眩暈的鑒別診斷之令狐采學(xué)創(chuàng)編

歐陽(yáng)索引創(chuàng)編 2021.02.02歐陽(yáng)家百（20210.07）讀到一篇文獻(xiàn)，將眩暈原因分析如下：1腦血管性眩暈出血性和缺血性均可引起，以后者多見(jiàn)，通常起病均較急。因前庭系統(tǒng)主要由椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血，且內(nèi)耳及前庭神經(jīng)核原供血?jiǎng)用}均為終末動(dòng)脈。前庭神經(jīng)核是腦干中最大的神經(jīng)核，位置表淺，對(duì)缺氧敏感而易出現(xiàn)癥狀。一般而言，病變?cè)洁徑祷讋?dòng)脈的末端，眩暈越劇烈；病變?cè)浇咏鼉?nèi)耳，耳鳴耳聾越明顯；病變?cè)浇咏鼊?dòng)脈主干，內(nèi)耳癥狀越不明顯，而以神經(jīng)癥狀為主。腦血管性眩暈常見(jiàn)以下幾種類(lèi)型：1．1迷路卒中(Labyrinthineapoplexy)又稱(chēng)內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈血栓形成，可由內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈痙攣、閉塞，也可由內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈出血所致。急驟發(fā)作的嚴(yán)重的放置性眩暈，伴有劇烈的惡心、嘔吐、面白、出汗等；可有耳鳴及聽(tīng)力減退，但較輕。1．2延髓背外側(cè)綜合征g征)病因多為小腦后下動(dòng)脈或椎動(dòng)脈血栓形成，急性起病，眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫；疑核麻痹，表現(xiàn)為同側(cè)軟腭和咽喉肌麻痹癥狀，吞咽困難、飲水嗆咳、聲音嘶啞、咽反射消失；同側(cè)Homer征；同側(cè)小腦歐陽(yáng)索引創(chuàng)編 2021.02.02歐陽(yáng)索引創(chuàng)編 2021.02.02性共濟(jì)失調(diào)，平衡障礙，向患側(cè)傾倒；交叉性感覺(jué)障礙等。1.3椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血不全(vertebrobasilarinsrfticiency．VBI)或腦梗塞椎基底動(dòng)脈在解剖學(xué)和病理學(xué)方面有3個(gè)重要特點(diǎn)，一是兩側(cè)椎動(dòng)脈管徑不等者在正常人占2／3．甚至單側(cè)椎動(dòng)脈極細(xì)小或缺如：二是椎動(dòng)脈穿行第6—1頸椎橫突孔后經(jīng)枕骨大孔人顱．即走行在一條活動(dòng)度極大的骨性隧道中，50以后頸椎易發(fā)退行性變和骨贅形成，如血壓低更易促發(fā)供血不全；三是椎動(dòng)脈極易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，隨年齡增長(zhǎng)，動(dòng)脈管腔逐漸變窄．血流量漸減。主要臨床表現(xiàn)是急驟的眩暈，約占80％～98％，常為首發(fā)癥狀，伴有惡心、嘔吐、平衡障礙、站立不穩(wěn)和雙下肢無(wú)力。1．4鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征(subclavianstealsyndrome)多為左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈第一段閉塞．血液不能直接流人患側(cè)椎動(dòng)脈，而健側(cè)椎動(dòng)脈的血液部分流入患側(cè)腦組織及逆流到患側(cè)鎖骨下動(dòng)脈；當(dāng)患側(cè)上肢活動(dòng)而需血量增加時(shí)，可出現(xiàn)椎動(dòng)脈供血不全癥狀。