類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合課件

浙江省立同德醫(yī)院腎病科

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合診治浙江省立同德醫(yī)院腎病科類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合課件類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合課件

(Rheumatoidarthritis，RA)RA是以累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性的自身免疫疾病。其特征性的癥狀為對(duì)稱性周圍性多個(gè)關(guān)節(jié)慢性炎性病變，臨床表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，功能下降，病變呈持續(xù)、反復(fù)發(fā)作過程。主要病理改變?yōu)椋夯ぱ?、滑膜?xì)胞增殖、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)以及血管翳形成。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoidarthritis，RA)類風(fēng)濕關(guān)流行病學(xué)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幾乎見于所有的種族和民族在多數(shù)人群中，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患病率為0.3-1.5%,我國(guó)的發(fā)病率為0.32-0.36%RA可以發(fā)生在任何年齡，但發(fā)病高峰在35-50歲女性與男性患本病的比例為2-3:1流行病學(xué)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幾乎見于所有的種族和民族病因1.遺傳傾向：RA家族及同卵雙胞胎中的發(fā)病率約15%；RA與人類白細(xì)胞抗原（HLA）表型相關(guān)，如HLA－DR4陽性。2.感染因子：微生物感染：細(xì)菌感染誘發(fā)的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎有時(shí)酷似類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；EB病毒的VCA抗原與免疫球蛋白Fc段有交叉反應(yīng)性，可能與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病有關(guān)。3.內(nèi)分泌因素：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在女性發(fā)病率高于男性，妊娠期病情減輕，而產(chǎn)后又加重，這提示各種性激素對(duì)其病情有影響。另外，有研究顯示類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)軸的功能低下，應(yīng)激反應(yīng)性遲鈍。4.免疫學(xué)異常。病因1.遺傳傾向：RA家族及同卵雙胞胎中的發(fā)病率約15%；發(fā)病機(jī)制1、抗原抗原進(jìn)入人體與巨細(xì)胞膜上的2類組織相容性復(fù)合物結(jié)合成復(fù)合物。2、T細(xì)胞識(shí)別輔助性T細(xì)胞活化，分泌細(xì)胞因子TNFα、IL-1，6，8等。3、使B細(xì)胞活化為漿細(xì)胞而分泌大量IgG(含類風(fēng)濕因子，抗體)，TNFα,IL-1等，引起滑膜的炎癥反應(yīng)，并導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)的破壞，IL-1是引起RA的全身癥狀及CRP和ESR增快的主要因素。發(fā)病機(jī)制1、抗原抗原進(jìn)入人體與巨細(xì)胞膜上的2類組織相容

