狼瘡性腎炎患者的臨床管理

狼瘡性腎炎患者的臨床管理第1頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月病例1F25，LN8年第一階段1年：初發(fā)初治Pred+CTX，很快緩解第二階段4年：NS很快復(fù)發(fā)，Pred，MMF，愛若華持續(xù)不緩解第三階段3年：中醫(yī)中藥：腎功能不全第四階段：尿毒癥，無能力負(fù)擔(dān)替代治療第2頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月狼瘡性腎炎管理的目標(biāo)誘導(dǎo)獲得緩解完全緩解部分緩解維持腎功能

減少狼瘡（尤其是腎炎）的活動(dòng)

控制蛋白尿控制血壓第3頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月狼瘡性腎炎管理的目標(biāo)控制心血管危險(xiǎn)因素，全面降低死亡率識(shí)別和治療抗磷脂綜合征性腎病盡量減少治療相關(guān)毒性評估感染風(fēng)險(xiǎn)

保護(hù)骨骼評估和爭取最大依從性

第4頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月好藥都是鋒利的雙刃劍第5頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月療效和安全性的平衡選擇NEO-PM1713/01-12-2007第6頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月不同階段診斷誘導(dǎo)緩解:CRorPR維持緩解長期隨診復(fù)發(fā)后再誘導(dǎo)和維持緩解第7頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月適用于---誘導(dǎo)緩解期MP沖擊治療和足量糖皮質(zhì)激素CTXCyA/FK506（部分患者）MMF？第8頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月LN的治療方案IV+VCTX經(jīng)典方案多靶點(diǎn)治療方案協(xié)和的經(jīng)驗(yàn)CTXCyA第9頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月病例2M23LN3年LN-IVG（A)初發(fā)初治：經(jīng)典方案持續(xù)不完全緩解：經(jīng)典維持方案+ACEI復(fù)發(fā)加重：血漿置換，IVIG，甲強(qiáng)沖擊，MMF，愛若華等第10頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月2003國際狼瘡性腎炎病理分型LNI，IILNIIIA);(A/C);(C)LNIVSorG(A);(A/C);(C)LNVV+IIIV+IVLNIV第11頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月全面降低ESRD和總體死亡率狼瘡性腎炎的腎病活動(dòng)復(fù)發(fā)相對很頻繁，早期檢測發(fā)現(xiàn)和治療與良好預(yù)后相關(guān)早期死亡----經(jīng)常與來勢兇猛的狼瘡活動(dòng)或重癥感染相關(guān)晚期死亡的主要原因-----心血管風(fēng)險(xiǎn)第12頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月維持期治療的目標(biāo)盡管誘導(dǎo)治療能達(dá)到狼瘡性腎炎的緩解，但是約30%的病例會(huì)復(fù)發(fā)嚴(yán)重的復(fù)發(fā)是導(dǎo)致不良腎臟后果最主要因素維持期治療的目標(biāo)是鞏固緩解和預(yù)防腎病再活動(dòng)維持期應(yīng)使用比誘導(dǎo)期治療強(qiáng)度低且毒性作用小的免疫抑制劑

第13頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月維持期治療的目標(biāo)最優(yōu)的藥物治療方案和維持治療的時(shí)間長度目前仍有爭議經(jīng)典方案:在NIH試驗(yàn)中，在腎臟病緩解后，一年四次的環(huán)磷酰胺靜脈沖擊至少持續(xù)1年硫唑嘌呤是維持期治療使用的主要免疫抑制劑且有令人滿意的維持緩解第14頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月維持緩解糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑環(huán)磷酰胺靜脈口服硫唑嘌呤霉酚酸酯環(huán)孢素A第15頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月2003國際狼瘡性腎炎病理分型LNI，IILNIIIA);(A/C);(C)LNIVSorG(A);(A/C);(C)LNVV+IIIV+IVLNIV第16頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月LN免疫抑制治療未解決的問題LN的免疫抑制治療應(yīng)維持（堅(jiān)持）多長時(shí)間，何時(shí)可以停藥維持治療時(shí)期觀察的指標(biāo)維持期如何合理使用免疫抑制劑和激素病人的生育問題第17頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月