檢查可發(fā)現(xiàn)患側(cè)上肢橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱；收縮壓比健側(cè)低3Kpa以上；鎖骨上窩可聽(tīng)到血管雜音，確診有賴(lài)于血管造影。治療以手術(shù)法為佳。1．5頸動(dòng)脈竇綜合征(carotidsinussyndrome)系因頸動(dòng)脈竇反射歐陽(yáng)索引創(chuàng)編 2021.02.02歐陽(yáng)索引創(chuàng)編 2021.02.02過(guò)敏所致。1．6頸性眩暈(eerviealvertigo)也稱(chēng)椎動(dòng)脈壓迫綜合征。病因可能有頸椎退行性變、頸肌和頸部軟組織病變、頸部腫瘤和顱底畸形等引起椎動(dòng)脈受壓而發(fā)生缺血，導(dǎo)致眩暈；椎動(dòng)脈本身病變?nèi)鐒?dòng)脈粥樣硬化性狹窄和畸形等則更易發(fā)病。頸交感神經(jīng)叢受到直接或間接刺激．引起椎動(dòng)脈痙攣或反射性?xún)?nèi)耳循環(huán)障礙而發(fā)病。反射異常也可引起。如寰枕關(guān)節(jié)及上三個(gè)頸椎關(guān)節(jié)囊中的頸反射感受器受到各種刺激。其沖動(dòng)可經(jīng)頸1～3神經(jīng)后根、脊髓小腦柬、網(wǎng)狀小腦柬、橄欖小腦柬等傳至小腦或前庭神經(jīng)核，產(chǎn)生眩暈和平衡障礙。主要臨床表現(xiàn)是多種形式的眩暈，其發(fā)生與頭部突然轉(zhuǎn)動(dòng)有明顯關(guān)系，常伴有惡心、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)等，有時(shí)可有黑蒙、復(fù)視、弱視等．癥狀持續(xù)時(shí)間短暫。2.內(nèi)耳眩暈病(Meniere病)為眩暈的最常見(jiàn)病因之一，病因不明。其典型癥狀是突發(fā)性劇烈的旋轉(zhuǎn)性眩暈，伴有耳鳴．波動(dòng)性或漸進(jìn)性聽(tīng)力減退或耳聾?；紓?cè)耳部脹滿(mǎn)感、壓迫感．伴惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗、血壓下降等植物神經(jīng)癥狀。平衡障礙．發(fā)作期有短暫規(guī)律的水平眼震，開(kāi)始快相向患側(cè)，為刺激癥狀，數(shù)小時(shí)后快相向健側(cè)，為破壞癥狀。眩暈持續(xù)時(shí)問(wèn)較短，歷時(shí)數(shù)十分鐘或數(shù)小時(shí)自行緩解，也有長(zhǎng)達(dá)數(shù)天者。常反復(fù)發(fā)作。聽(tīng)力損害隨著發(fā)作增多而加歐陽(yáng)索引創(chuàng)編 2021.02.02歐陽(yáng)索引創(chuàng)編 2021.02.02重，至完全耳聾時(shí)眩暈發(fā)作也停止。3顱內(nèi)腫瘤性眩暈橋小腦角、腦干、小腦，第四腦室和大腦半球腫瘤均可發(fā)生眩暈，可由于腫瘤直接侵犯或壓迫前庭系統(tǒng)，或因顱壓高。使第四腦室底前庭神經(jīng)核充血、腫脹而引起。眩暈性質(zhì)可分為真性或非真性．程度較輕。除第四腦室腫瘤因頭位改變而突發(fā)眩暈外，一般均為非發(fā)作性，病情呈緩慢進(jìn)行性發(fā)展。引起眩暈常見(jiàn)的顱內(nèi)腫瘤有：3．1聽(tīng)神經(jīng)瘤是最常引起眩暈的腫瘤。開(kāi)始常為單側(cè)耳鳴及聽(tīng)力減退，漸而發(fā)生眩暈，多為搖擺感或不穩(wěn)感，旋轉(zhuǎn)性眩暈少見(jiàn)以后相繼出現(xiàn)同側(cè)三叉、面神經(jīng)及小腦受累體征。檢查可見(jiàn)眼震、同側(cè)感音性耳聾、冷熱水反射消失，頭顱X線攝片可見(jiàn)病側(cè)內(nèi)耳道擴(kuò)大或有骨質(zhì)破壞。3．