膿毒癥休克患者的麻醉管理

膿毒癥休克患者的麻醉管理病例摘要患者，男，89歲，170cm，65kg；主訴：腹痛伴發(fā)熱3天；現(xiàn)病史：患者3天前上腹疼痛，為持續(xù)性絞痛，陣發(fā)性加劇，右腹為著，伴發(fā)熱寒戰(zhàn)，體溫最高39.5℃，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院救治，查全腹CT示：膽總管下段結(jié)石伴肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。遂行ERCP治療，術(shù)中因心率快，血壓下降至60/30mmHg，意識模糊，考慮感染性休克，暫停手術(shù)轉(zhuǎn)入ICU，予以抗感染抗休克治療，后為求進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院。病例摘要既往史：膽囊切除術(shù)后15年，無高血壓，糖尿病，癲癇等慢性病史。查體：體溫39.3℃，心率110次/分，呼吸頻率28次/分，血壓70/53mmHg，SPO292%；神志不清?；?yàn)檢查:血常規(guī)：白細(xì)胞51.8*10^9/L；血紅蛋白

156g/L；C反應(yīng)蛋白198.4mg/L肝腎功能：白蛋白27.7g/L；肌酐323μmol/L；總膽紅素87

μmol/L，直接膽紅素78.1

μmol/L；ALT1031u/L；病例摘要心肌酶、腦鈉肽：BNP＞35000pg/mL；超敏肌鈣蛋白378ng/L；凝血功能：PT22s；APTT54.2s；檢查結(jié)果：當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CT：膽總管下段結(jié)石，雙肺炎癥性改變，肺氣腫；心臟彩超：EF64%

左室舒張功能減低，瓣膜少量反流；病例摘要初步診斷：1.感染性休克，2.膽管結(jié)石（急性梗阻性化膿性膽管炎），3.梗阻性黃疸，4.心衰，5.腎功能不全，6.肝功能不全，7.凝血功能異常；外科會診后擬全麻下腹腔鏡下膽總管探查術(shù)；病例摘要11:10入室：去甲腎上腺素1.3ug/kgmin持續(xù)泵注，心率75次/分，有創(chuàng)血壓122/64mmHg，末梢循環(huán)差，脈氧飽和度無數(shù)值；急查血?dú)馐狙躏柡投?2%，血紅蛋白158g/L，PCO224.4mmHg，PO2

