失血性休克的診治麻醉病例討論

病例討論

上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院南院病例討論

患者，女，24歲主訴：“突發(fā)腹痛26小時”入院術(shù)前情況（急診室）:

7：45

查體：HR102次/分，BP88/60mmHg，Sp02:100%，

煩躁不安，行下肢股靜脈穿刺

腹腔穿刺發(fā)現(xiàn)不凝血，且血HCG（+）診斷：腹腔內(nèi)出血，異位妊娠可能麻醉和手術(shù)過程入室情況：9:45

昏迷，呼之不應，HR：146bpm，BP：60/30mmHg,SpO2無法測及，四

肢濕冷，頸內(nèi)靜脈置管（雙腔），橈動脈置管測壓麻醉誘導：咪唑5mg，芬太尼0.1mg，羅庫溴銨50mg，地米5mg，托烷司瓊5mg，行氣管插管7.0#患者情況：HR：160bpm，HR：146bpm，BP：62/33mmHg,SpO2無法測及，PetCO2:10mmHg麻醉維持：七氟醚1%，同時右美60ug/h和瑞芬0.2mg/h泵注,peep8mmHg麻醉和手術(shù)過程手術(shù)時長：1.5小時行剖腹探查，術(shù)中診斷為輸卵管妊娠，估計共出血4000ml10:45血氣分析：pH：7.199PaCO2:34.7mmHg，PaO2:347mmHg，K+：2.6mmol/L，Lac：6.4，BE：-13.4術(shù)畢，帶管回ICU出室情況（11:15）：

BP：88/61mmHg,HR:92bpm,Sp02:100%PetCO2:28mmHg術(shù)中補液：霍姆250ml，天晴寧500ml，琥珀酰明膠500ml，乳酸鈉林格液1000ml，5%碳酸鈉250ml未使用自體血失血性休克？自體血？交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺↑腹腔內(nèi)臟、皮膚小血管收縮汗腺分泌↑中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮外周阻力↑BP(–)脈搏細速脈壓差↓腎缺血少尿面色蒼白四肢冰冷心率↑心肌收縮力↑皮膚缺血出冷汗煩躁不安病理生理機制

微循環(huán)淤血

腎淤血回心血量↓心輸出量↓腎血流量↓少尿無尿動脈血壓↓腦缺血神志淡漠昏迷淤血血細胞粘附皮膚紫紺皮膚花斑

微循環(huán)淤血

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腎淤血

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微循環(huán)淤血回心血量↓心輸出量↓

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微循環(huán)淤血淤血血細胞粘附回心血量↓心輸出量↓

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微循環(huán)淤血淤血血細胞粘附回心血量↓心輸出量↓

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微循環(huán)淤血皮膚紫紺皮膚花斑淤血血細胞粘附回心血量↓心輸出量↓

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微循環(huán)淤血皮膚紫紺皮膚花斑淤血血細胞粘附回心血量↓心輸出量↓

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微循環(huán)淤血皮膚紫紺皮膚花斑淤血血細胞粘附回心血量↓心輸出量↓

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微循環(huán)淤血皮膚紫紺皮膚花斑淤血血細胞粘附回心血量↓心輸出量↓

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微循環(huán)淤血腎血流量↓皮膚紫紺皮膚花斑淤血血細胞粘附回心血量↓心輸出量↓

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微循環(huán)淤血腎血流量↓皮膚紫紺皮膚花斑淤血血細胞粘附回心血量↓心輸出量↓

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微循環(huán)淤血動脈血壓↓腎血流量↓皮膚紫紺皮膚花斑淤血血細胞粘附回心血量↓心輸出量↓

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微循環(huán)淤血動脈血壓↓腎血流量↓皮膚紫紺皮膚花斑淤血血細胞粘附回心血量↓心輸出量↓

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微循環(huán)淤血少尿無尿動脈血壓↓腎血流量↓皮膚紫紺皮膚花斑淤血血細胞粘附回心血量↓心輸出量↓

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微循環(huán)淤血腦缺血少尿無尿動脈血壓↓腎血流量↓皮膚紫紺皮膚花斑淤血血細胞粘附回心血量↓心輸出量↓