2腦干腫瘤特點(diǎn)是逐漸出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)交叉性癱瘓，眩暈和眼球震顫可為持續(xù)性，不伴有聽(tīng)力減退。3．3小腦腫瘤眩暈也較常見(jiàn)．并多伴有小腦性眼震和頭痛。蚓部腫瘤有顯著的平衡障礙、站立不穩(wěn)和常向后傾倒。小腦半球腫瘤可伴有同側(cè)側(cè)肢體張力減低及共濟(jì)失調(diào)。歐陽(yáng)索引創(chuàng)編 2021.02.02歐陽(yáng)索引創(chuàng)編 2021.02.023．4第四腦室腫瘤或囊腫患者多在某種頭位時(shí)因腫瘤阻塞腦脊液通道而引起急性顱內(nèi)壓增高，出現(xiàn)突發(fā)性眩暈、頭痛、嘔吐．患者常取固定頭位。以上各種腫瘤作頭顱CT或Mm檢查有助于確診。4內(nèi)耳藥物中毒性眩暈?zāi)承┧幬锟梢鸬?對(duì)顱神經(jīng)中毒性損害，多使耳蝸及前庭神經(jīng)同時(shí)受累。這類(lèi)藥物有鏈霉素、苯妥英鈉、水楊酸制劑、新霉素、卡那霉素、慶大霉素、酒精和奎寧等。鏈霉索硫酸鹽主要損害前庭神經(jīng)而引起眩暈；雙氫鏈霉素對(duì)耳蝸損害較大，但也損害前庭神經(jīng)。藥物中毒引起的眩暈多為漸進(jìn)性和持續(xù)性，一般不劇烈，常伴有平衡障礙、耳嗚和聽(tīng)力減退等癥狀。發(fā)生內(nèi)耳中毒的主要因素是個(gè)體的易感性，也與劑量及用藥時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。急性中毒常在用藥后數(shù)13或當(dāng)13出現(xiàn)眩暈、惡心、嘔吐和平衡障后周出現(xiàn)眩暈，并在一段時(shí)間內(nèi)逐漸加重，多為搖擺不穩(wěn)感或旋轉(zhuǎn)性眩暈。引起眩暈常見(jiàn)的藥物中毒有：4．1鏈霉素中毒最常見(jiàn)，多先有El周麻木及四肢全身麻木感，可于用藥數(shù)天內(nèi)發(fā)生眩暈、惡心、嘔吐等癥狀，但較少見(jiàn)；大多后周出現(xiàn)眩暈，病人感覺(jué)外物搖晃、擺動(dòng)、活動(dòng)時(shí)加重，靜止時(shí)減輕或消失，伴有平衡障礙，多歐陽(yáng)索引創(chuàng)編 2021.02.02歐陽(yáng)索引創(chuàng)編 2021.02.02無(wú)眼震，可伴有雙側(cè)感音性耳聾。眩暈恢復(fù)較慢。4．2鈉中毒侵犯小腦前庭系統(tǒng)，發(fā)生眩暈，有顯著的眼震。4．3水楊酸類(lèi)及奎寧可同時(shí)侵犯耳蝸及前庭系統(tǒng)．發(fā)生眩暈、耳嗚及聽(tīng)力減退，還可侵犯視神經(jīng)，產(chǎn)生視力減退。5前庭神經(jīng)元炎【vestibularneuronitis)病因尚不清楚．可能為病毒感染。病變部位在前庭神經(jīng)末梢，前庭神經(jīng)元、前庭神經(jīng)即核前部分。本病多發(fā)于30～50性發(fā)病率無(wú)明顯差異。起病突然，病前有發(fā)熱、上感或泌尿道感染病史，多為腮腺炎、麻疹及帶狀皰疹病毒引起。臨床表現(xiàn)以眩暈最突出，頭部轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)眩暈加劇，眩暈于數(shù)小時(shí)至數(shù)日達(dá)到高峰，后漸減輕。多無(wú)耳嗚、耳聾，也有報(bào)告約30％病例有耳蝸癥狀；嚴(yán)重者傾倒、惡心、嘔吐、面色蒼白。病初有明顯的自發(fā)性眼震，多為水平性和旋轉(zhuǎn)性，快相向健側(cè)。前庭功能檢查顯示單側(cè)或雙側(cè)反應(yīng)減弱，部分病例痊愈后前庭功能恢復(fù)。病程數(shù)天到6周，逐漸恢復(fù)，少數(shù)患者可復(fù)發(fā)。6腦部感染性疾病或稱(chēng)為感染性眩暈。迷路炎、橋小腦角蛛網(wǎng)膜炎、小腦膿腫等均可引起；有感染發(fā)熱病史，急性、亞急性起病。