泌尿系結(jié)核張

泌尿系結(jié)核泌尿系結(jié)核張第1頁(yè)概述泌尿系統(tǒng)結(jié)核是全身結(jié)核病一部分，多數(shù)繼發(fā)于肺結(jié)核，少數(shù)繼發(fā)于腸結(jié)核或骨關(guān)節(jié)結(jié)核?？衫奂澳I、輸尿管、膀胱、尿道、前列腺、精囊、睪丸、輸精管、輸卵管等部位。泌尿系結(jié)核泌尿系結(jié)核張第2頁(yè)泌尿系結(jié)核分類：腎結(jié)核輸尿管結(jié)核膀胱結(jié)核尿道結(jié)核生殖系結(jié)核（前列腺、精囊、輸精管、附睪結(jié)核）泌尿系結(jié)核泌尿系結(jié)核張第3頁(yè)

腎結(jié)核①血行播散：是最主要感染路徑。結(jié)核桿菌從肺部結(jié)核病灶中侵入血流而播散到腎臟★②尿路感染：實(shí)際上是結(jié)核桿菌在泌尿系統(tǒng)內(nèi)蔓延擴(kuò)散。為一側(cè)尿路發(fā)生結(jié)核病變后，結(jié)核桿菌由下尿路回流上升傳至另一側(cè)腎臟③淋巴感染：為全身結(jié)核病灶或淋巴結(jié)核病灶結(jié)核桿菌經(jīng)過淋巴道播散到腎臟④直接蔓延：是在腎臟附近器官如脊柱、腸結(jié)核病灶直接擴(kuò)散蔓延累及腎臟泌尿系結(jié)核【傳輸路徑】泌尿系結(jié)核張第4頁(yè)【發(fā)病機(jī)制】泌尿系結(jié)核

腎結(jié)核病理性腎結(jié)核：

機(jī)體抵抗力正常情況下，結(jié)核桿菌感染3-4周后，細(xì)胞免疫及遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)建立，多數(shù)結(jié)核菌被殺死，病灶相繼吸收愈合，病變輕微，不出現(xiàn)臨床癥狀，僅可引發(fā)結(jié)核菌尿。泌尿系結(jié)核張第5頁(yè)【發(fā)病機(jī)制】泌尿系結(jié)核

腎結(jié)核臨床腎結(jié)核：少數(shù)病理性腎結(jié)核在全身或局部抵抗力低下時(shí)，殘留病灶中結(jié)核桿菌增殖，并進(jìn)而發(fā)展為腎髓質(zhì)結(jié)核，因?yàn)闄C(jī)體已感染致敏，組織破壞顯著，出現(xiàn)輕重不一臨床癥狀，稱為“臨床腎結(jié)核”。泌尿系結(jié)核張第6頁(yè)泌尿系結(jié)核張第7頁(yè)泌尿系結(jié)核腎結(jié)核干酪樣壞死腎結(jié)核病理泌尿系結(jié)核張第8頁(yè)泌尿系結(jié)核左側(cè)腎結(jié)核：腎自截腎結(jié)核病理泌尿系結(jié)核張第9頁(yè)腎結(jié)核臨床表現(xiàn)泌尿系結(jié)核一句話總結(jié)：“腎臟是啞巴，膀胱是喇叭”泌尿系結(jié)核張第10頁(yè)

（一）膀胱刺激癥膀胱刺激癥狀是腎結(jié)核最主要、最主要也是最早出現(xiàn)癥狀。（二）血尿血尿是腎結(jié)核第二個(gè)主要癥狀，發(fā)生率約70～80%。（三）膿尿因?yàn)槟I臟和膀胱結(jié)核性炎癥，造成組織破壞，尿液中可出現(xiàn)大量膿細(xì)胞。（五）全身癥狀，如乏力、盜汗、低熱等。（六）一側(cè)腎結(jié)核，可引發(fā)對(duì)側(cè)腎積水泌尿系結(jié)核腎結(jié)核臨床表現(xiàn)泌尿系結(jié)核張第11頁(yè)

腎結(jié)核診療（一）病史分析和體格檢驗(yàn)