與其他免疫抑制劑相比，CsA和FK506的突出優(yōu)點(diǎn)在于選擇性的作用于T淋巴細(xì)胞，并不影響骨髓中的粒系和紅系細(xì)胞對部分傳統(tǒng)免疫抑制治療抵抗的依賴的甚至無效的腎病綜合癥患者，CsA和FK506仍然有效可以單用或聯(lián)合小劑量皮質(zhì)激素使用不影響生長發(fā)育環(huán)孢素A和FK506治療腎小球疾的特點(diǎn)第18頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月環(huán)孢素的常見不良反應(yīng)較輕環(huán)孢素引起骨髓抑制、感染等嚴(yán)重不良反應(yīng)相對少CTX最常見的不良反應(yīng)為白細(xì)胞減少和血小板減少9%(5/56)2肌酐水平升高4%(2/56)2高血壓34%(19/56)2多毛23%(13/56)2牙齦增生4%(7/188)4膀胱炎14%(26/188)4脫發(fā)2%(3/143)4血小板減少9%(17/182)6由于白細(xì)胞減少停藥32%(57/176)6白細(xì)胞減少<5000/mm31%(2/203)7感染不良反應(yīng)發(fā)生率研究數(shù)量不良反應(yīng)發(fā)生率研究數(shù)量環(huán)孢素環(huán)磷酰胺KidneyInternational2001;59(5):1919–1927NEO-PM1713/01-12-2007第19頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床應(yīng)用定位適用于V型狼瘡腎炎或III+V,IV+V型的狼瘡腎炎可用于繼發(fā)性腎病綜合癥的誘導(dǎo)緩解期可用于維持緩解期治療對有白細(xì)胞或血小板下降的患者尤其適合對于治療前已有SCr升高者，或／和腎活檢有明顯腎間質(zhì)血管病變者應(yīng)慎用。第20頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月CsA的使用專家共識(shí)（2006）CsA治療腎病綜合征時(shí)，成人起始劑量一般為

4～5mg/kg/d。兒童起始劑量為150mg/m2/d，最大劑量不超過200mg/m2/d。治療前SCr已不正常者，若認(rèn)為需要使用時(shí)，起始治療劑量應(yīng)為2.5mg/kg/d或以下。

使用CsA時(shí)若Scr較基礎(chǔ)值升高30％，則應(yīng)考慮減量(每次下調(diào)0.5～1mg/kg/d)。CsA治療腎病綜合征時(shí)療程為3～6個(gè)月，少數(shù)患者可小劑量（

3mg/kg/d）CsA長期維持第21頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月對CsA治療NS的建議

應(yīng)聯(lián)合使用劑量及血藥濃度以調(diào)整用藥劑量血濃度150－160ng/ml（放免法）時(shí)，減少CsA劑量更為安全 成人5mg/kg/d，兒童200mg/m2/d時(shí)，即使血藥濃度低，增加CsA劑量也會(huì)增加毒性。