Ag

巨噬細(xì)胞Th細(xì)胞活化

T細(xì)胞

B細(xì)胞細(xì)胞因子：IL-1、IL-6、TNF

繼續(xù)分泌：IL-2、IL-3、IL-4

干擾素等

免疫球蛋白：RF、其他的免疫球蛋白

關(guān)節(jié)的滑膜炎血管炎Ag巨噬細(xì)胞Th細(xì)胞活化T細(xì)胞B細(xì)胞細(xì)胞因病理改變關(guān)節(jié)滑膜炎(synovitis)：基本病理改變急性期：滲出性和血管浸潤(rùn)性，滑膜下小血管充血，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，細(xì)胞間隙增大，間質(zhì)水腫和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。慢性期：滑膜增生肥厚形成絨毛狀突起，突向關(guān)節(jié)腔內(nèi)或侵入到軟骨和軟骨下的骨質(zhì)，類似腫瘤的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，造成關(guān)節(jié)破壞、畸形及功能障礙。病理改變關(guān)節(jié)滑膜炎(synovitis)：基本病理改變血管炎可以發(fā)生在關(guān)節(jié)外的任何組織，常累及中小動(dòng)脈或靜脈，管壁有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維素沉著、內(nèi)膜增生、導(dǎo)致血管腔的狹窄或堵塞。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是血管炎的一種表現(xiàn)，中心為纖維素樣壞死組織，外被以肉芽組織，其間有大量的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞血管炎典型臨床表現(xiàn)晨僵關(guān)節(jié)腫疼痛關(guān)節(jié)畸形關(guān)節(jié)表現(xiàn)病變的關(guān)節(jié)在夜間靜止不動(dòng)后出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間的(至少一小時(shí))的僵硬，如膠粘著樣的感覺。多呈對(duì)稱性、持續(xù)性典型臨床表現(xiàn)晨僵關(guān)節(jié)表現(xiàn)病變的關(guān)節(jié)在夜間靜止不動(dòng)后出現(xiàn)RA的關(guān)節(jié)受累特點(diǎn)1、小關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)2、對(duì)稱性早期可為單側(cè)受累3、持續(xù)性≥6周，因病程而異4、晨僵>1小時(shí)骶髂關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)頸關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)跟距關(guān)節(jié)掌趾關(guān)節(jié)RA的關(guān)節(jié)受累特點(diǎn)1、小關(guān)節(jié)骶髂關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)頸關(guān)節(jié)胸RA分類診斷標(biāo)準(zhǔn)（1987年）定義注釋①晨僵關(guān)節(jié)及其周圍僵硬感至少持續(xù)1小時(shí)（病程≥6周）②3個(gè)或3個(gè)區(qū)域以上關(guān)節(jié)部位的關(guān)節(jié)炎醫(yī)生觀察到下列14個(gè)區(qū)域（左側(cè)或右側(cè)的近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、膝、踝及跖趾關(guān)節(jié)）中累及3個(gè)，且同時(shí)軟組織腫脹或積液(不是單純骨隆起)(病程≥6周)③手關(guān)節(jié)炎腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)炎中，至少有一個(gè)關(guān)節(jié)腫脹(病程≥6周)④對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎兩側(cè)關(guān)節(jié)同時(shí)受累(雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)受累時(shí)，不一定絕對(duì)對(duì)稱)(病程≥6周)RA分類診斷標(biāo)準(zhǔn)（1987年）定義注釋①晨定義注釋⑤類風(fēng)濕結(jié)節(jié)醫(yī)生觀察到在骨突部位，伸肌表面或關(guān)節(jié)周圍有皮下結(jié)節(jié)⑥類風(fēng)濕因子陽性任何檢測(cè)方法證明血清類風(fēng)濕因子含量異常，而該方法在正常人群中的陽性率小于5％⑦放射學(xué)改變?cè)谑趾屯蟮暮笄拔幌嗌嫌械湫偷念愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎放射學(xué)改變：必須包括骨質(zhì)侵蝕或受累關(guān)節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質(zhì)脫鈣RA分類診斷標(biāo)準(zhǔn)（1987年）以上7條滿足4條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎定義注釋⑤類風(fēng)濕結(jié)節(jié)醫(yī)生觀察到在骨突部位，伸肌表面或關(guān)節(jié)周圍關(guān)節(jié)病變X線表現(xiàn)分4期I期：關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹II期：關(guān)節(jié)間隙變得狹窄（由于軟骨破壞）III期：關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲蝕樣破壞性改變IV期：關(guān)節(jié)半脫位，關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直。關(guān)節(jié)病變X線表現(xiàn)分4期2009年歐洲RA診斷標(biāo)準(zhǔn)受累關(guān)節(jié)數(shù)（0-5）