引起眩暈常見(jiàn)的歐陽(yáng)索引創(chuàng)編 2021.02.02歐陽(yáng)索引創(chuàng)編 2021.02.02腦部感染性疾病有：6．1迷路炎起病較急，多為急、慢性中耳炎的并發(fā)癥，或由腮腺炎、麻疹及帶狀皰疹病毒引起。表現(xiàn)為陣發(fā)性眩暈、惡心、嘔吐、眼震、進(jìn)行性耳聾、耳痛、發(fā)熱，或者中耳炎及鼓膜穿孔。與斷，反復(fù)指壓外耳道El數(shù)次，可誘發(fā)眩暈．表示有瘺管穿孔存在可能。6．2流行性眩暈可能是病毒性腦炎的特殊類(lèi)型，系腦干的病毒性感染，也有人認(rèn)為是前庭神經(jīng)元炎的流行。呈發(fā)作性小流行，臨床癥狀酷似前庭神經(jīng)元炎，突然發(fā)病，眩暈甚重。病前多有感染史．多無(wú)耳蝸癥狀，可伴有復(fù)視、眼瞼下垂、面肌輕癱等。腦脊液淋巴細(xì)胞輕度增高。病程呈自限性，6～9d恢復(fù)。6．3橋小腦角蛛網(wǎng)膜炎急性、亞急性起病，病程較長(zhǎng)，有起伏，可緩解及復(fù)發(fā)。表現(xiàn)眩暈、耳嗚及聽(tīng)力減退，后者較輕，還可侵犯三叉神經(jīng)、面神經(jīng)，或有共濟(jì)失調(diào)。腦脊液正常，或蛋白細(xì)胞輕度增高。6．4小腦膿腫病前有感染史，耳源性膿腫有中耳炎。有頭痛、嘔吐、脈緩等顱壓高征象。發(fā)熱，白細(xì)胞增高，腦脊液蛋白細(xì)胞歐陽(yáng)索引創(chuàng)編 2021.02.02歐陽(yáng)索引創(chuàng)編 2021.02.02增高。眩暈、眼震、小腦性共濟(jì)失調(diào)和肌張力減低等小腦體征。C、MRI可確診。6．5腦干腦炎起病較急，有發(fā)熱．迅速出現(xiàn)頭痛和眩暈，以中腦和橋腦的局灶損害較常見(jiàn)。7第四腦室囊蟲(chóng)病可有發(fā)作性眩暈，囊蟲(chóng)或寄生于腦室壁，或浮游于腦脊液中，可因頭位的突然改變使前庭、迷走神經(jīng)受到刺激而引起眩暈、惡心、嘔吐，可有強(qiáng)迫頭位，步態(tài)不穩(wěn)，個(gè)別可發(fā)生突然跌倒，呼吸突停而死亡，為Brun征發(fā)作，間歇期正常。8多發(fā)性硬化癥由腦干內(nèi)的聽(tīng)神經(jīng)和前庭神經(jīng)脫髓鞘病變引起。主要表現(xiàn)眩暈、眼震、聽(tīng)力障礙和平衡障礙。眩暈是多發(fā)性硬化癥的重要癥狀，甚至是首發(fā)癥狀。眩暈呈發(fā)作性，每次可持續(xù)數(shù)天，可反復(fù)發(fā)作，伴有明顯的眼震，眩暈消失后眼震仍可存在。自覺(jué)耳聾少見(jiàn)，但聽(tīng)力檢查或腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位可發(fā)現(xiàn)約1／3病人有感音性耳聾。9延蕾空洞癥損害前庭神經(jīng)核可引起眩暈，但程度較輕。病程緩慢進(jìn)展?？砂橛写怪毙匝壅穑捎腥嫔窠?jīng)核、舌下神經(jīng)核和疑核受累表現(xiàn)，歐陽(yáng)索引創(chuàng)編 2021.02.02歐陽(yáng)索引創(chuàng)編 2021.02.02如三叉神經(jīng)核性感覺(jué)障礙，舌肌萎縮和軟腭與聲帶麻痹等。10良性發(fā)作性位置性眩暈又稱(chēng)內(nèi)耳耳石癥。發(fā)病年齡30～60歲，老年人更常見(jiàn)。內(nèi)耳耳石由于頭位發(fā)改變重力作用而移位，刺激前庭神經(jīng)末梢引起眩暈和眼震。當(dāng)病人處于某種頭位或某一特定位置時(shí)，突然出現(xiàn)放置性眩暈，眩暈歷時(shí)短暫，數(shù)秒至數(shù)十秒。眼震為放置性或水平性，持續(xù)～20球震顫，可自發(fā)緩解，預(yù)后良好。重復(fù)變換頭位仍可誘發(fā)。但逐漸不再出現(xiàn)，為適應(yīng)現(xiàn)象(+。