58.3mmHg，PH

7.482，Lac

4.3mmol/L，BE

-3.2mmol/L麻醉誘導(dǎo)：氯胺酮、依托咪酯、順式阿曲庫銨緩慢滴定給藥；麻醉維持：采用靜吸復(fù)合麻醉方式，丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷，間斷推注順式阿曲庫銨，并根據(jù)麻醉深度監(jiān)測調(diào)整用藥劑量；病例摘要血管活性藥物應(yīng)用：繼續(xù)去甲腎上腺素持續(xù)1.3ug/kg/min泵注，間斷推注去氧腎上腺素，維持MAP>65mmHg，動態(tài)監(jiān)測患者每小時尿量；14:00患者心室率快速增加至135次/分，ECG示房顫，持續(xù)一段時間后自行恢復(fù)竇律；液體出入量：總出量：尿500mL+血100mL=600mL以上；總?cè)肓浚壕w1650mL+膠體1500mL=3150mL；16:30術(shù)畢帶管送入ICU;膿毒癥什么是膿毒癥及膿毒癥休克？膿毒血癥對心血管系統(tǒng)的影響？1.膿毒癥3.0定義：明確的感染+SOFA≥2分；為了方便臨床上膿毒癥的篩查和診斷，特別是對于急診、麻醉等科室，專家構(gòu)建了快速qSOFA評分，作為膿毒癥篩查的主要工具。qSOFA評分標(biāo)準(zhǔn)包括：①呼吸頻率≥22次/min；②意識狀態(tài)改變；③收縮壓≤100mmHg；膿毒癥膿毒癥2.膿毒癥休克定義：在膿毒癥的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)持續(xù)性低血壓，在充分容量復(fù)蘇后仍需血管活性藥來維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg，以及血乳酸水平＞2mmol/L。膿毒癥3.膿毒癥微循環(huán)病理生理微循環(huán)病理變化分為三個時期：休克代償期，即微循環(huán)收縮期：此期毛細(xì)血管呈收縮狀態(tài)，毛細(xì)血管灌注銳減，導(dǎo)致細(xì)胞缺血缺氧，代償性的引起心率增快和心肌收縮力增強(qiáng)；休克失代償期，即微循環(huán)擴(kuò)張期：此期毛細(xì)血管大量開放，有效循環(huán)血量銳減，進(jìn)一步加重組織缺血缺氧，導(dǎo)致器官功能障礙；休克不可逆期，即微循環(huán)衰竭期：此期出現(xiàn)毛細(xì)血管內(nèi)微血栓形成，可發(fā)展為彌散性血管內(nèi)凝血，出現(xiàn)多器官功能衰竭，病情不可逆轉(zhuǎn)。膿毒癥膿毒癥4.膿毒癥心肌損傷目前觀點(diǎn)認(rèn)為，膿毒癥心肌病是膿毒癥/MODS過程中的一個環(huán)節(jié)，它與膿毒癥/MODS中其他器官功能障礙的發(fā)生具有相似的機(jī)制。作為膿毒癥/MODS過程中的靶器官之一，炎癥反應(yīng)不僅直接損傷心肌，還通過影響心肌細(xì)胞的線粒體功能（使氧利用障礙）、心臟的腎上腺素受體、心肌細(xì)胞鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)、心肌細(xì)胞凋亡以及心臟微循環(huán)等環(huán)節(jié)，導(dǎo)致心肌收縮力下降、左室射血分?jǐn)?shù)下降、左室舒張末容積增大。肺保護(hù)性同期策略1.術(shù)中呼吸機(jī)的管理應(yīng)以盡量減少肺損傷為目標(biāo)，促使大家進(jìn)行肺保護(hù)性通氣：平臺壓力低于30cmH2O的情況下，使用6mL/kg預(yù)測體重的潮氣量；驅(qū)動壓力（平臺壓減去呼氣末正壓）設(shè)定為13cmH2O左右，PEEP最小設(shè)置為5cmH2O；對于氧合極差和嚴(yán)重ARDS的患者，可以考慮進(jìn)行肺復(fù)張操作（通過短暫升高跨肺壓來重新開放肺泡），但考慮到發(fā)生嚴(yán)重低血壓的風(fēng)險，應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行；肺保護(hù)性同期策略肺保護(hù)性同期策略2.肺保護(hù)策略中的驅(qū)動壓（DP）過高有哪些危害及過高如何處理?目前研究提示DP≤13-15cmHg更好，因?yàn)楦唑?qū)動壓可能會增加患者死亡率、增加呼吸功及急性肺心病的風(fēng)險。（而在相同的潮氣量下，肥胖患者胸壁順應(yīng)性會更低，會導(dǎo)致整體順應(yīng)性降低，可能更高的驅(qū)動壓也是安全的。）臨床出現(xiàn)高驅(qū)動壓應(yīng)如何處理?

滴定更低的潮氣量(VT)、改善肺順應(yīng)性(脫水、肺復(fù)張及滴定最佳PEEP)、俯臥位通氣、加深鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜肌松、二氧化碳清除及ECMO治療等。術(shù)中突發(fā)房顫原因及處理1.術(shù)中房顫發(fā)生的原因術(shù)中突發(fā)房顫原因及處理2.術(shù)中房顫處理①避免交感神經(jīng)刺激；②避免容量過高或過低；③及時補(bǔ)充電解質(zhì)；④避免低氧；⑤氯胺酮亞麻醉劑量下增加交感神經(jīng)活