CsA血藥濃度低并不能排除發(fā)生腎毒性的可能性。第22頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月環(huán)孢素腎毒性的組織學(xué)改變急性腎毒性功能性 無結(jié)構(gòu)改變腎小管毒性 腎小管空泡改變腎小動(dòng)脈毒性腎小動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞凋亡、早期透明樣變慢性腎毒性腎間質(zhì)纖維化腎小管纖維化和萎縮慢性腎小動(dòng)脈病變透明樣組織代替小動(dòng)脈平滑肌www.GCsA1個(gè)月的血管病變NEO-PM1713/01-12-2007第23頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月狼瘡性腎炎患者需要監(jiān)測什么？在SLE明確的患者中早期發(fā)現(xiàn)腎病活動(dòng)檢測狼瘡性腎炎是否緩解區(qū)分腎病活動(dòng)性和慢性損傷評估可能的免疫抑制治療持續(xù)時(shí)間評估SLE的腎外表現(xiàn)監(jiān)測治療相關(guān)的毒性第24頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月狼瘡性腎炎的監(jiān)測方法血常規(guī)和尿常規(guī)顯微鏡檢：尿細(xì)胞學(xué)檢查（尿沉渣）腎功能:血清肌酐,eGFR,同位素法GFR蛋白尿:隨機(jī)尿蛋白-尿肌酐比,24小時(shí)尿蛋白定量自身血清學(xué):抗-dsDNA抗體,抗-C1q抗體,C3,C4重復(fù)腎活檢:組織學(xué)分級,AI,CI,APSN的改變新型尿液指標(biāo):MCP-1,TWEAK,脂鈣蛋白-2,蛋白組學(xué),尿C3d第25頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月重復(fù)腎活檢的指征腎病改善但是蛋白尿持續(xù)存在；頑固性或反復(fù)性腎病綜合征；血清肌酐水平與基礎(chǔ)值相比上升大于50%評價(jià)組織學(xué)活動(dòng)對治療的反應(yīng)和腎纖維化的進(jìn)程許多研究證明對狼瘡腎炎患者，雖然尿檢正常，仍可有組織學(xué)活動(dòng)病變的發(fā)展。第26頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月狼瘡性腎炎管理的目標(biāo)誘導(dǎo)獲得緩解完全緩解部分緩解維持腎功能

減少狼瘡（尤其是腎炎）的活動(dòng)

控制蛋白尿控制血壓識(shí)別和治療抗磷脂綜合征性腎病第27頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月控制血壓和尿蛋白R(shí)AS的適應(yīng)癥優(yōu)化RAS阻斷具體實(shí)施流程第28頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月特別適合使用ACEI的LN患者狼瘡合并惡高的患者TMA重疊綜合征合并硬皮病腎危象狼瘡病情穩(wěn)定但仍有較多蛋白尿的LN患者尤其V型狼瘡患者第29頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月如何優(yōu)化RAS阻斷？ACEI劑量加倍限鹽和ACEI利尿和ACEI聯(lián)合聯(lián)合用藥ACEI和ARB第30頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月第31頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月14687aM優(yōu)先的聯(lián)合治療ESHTaskForce,JHypertens2009利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素受體阻斷劑鈣離子拮抗劑第32頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月其他心血管危險(xiǎn)因素高脂血癥----他汀血糖控制-----二甲雙胍；阿卡波糖；胰島素生活習(xí)慣戒煙運(yùn)動(dòng)飲食控制第33頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月SLE患者早發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)制炎癥反應(yīng)

和免疫損傷

血脂異常，可因腎病綜合征和應(yīng)用糖皮質(zhì)激素引起存在傳統(tǒng)致動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素，包括吸煙、肥胖、糖尿病、慢性腎衰、高同型半胱氨酸血癥，腎炎導(dǎo)致高血壓，腎病綜合征導(dǎo)致高脂血癥及關(guān)節(jié)炎造成運(yùn)動(dòng)減少其他致動(dòng)脈粥樣硬化、致血栓危險(xiǎn)因素包括抗磷脂抗體和慢性系統(tǒng)性炎癥等