1中大關(guān)節(jié)0

2-10中大關(guān)節(jié)1

1-3小關(guān)節(jié)2

4-10小關(guān)節(jié)3＞10至少一個(gè)為小關(guān)節(jié)5血清學(xué)抗體檢測(cè)（0-3）

RF或抗CCP均陰性0

RF或抗CCP至少一項(xiàng)低低度陽性2

RF或抗CCP至少一項(xiàng)高低度陽性3急性期反應(yīng)物（0-1）

CRP或ESR均正常0

CRP或ESR增高1滑膜炎持續(xù)時(shí)間（0-1）≥6周1總分大于等于6分可以診斷RA2009年歐洲RA診斷標(biāo)準(zhǔn)受累關(guān)節(jié)數(shù)（0-5）西醫(yī)藥物治療非甾體抗炎藥（NSAIDs）緩解病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）糖皮質(zhì)激素植物藥西醫(yī)藥物治療非甾體抗炎藥NSAIDs類藥小劑量止痛退熱、大劑量抗炎不并用≥2種抗炎藥2-4周無效換另類藥品活動(dòng)性潰瘍禁用心血管肝腎病慎用糖皮質(zhì)激素抗炎作用強(qiáng)，能快速緩解癥狀，但不能根治疾??；僅限于活動(dòng)期，或非甾體抗炎藥禁忌的患者；癥狀控制后要迅速減量西醫(yī)藥物治療NSAIDs類藥糖皮質(zhì)激素西醫(yī)藥物治療緩解病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）氨甲喋呤（MTX）羥氯喹（HCQ）愛若華（Lef）青霉胺（Pen）金制劑環(huán)胞霉素A（CysA）起效緩慢、作用持久、可阻止滑膜病變進(jìn)展植物藥雷公藤白芍總甙（帕夫林）緩解病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）植物藥預(yù)后大多數(shù)患者病程遷延頭2-3年致殘率較高，3年內(nèi)關(guān)節(jié)破壞達(dá)70%積極、正確治療使80%以上的患者病情緩解只有少數(shù)患者最終致殘預(yù)后大多數(shù)患者病程遷延中醫(yī)病因病機(jī)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“痹病”范疇，或稱“尪痹”，由于風(fēng)寒濕熱等邪氣閉阻經(jīng)絡(luò)，影響氣血運(yùn)行，導(dǎo)致肢休筋骨，關(guān)節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛，重著，酸楚，或關(guān)節(jié)屈伸不利，僵硬，腫大，變形等癥狀的一種疾病。歷代中醫(yī)文獻(xiàn)還有多種病名稱呼與RA相關(guān)，如歷節(jié)：《金匱要略》“諸肢節(jié)疼痛，身體尫羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐。”歷節(jié)風(fēng)：《諸病源候論》“歷節(jié)風(fēng)之狀，短氣，自汗出，歷節(jié)疼痛不可忍，屈伸不得是也”。中醫(yī)病因病機(jī)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“痹病”范疇，或稱“病因：外因——感受風(fēng)寒濕熱之邪內(nèi)因——正氣虧虛（氣血虛弱，肝腎虧損）。病機(jī)：基本病機(jī)是素體本虛，氣血不足，肝腎虧損，風(fēng)寒濕熱等邪痹阻經(jīng)絡(luò)，流注關(guān)節(jié)。病性：本虛標(biāo)實(shí)病位：骨、關(guān)節(jié)、筋脈、肌肉。傳變：病變?nèi)站?，久病不愈，由?jīng)入臟，即可形成頑固而難愈的“五臟痹”。如表現(xiàn)為心悸心慌氣喘的心痹；或肢軟肌瘦無力的脾痹；腰背僂曲不能伸直或關(guān)節(jié)變形的腎痹等病。病因：外因——感受風(fēng)寒濕熱之邪辨證論治（一）辨證要點(diǎn)1．辨病邪的偏盛風(fēng)寒濕痹以關(guān)節(jié)痠痛，皮色不變?yōu)樘攸c(diǎn)，其中：以關(guān)節(jié)痠痛游定不定者為行痹（風(fēng)痹）痛有定處，疼痛劇烈者為痛痹（寒痹）肢體酸痛重著，肌膚不仁者為著痹（濕痹）關(guān)節(jié)紅腫熱痛，疼痛劇烈者為熱痹；關(guān)節(jié)腫大僵硬變形多為痰瘀交阻。

2．辨虛實(shí)痹病初起，風(fēng)寒濕熱之邪入侵，以邪實(shí)為主。病久入深，氣血虧耗，肝腎虧損，筋骨失養(yǎng)，則為正虛邪戀之證，以正虛為主。臨床往往虛實(shí)夾雜，以邪實(shí)為主者多見。