長(zhǎng)久慢性尿頻、尿急、尿痛及血尿，或者是普通抗炎治療經(jīng)久不愈膀胱炎，均應(yīng)考慮腎結(jié)核病變存在。尤其是男性青壯年出現(xiàn)尿路感染，尿液培養(yǎng)又無普通細(xì)菌生長(zhǎng)，則更應(yīng)進(jìn)行泌尿系結(jié)核檢驗(yàn)。在體格檢驗(yàn)時(shí)應(yīng)注意全身結(jié)核病灶，尤其是男性生殖道檢驗(yàn)前列腺、輸精管、附睪有沒有結(jié)節(jié)。泌尿系結(jié)核泌尿系結(jié)核張第12頁(yè)

腎結(jié)核診療（二）尿液檢驗(yàn)

1.尿常規(guī)：尿液經(jīng)常呈酸性反應(yīng)，在大多數(shù)病人顯微鏡下可見到有少許或中等量紅細(xì)胞和白細(xì)胞。2.尿細(xì)菌培養(yǎng)：尿普通細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)為陰性，但有報(bào)道腎結(jié)核伴有混合性尿路感染者可達(dá)1/3～1/2。3.尿液查結(jié)核桿菌：抗酸染色后作抗酸桿菌檢驗(yàn)，陽(yáng)性率可達(dá)50～70%

泌尿系結(jié)核泌尿系結(jié)核張第13頁(yè)腎結(jié)核診療（三）膀胱鏡檢驗(yàn)

膀胱鏡檢驗(yàn)是腎結(jié)核主要診療伎倆，能夠直接看到膀胱內(nèi)經(jīng)典結(jié)核改變而確立診療。早期膀胱結(jié)核可見膀胱粘膜有充血水腫及結(jié)核結(jié)節(jié)，病變范圍多圍繞在腎臟病變同側(cè)輸尿管口周圍，以后向膀胱三角區(qū)和其它部位蔓延。較嚴(yán)重膀胱結(jié)核可見粘膜廣泛充血水腫，有結(jié)核結(jié)節(jié)和潰瘍，輸尿管口向上回縮呈洞穴樣改變。泌尿系結(jié)核泌尿系結(jié)核張第14頁(yè)腎結(jié)核診療（四）X線檢驗(yàn)X線檢驗(yàn)是腎結(jié)核主要診療方法。X線表現(xiàn)出經(jīng)典結(jié)核圖像即可確立腎結(jié)核診療。泌尿系結(jié)核泌尿系結(jié)核張第15頁(yè)

尿路平片泌尿系結(jié)核腎結(jié)核診療泌尿系結(jié)核張第16頁(yè)

靜脈腎盂造影泌尿系結(jié)核腎結(jié)核診療泌尿系結(jié)核張第17頁(yè)

泌尿系結(jié)核逆行腎盂造影腎結(jié)核診療泌尿系結(jié)核張第18頁(yè)尿路感染與腎結(jié)核判別尿路感染腎結(jié)核 尿路刺激征有，

經(jīng)正規(guī)抗炎更突出、持久、治療減輕非正規(guī)抗癆治療無效尿沉渣涂片G+、G-細(xì)菌抗酸桿菌普通尿培養(yǎng)（＋）（—）晨尿結(jié)核菌培養(yǎng)（—）（＋）血清結(jié)核菌抗體測(cè)定（－）（＋）ＩＶＰ復(fù)雜性尿感可有結(jié)石腎實(shí)質(zhì)蟲蝕 尿路畸形等性缺損 （干酪壞死）泌尿系結(jié)核泌尿系結(jié)核張第19頁(yè)

腎結(jié)核治療（一）全身治療全身治療包含適當(dāng)休息和醫(yī)療體育活動(dòng)以及充分營(yíng)養(yǎng)和必要藥品治療（包含腎結(jié)核以外全身其它結(jié)核病灶治療辦法）。（二）抗結(jié)核藥品治療（三）手術(shù)治療泌尿系結(jié)核泌尿系結(jié)核張第20頁(yè)腎結(jié)核治療【慣用抗結(jié)核藥品】鏈霉素：成人普通劑量每日1.0g，分2次肌注異煙肼（雷米封）：普通用藥劑量以每日300mg，一次服用為宜★乙胺丁醇（Ethambutol，EMB）：普通用量為每日600mg，分3次口服利福平（RifamPin，RFP）：每日用量600～900mg，分1～2次空腹服用★泌尿系結(jié)核泌尿系結(jié)核張第21頁(yè)腎結(jié)核治療1.全腎切除術(shù)（1）全腎切除術(shù)適應(yīng)證：①單側(cè)腎結(jié)核病灶破壞范圍較大在50%以上。②全腎結(jié)核性破壞腎功效已喪失。③結(jié)核性膿腎。④雙側(cè)腎結(jié)核，一側(cè)破壞嚴(yán)重，而另一側(cè)為極輕度結(jié)核，需將嚴(yán)重側(cè)切除，輕度病變側(cè)采取藥品治療。⑤自截鈣化灰泥腎。泌尿系結(jié)核泌尿系結(jié)核張第22頁(yè)