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微循環(huán)淤血神志淡漠昏迷腦缺血少尿無尿動脈血壓↓腎血流量↓皮膚紫紺皮膚花斑淤血血細胞粘附回心血量↓心輸出量↓

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微循環(huán)淤血神志淡漠昏迷腦缺血少尿無尿動脈血壓↓腎血流量↓皮膚紫紺皮膚花斑淤血血細胞粘附回心血量↓心輸出量↓

腎淤血

微循環(huán)淤血微循環(huán)衰竭期-不可逆休克

血液高凝狀態(tài)DIC溶酶體膜破裂細胞自溶細胞膜結(jié)構(gòu)和功能破壞多器官不可逆損傷病理生理機制原始病因有效循環(huán)血容量↓微循環(huán)缺血微循環(huán)淤滯微循環(huán)衰竭細胞損壞器官衰竭

代償性低血壓失代償性低血壓頑固性低血壓MOF休克Ⅰ期休克Ⅱ期休克Ⅲ期病理生理機制失血性休克液體復蘇輸血治療合理使用血管活性藥物預防再灌注引起的損傷液體復蘇—液體選擇晶體液（25％存留在血管內(nèi)，而其余75％則分布于血管外間隙）

）0.9%NS--高氯性代謝性酸中毒

乳酸林格、醋酸林格膠體液（明膠）牛膠原水解而成血漿半衰期2-3h不影響凝血、但注意過敏反應膠體液（羥乙基淀粉,HES）支鏈淀粉部分水解凝血障礙，腎臟損害每日用量：HES（200/0.5)<33ml/kg；成人（130/0.4）<50ml/kg，2歲以下<16ml/kg,2-12歲<36ml/kg失血性休克液體復蘇：輸血治療合理使用血管活性藥物預防再灌注引起的損傷休克指數(shù)估計失血量休克指數(shù)估計失血量（ml）占血容量（%）

0.6~0.9<500~750<201.0~1.51000~150020~301.5~2.01500~250030~50≥2.02500~3500≥50~70休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg）（正常值0.54±0.02）大量輸血方案大量輸血:為24h輸注紅細胞懸液≥18U（成人）；或者24h內(nèi)每千克體質(zhì)量輸注RBC≥0.3Ｕ。3h內(nèi)輸入相當于全身血容量50%以上的血制品或者每分鐘輸血>150ml

1URBC=120ml取自200ml全血100ml

血漿取自200ml全血1U血小板相當于200ml全血中的血小板數(shù)量（1個治療量為10-12U）1U冷沉淀相當于200ml全血中的纖維蛋白原大量輸血指導方案

中國輸血雜志.2012,7新鮮冰凍血漿（FFP）新鮮冰凍血漿（FFP）輸入ml=(失血量-40%血容量）/2=(失血量-2000ml)/2應用時機輸注RBC4u,應加輸FFP。（FFP：RBC=1：1）當嚴重創(chuàng)傷患者，對輸血超過3-5uRBC時早期應用FFP。輸注RBC10u以后，RBCs:FFP比值為1.5:124小時內(nèi)，輸注紅細胞總量：血漿總量為1:1-2:1。纖維蛋白原冷沉淀輸注治療量=紅細胞輸入U/30即每輸入6000ml全血的30U紅細胞輸入1個治療量冷沉淀相當于10U冷沉淀冷沉淀1U/10Kg可提高血漿纖維蛋白原約0.5g/L,可預防大量輸血后的出血傾向冷沉淀輸注指征：①大血管出血，纖維蛋白原為0.8～1ｇ/Ｌ者；②大量輸血發(fā)生大量微血管出血的患者，每單位冷沉淀含150～250mg纖維蛋白原提升血纖維蛋白原濃度1g/L需要60mg/kg的纖維蛋白原濃縮物纖維蛋白原（FIB）正常值2-4g/L失血性休克液體復蘇輸血治療合理使用血管活性藥物預防再灌注引起的損傷自體血回收適應癥：擇期手術(shù)：術(shù)前備血>2u以上，無回收式自體血禁忌癥急診手術(shù)：肝脾破裂、異位妊娠、顱腦外傷、心臟及大血管損傷體外循環(huán)稀有血型或曾經(jīng)配血發(fā)生困難者因宗教信仰而