤吸患者呼吸道未通暢前。4）支氣管胸膜瘺。5）急性心肌梗死。6）休克未糾正。2.了解患者是否建立人工呼吸道（氣管插管或氣管切開），患者是否合作。對于昏迷、躁動的患者，應予適當?shù)逆?zhèn)靜或約束。3.對于清醒患者，說明機械通氣目的和注意事項，減輕患者心理顧慮，爭取患者最大限度的配合。4.操作者自身評估熟練掌握各種呼吸機的性能及操作原理和使用方法。5.環(huán)境評估環(huán)境必須具備機械通氣的條件，潔凈、寬敞、明亮，最好最在監(jiān)護中進行操作。6.用物評估用物準備完全，呼吸機及完整的供氣設(shè)備，監(jiān)護儀，吸引裝置及用物，搶救用物搶救藥物、滅菌注射用水400mL等。【實施步驟】1.將有創(chuàng)通氣用物攜帶至患者床旁，安撫患者，準備上呼吸機。2.建立人工呼吸道。3.上呼吸機連接好管道和氧氣，開呼吸機電源開關(guān)，開濕化器開關(guān)（保持蒸汽加溫時吸入的氣體溫度在30℃～35℃），連接模擬肺，呼吸機自檢后，根據(jù)患者需要調(diào)節(jié)好通氣的模式和參數(shù)。在模擬肺上呼吸機運轉(zhuǎn)一切正常后接患者人工呼吸道進行通氣。4.正確選擇通氣模式機械通氣開始時，最常用輔助控制通氣（A/CV），讓患者的呼吸肌休息。隨著患者情況好轉(zhuǎn)，為脫機作準備，可選用部分呼吸肌做功的通氣模式，如同步間歇指令通氣（SIMV）、壓力支持通氣（PSV）以及PSV+SIMV。5.恰當設(shè)置與調(diào)節(jié)通氣參數(shù)。6.嚴密監(jiān)測有創(chuàng)通氣狀況。（1）嚴密觀察患者的體溫、心率、血壓、神志變化及尿量等。（2）呼吸頻率、潮氣量、每分通氣量的監(jiān)測：機械通氣的過程中要密切注意患者自主呼吸的頻率、節(jié)律與呼吸機是否同步。機械通氣后通氣量恰當，患者安靜。如出現(xiàn)煩躁、自主呼吸與呼吸機不同步，多由于通氣量不足或痰堵，應及時清除痰液，增加能氣量。（3）檢查氣囊是否有故障，檢查導管有無漏氣。（4）血氣監(jiān)測：準確及時抽取動脈血氣，采取動脈血氣標本時應注意在吸引呼吸道分泌物和調(diào)整呼吸機參數(shù)30分鐘后采取。（5）呼吸機的監(jiān)測：密切觀察呼吸機運轉(zhuǎn)及工作狀態(tài)，確保患者的生命安全。一旦呼吸機發(fā)生故障必須立即脫離呼吸機，立即采取人工呼吸氣囊或更換呼吸機，以保證患者的安全。（6）濕化：加熱濕化器的溫度設(shè)備應根據(jù)環(huán)境溫度、患者所需濕化量而室，一般情況下環(huán)境溫度越低，所需的濕化量越大，濕化器溫度應設(shè)置較高，一般應設(shè)置輸入氣體的溫度達33℃±2℃，應提供至少30mg/L的水蒸氣，定期進行氣管內(nèi)分泌物吸引，定期氣管內(nèi)滴入濕化液。濕化量每日約500mL為宜。7.呼吸機的撤離肺功能正常、機械通氣時間短的患者如麻醉恢復期，撤機過程可迅速完成；而急性肺損傷、敗血癥合并多器官功能衰竭、神經(jīng)-肌肉疾患等需長期機械通氣的患者，撤機過程需逐步進行，有時需數(shù)天才能完成整個撤機過程。（1）脫機指征：①一般情況好轉(zhuǎn)，神志恢復至正常狀態(tài)。②停用鎮(zhèn)靜藥和肌肉松弛藥。③呼吸衰竭的誘因和機械通氣的原因已解決或顯著改善。④無膿毒血癥或顯著發(fā)熱。⑤電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡已糾正。⑥穩(wěn)定的心血管狀態(tài)。⑦適當?shù)乃?。?）