辨證論治（一）辨證要點(diǎn)辯證論治1.行痹證候：關(guān)節(jié)、肌肉疼痛，屈伸不利，疼痛呈游走性，初起可見發(fā)熱、惡風(fēng)等表證，舌苔薄白，脈浮或浮滑。治法：祛風(fēng)除濕，散寒通絡(luò)。方藥：防風(fēng)湯加減。2.痛痹證候：關(guān)節(jié)、肌肉疼痛，遇寒則劇，得熱痛減，關(guān)節(jié)拘緊，屈伸不利，疼痛固定而怕冷，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦緊。治法：散寒通絡(luò)，祛風(fēng)除濕。方藥：烏頭湯加減。辯證論治1.行痹辯證論治3、著痹證候：關(guān)節(jié)、肌肉疼痛酸楚，重著麻木，腫脹明顯，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，舌質(zhì)淡，舌苔白膩，脈濡緩。治法：除濕通絡(luò)，祛風(fēng)散寒。方藥：薏苡仁湯加減。4、風(fēng)濕熱痹證候：關(guān)節(jié)、肌肉疼痛呈游走性，痛處灼熱紅腫，痛不可觸，得冷稍舒，可見皮下結(jié)節(jié)或紅斑，常見有發(fā)熱、惡風(fēng)、汗出、口渴、煩躁不安，舌質(zhì)紅，苔黃或黃膩，脈滑數(shù)或浮數(shù)。治法：清熱通絡(luò)，祛風(fēng)除濕。方藥：白虎加桂枝湯合宣痹湯加減。辯證論治3、著痹辯證論治5.痰瘀痹阻證證候：痹證日久，關(guān)節(jié)、肌肉疼痛如刺，固定不移，或關(guān)節(jié)紫暗、腫脹，肌膚頑麻或重著，或關(guān)節(jié)僵硬，有硬結(jié)、瘀斑，面色暗黑，或胸悶多痰，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)，苔白膩，脈弦澀。治法：化痰行瘀，蠲痹通絡(luò)。方藥：雙合湯加減。6.肝腎兩虛證證候：白久不愈，關(guān)節(jié)、肌肉疼痛，屈伸不利，或變形，形體消瘦，腰膝酸軟，或畏寒肢冷，陽痿遺精或骨蒸勞熱，心煩口渴，舌質(zhì)淡紅，苔薄白或少津，脈沉細(xì)弱或細(xì)數(shù)。治法：培補(bǔ)肝腎，舒筋活絡(luò)。方藥：獨(dú)活寄生湯加減。辯證論治5.痰瘀痹阻證中醫(yī)治療的精髓在于辨證論治，從無一方包治百病，一病只限一方之說。證變方變，藥隨證變。根據(jù)病位，藥物引經(jīng)。上肢：桂枝、羌活、姜黃。下肢：獨(dú)活、牛膝、木瓜頸項(xiàng)：葛根、伸筋草、桂枝腰部：桑寄生、續(xù)斷、杜仲小關(guān)節(jié)：土貝母、貓眼草、靈仙中醫(yī)治療的精髓在于辨證論治，從無一方包治百病，一病只限一方之注重從絡(luò)論治經(jīng)絡(luò)是氣血津液運(yùn)行的通道，也是邪氣侵襲人體的途徑。絡(luò)脈有廣義與狹義之分，廣義的絡(luò)脈泛指人體整個(gè)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)；狹義的絡(luò)脈是指由十五絡(luò)分出的網(wǎng)絡(luò)全身的細(xì)微氣血津液運(yùn)行通道。RA以小關(guān)節(jié)病變?yōu)橹?，滑膜炎為基本病理改變，血管翳，骨破壞，關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形，病情迀延反復(fù)，以上病變特點(diǎn)均與絡(luò)病有關(guān)。注重從絡(luò)論治蟲類剔絡(luò)葉天士：“敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)，須用蟲類搜剔，以動(dòng)物藥使血無凝著，氣可宣通。”吳鞠通“以食血之蟲，飛者走絡(luò)中氣血，走者走絡(luò)中血分，可謂無微不入，無堅(jiān)不破”。常用藥：全蝎、蜈蚣、地龍、烏梢蛇、白花蛇、地鱉蟲、穿山甲、水蛭、僵蠶、蠐螬、蜣螂、蜂房、虎骨、豹骨、狗骨、鹿角片、鹿角膠、晚蠶砂、螞蟻、壁虎等。蟲類剔絡(luò)化瘀通絡(luò)