第34頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月SLE患者發(fā)生AMI的原因主要由于動(dòng)脈粥樣硬化免疫復(fù)合物在血管壁沉積，損傷管壁內(nèi)皮致血管炎，內(nèi)源性凝血途徑激活致微栓子形成長期口服糖皮質(zhì)激素，高脂血癥及抗磷脂抗體介導(dǎo)的高凝狀態(tài)冠脈瘤和冠脈痙攣第35頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月LN繼發(fā)的抗磷脂抗體綜合征應(yīng)注意檢測狼瘡性腎炎患者有無：ACLLAβ2-PGIaPL的存在，對腎活檢標(biāo)本注意查找有無APS腎病的病理證據(jù)非常重要強(qiáng)化阿司匹林與氯吡格雷的抗血小板治療、抗凝治療第36頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月保護(hù)骨骼狼瘡性腎炎患者毫無疑問將接受或者已接受類固醇治療，而類固醇會(huì)影響腸道的鈣吸收和骨鈣代謝。如果沒有禁忌癥，接受鈣劑聯(lián)合維生素D的方法補(bǔ)鈣非常重要，這一點(diǎn)由于SLE患者維生素D缺乏很常見，也顯得很重要。在高危人群或者已完成生育的患者中，應(yīng)鼓勵(lì)使用雙膦酸鹽預(yù)防類固醇性骨質(zhì)疏松。關(guān)于骨質(zhì)疏松中雙膦酸鹽的使用已成為鈣聯(lián)合維生素D的補(bǔ)充故建議至少每2-3年進(jìn)行一次骨密度的規(guī)律評估第37頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月減少感染免疫抑制治療SLE患者本身的諸多免疫缺陷先天或后天免疫球蛋白缺陷、補(bǔ)體缺陷脾功能受損第38頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床舉例F22LNVI（A/C)+V，血肌酐220μmol/L,24小時(shí)蛋白尿2.3g足量激素+CTX----足量激素+MMF呼吸困難，發(fā)熱第39頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月使用免疫抑制劑情況下的免疫監(jiān)測問題好心辦壞事人財(cái)兩空怎么辦？沒有規(guī)矩不成方圓他山之石可以攻玉第40頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)驗(yàn)和規(guī)則的借鑒AIDS免疫功能監(jiān)測感染的治療器官移植感染的預(yù)防藥物濃度的監(jiān)測嚴(yán)重肺部感染的治療第41頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月第42頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月淋巴細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)白細(xì)胞淋巴細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)T細(xì)胞細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)CD4T淋巴細(xì)胞數(shù)<200/mm3CD4T淋巴細(xì)胞數(shù)<100/mm3第43頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月第44頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月值得討論的問題免疫功能監(jiān)測分級常規(guī)：淋巴細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)加強(qiáng)：T細(xì)胞亞群及T細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)慢性腎臟病治療過程中何時(shí)開始免疫功能監(jiān)測？頻率如何？誘導(dǎo)治療期患者出現(xiàn)發(fā)熱，呼吸困難等癥狀第45頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月免疫抑制治療相關(guān)的嚴(yán)重合并癥相當(dāng)多的CKD患者是死于過度治療所致的嚴(yán)重合并癥過度的骨髓抑制：CTX、MMF、AZP嚴(yán)重的肺部感染：MP、MMF心衰加重：MP、CTX肝功能嚴(yán)重?fù)p傷：CTX、AZP第46頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月治療相關(guān)的嚴(yán)重合并癥嚴(yán)重的骨髓抑制嚴(yán)重感染肺部感染ARDS嚴(yán)重出血第47頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月免疫抑制劑使用過程中的感染問題常見的特殊感染TBCMVPCP奴卡菌曲霉菌特別需要注意的問題免疫抑制狀態(tài)的監(jiān)測淋巴細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)

CD4/CD8經(jīng)驗(yàn)性治療和預(yù)防性治療第48頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月基本原則貫徹CKD治療始終的原則是達(dá)到最大的治療利益和最小的藥物副作用之間的平衡,確定個(gè)體化的治療方案分階段治療根據(jù)CKD病理類型,尤其是腎臟病變活動(dòng)性及慢性化程度，結(jié)合臨床準(zhǔn)確把握CKD患者的治療和預(yù)后第49頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月使用免疫抑制劑過程中應(yīng)盡量避免的錯(cuò)誤輕易放棄免疫抑制治療，而轉(zhuǎn)為單純替代治療避免過度治療慢性化情況下仍強(qiáng)化免疫抑制治療避免片面追求完全緩解避免不分階段的治療和不恰當(dāng)?shù)氖褂脧?qiáng)化治療而忽略免疫功能監(jiān)測和藥物濃度監(jiān)測第50頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月小結(jié)目前臨床上狼瘡性腎炎的