脫機指標：①呼吸及咳嗽能力恢復，肺部感染基本控制。②呼吸頻率＜30次/min，自主呼吸情況下，VT≥400mL。③吸氧濃度FiO2≤0.4和PEEP＜5cmH2O情況下，PaO2＞60mmHg、PaO2/PAO2≥0.35、肺泡-動脈分壓差（P（A-a）O2）＜350mmHg及PaO2/FiO2≥200。（3）撤離呼吸機的步驟與方法：一般安排在白天醫(yī)護人員較多時撤機，同時做好患者的心理護理，最大限度減少緊張、焦慮、對呼吸機的依賴。根據(jù)患者的綜合治理情況選擇下列恰當?shù)拿摍C方法。1）一般撤機方法：在經(jīng)過原發(fā)病治療以及患者基本達到撤機條件后，即可試行停機。先充分吸出呼吸道分泌物，繼續(xù)通氣一段時間，待呼吸及心率平穩(wěn)后，撤去呼吸機，給予FiO2為35%～45%鼻導管或面罩氧療。2）逐步減少SIMV次數(shù)，如SIMV次數(shù)減至2～4次/min，而患者呼吸功能達到通氣目的時，可考慮脫機。3）逐步減少MMV，直至MMV能夠克服管道阻力和管道死腔時，可考慮脫機。4）逐步減少PSV水平，當PVSV在8～10cmH2O時，可考慮脫機。8.患者成功脫機后，繼續(xù)嚴密觀察生命體征、血氣分析等變化。9.如果患者在脫機后出現(xiàn)呼吸淺快、大汗淋漓、面色蒼白、發(fā)紺、煩躁不安、心率增快等表現(xiàn)，提示患者對呼吸機撤離不耐受，應立即重新上呼吸機，根據(jù)血氣指標調(diào)節(jié)呼吸模式和參數(shù)。【注意事項】1.使用呼吸機期間，患者床旁應備有性能良好的簡易人工氣囊、吸氧及吸痰裝置，以備急用。2.嚴密觀察患者生命體征、血氧飽和度、潮氣量及患者一般情況，如面色、呼吸節(jié)律、胸廓起伏、肢體末梢溫度等，并做好記錄。3.及時傾倒積水瓶內(nèi)和螺紋管內(nèi)的積水，避免積水進入呼吸道引起誤吸或者反流進入機器內(nèi)部損壞機器。4.注意檢查呼吸機管道有無漏氣、脫落，保持儲水槽內(nèi)要求的水位，以保證呼吸機正常工作。5.注意選擇低壓高容量套囊導管，保持套囊內(nèi)壓力不超過25cmH2O，預防氣管套囊壓力傷。6.患者翻身時，操作者須先調(diào)節(jié)呼吸機支架，保持呼吸機管道免受扭曲、受壓且能有效通氣。7.注意監(jiān)測氣道壓力，保持低于30cmH2O，以免影響有效通氣。8.并發(fā)癥及處理。（1）呼吸系統(tǒng)：1）肺部感染：加強患者呼吸道管理；嚴格無菌技術(shù)操作；保持呼吸道濕化以及呼吸道通暢；定期做分泌物細菌或者真菌培養(yǎng)，有針對性地選擇抗生素及抗真菌藥物。2）肺不張：保持呼吸道通暢；堅持有效呼吸功能鍛煉。如因氣管導管過深引起者，應及時調(diào)整氣管導管的位置。3）氣壓傷：主要表現(xiàn)為縱隔氣腫、皮下氣腫、肺泡破裂、氣胸等。其中，氣胸是最嚴重的表現(xiàn)。一旦氣胸診斷明確，立即行排氣減壓。4）氣管套囊壓力傷；重在預防，即選用低壓高容量套囊導管，保持套囊內(nèi)壓力不超過25cmH2O。5）呼吸機相關(guān)性肺炎：嚴格無菌操作；保持呼吸機管道及時消毒及更換；盡早撤機。（2）循環(huán)系統(tǒng)：回心血量減少、血壓下降伴有中心靜脈壓增高、心率增快、尿量減少?？梢越o予擴容、適當采用血管活性藥物提升血壓。（3）消化系統(tǒng)：1）腹脹：給予胃腸減壓、肛管排氣。2）肝淤血：多為可逆性。3）應激性消化道出血：給予藥物（制酸藥）治療。一旦出現(xiàn)消化道大出血，可立即給予冰鹽水、凝血藥物胃管注入止血?！窘】抵笇А?.指導患者