多數(shù)患者頭位及體位試驗(yàn)(+是其唯一的體征。本病為自限性疾病，大多于數(shù)天或數(shù)月后漸愈。臨床診斷需慎重，應(yīng)注意與后顱凹腫瘤、椎一基底動(dòng)脈供血不全、多發(fā)性硬化癥引起的眩暈鑒別。治療可給予安定劑和鈣通道阻滯劑。1病由于乘飛機(jī)和車(chē)船時(shí)，內(nèi)耳迷路受刺激引起前庭功能紊亂，表現(xiàn)為眩暈，伴有惡心、嘔吐、面色蒼白、出汗等植物神經(jīng)紊亂癥狀。無(wú)眼震。12頭頸部外傷性眩暈眩暈是頭部外傷的常見(jiàn)癥狀，閉合性顱腦外傷出現(xiàn)真性眩暈約歐陽(yáng)索引創(chuàng)編 2021.02.02歐陽(yáng)索引創(chuàng)編 2021.02.0212％。引起眩暈常見(jiàn)的頭頸部外傷有：12．1顳骨骨折約10％一15％病人有眩暈，系非旋轉(zhuǎn)性，感覺(jué)外物或自身呈一種特定的運(yùn)動(dòng)感，伴平衡障礙，轉(zhuǎn)頭或上視時(shí)加重。12．2迷路震蕩可迅速出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)性眩暈、惡心、嘔吐、耳聾。以后由于大腦的代償性作用，可于短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)。迷路損傷發(fā)生出血時(shí)眩暈持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。12.3顱底骨折可直接損傷第8對(duì)顱神經(jīng)，立即出現(xiàn)眩暈、眼球震顫和耳聾等。12．4腦干挫傷后眩暈較常見(jiàn)而持久。但多不是旋轉(zhuǎn)性眩暈。不伴有聽(tīng)力障礙、其它顱神經(jīng)或傳導(dǎo)束癥狀。12．5腦震蕩后綜合征通常表現(xiàn)非真性眩暈，可經(jīng)年持續(xù)存在．但有波動(dòng)性。12．6頸椎損傷性眩暈可由以下情況引起：顱腦損傷并發(fā)頸椎損傷；頸椎揮鞭樣損傷(whiplash頸部過(guò)伸后又過(guò)屈，或者頸部向側(cè)方過(guò)度傾斜，引起頸椎及其軟歐陽(yáng)索引創(chuàng)編 2021.02.02歐陽(yáng)索引創(chuàng)編 2021.02.02組織挫傷；沖力自脊柱向上和舉重等。頸椎損傷主要影響椎動(dòng)脈供血，或周?chē)浗M織損傷的刺激向上傳到前庭神經(jīng)核、小腦齒狀核。損傷后可即席出現(xiàn)癥狀，也有2周至4周才發(fā)病。眩暈形式和伴隨癥狀與椎基底動(dòng)脈供血不全相似，上位頸椎的張口位照片可見(jiàn)關(guān)節(jié)錯(cuò)位。頭頸部外傷性眩暈因有明確的頭、頸部外傷史可資鑒別。13偏頭痛性眩暈有偏頭痛發(fā)作史及家族史。表現(xiàn)為眩暈發(fā)作，枕部疼痛。無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)及耳部癥狀體征。14癲癰性眩暈眩暈可為顳葉癲癇的先兆，或以眩暈發(fā)作為唯一的癥狀，突然發(fā)作，突然終止，極為短暫。前庭性癲癇或眩暈性癲癇是一種極為罕見(jiàn)的潛伏性癲癇，可在前庭功能檢查時(shí)因刺激前庭而誘發(fā)。主要表現(xiàn)為短時(shí)眩暈和意識(shí)喪失，腦電圖有癲癇的特征性改變，抗癲癇治療有效。15反射性眩暈因膽囊炎、結(jié)腸炎而引起的眩暈，極為少見(jiàn)。須注意其原發(fā)的消化系統(tǒng)疾病。16眼源性眩暈歐陽(yáng)索引創(chuàng)編 2021.02.02歐陽(yáng)索引創(chuàng)編 2021.02.02臨床少見(jiàn)。程度較輕，常在用目力過(guò)久或注視較長(zhǎng)時(shí)間后才出現(xiàn)。遮蓋息眼或閉目休息后眩暈可消失。可由屈光不正、眼肌麻痹、視力減退而引起。如為眼肌麻痹引起的眩暈，則向麻痹側(cè)注視時(shí)眩暈更明顯。從