腎結(jié)核治療異煙肼100mg每日3次口服，鏈霉素0.5g，天天2次肌肉注射，利福平300mg天天2次口服，應(yīng)用方法為天天應(yīng)用，連續(xù)2周再手術(shù)。術(shù)后約2周左右以后轉(zhuǎn)入常規(guī)抗結(jié)核治療。泌尿系結(jié)核【圍手術(shù)期抗結(jié)核藥品應(yīng)用】泌尿系結(jié)核張第23頁(yè)腎結(jié)核治療2.腎部分切除術(shù)

早期不足腎結(jié)核病灶藥品治療普通能治愈，所以當(dāng)前腎部分切除術(shù)已極少應(yīng)用。

腎部分切除術(shù)前抗結(jié)核藥品治療最少4周，術(shù)后進(jìn)行抗結(jié)核藥品治療6-9個(gè)月。泌尿系結(jié)核泌尿系結(jié)核張第24頁(yè)腎結(jié)核治療3.輸尿管整形手術(shù)：

適應(yīng)證：腎盂輸尿管連接部梗阻；輸尿管中段或下段狹窄；壁間段狹窄。

手術(shù)時(shí)機(jī)：應(yīng)用抗結(jié)核藥品最少6周后，結(jié)核基本得到控制。泌尿系結(jié)核泌尿系結(jié)核張第25頁(yè)腎結(jié)核并發(fā)癥處理【膀胱攣縮】

往往是在嚴(yán)重膀胱結(jié)核愈合過程中逐步形成。手術(shù)治療方法有以下幾個(gè)：膀胱擴(kuò)大手術(shù)：采取材料為回盲腸或結(jié)腸

尿流改道手術(shù)：對(duì)尿失禁及膀胱頸、尿道狹窄者不宜行腸膀胱擴(kuò)大手術(shù)，而應(yīng)行尿流改道術(shù)術(shù)前患者最少接收4周抗結(jié)核藥品治療泌尿系結(jié)核泌尿系結(jié)核張第26頁(yè)泌尿系結(jié)核結(jié)核性膀胱攣縮，對(duì)側(cè)腎積水腎結(jié)核并發(fā)癥處理泌尿系結(jié)核張第27頁(yè)腎結(jié)核并發(fā)癥處理1.對(duì)側(cè)腎積水較輕，腎功效基本正常且結(jié)核腎臟無功效時(shí)，可在抗結(jié)核治療最少2-4周后先行結(jié)核腎切除，待膀胱結(jié)核好轉(zhuǎn)后，再處理對(duì)側(cè)腎積水2.假如腎積水梗阻嚴(yán)重，伴腎功效不全或繼發(fā)感染，應(yīng)，先解除梗阻挽救腎功效，可行積水腎造瘺引流，同時(shí)給予抗結(jié)核藥品治療，待腎功效及普通情況好轉(zhuǎn)后再行結(jié)核腎切除。泌尿系結(jié)核【腎結(jié)查對(duì)側(cè)腎積水】泌尿系結(jié)核張第28頁(yè)二、附睪結(jié)核【臨床表現(xiàn)】附睪結(jié)核主要表現(xiàn)為附睪腫大，形成堅(jiān)硬腫塊，多數(shù)不痛，或僅感輕微隱痛。所以，患者常在無意中發(fā)覺。少數(shù)病例可急性發(fā)病，附睪腫痛較顯著，以后變?yōu)槁浴?/p>

泌尿系結(jié)核泌尿系結(jié)核張第29頁(yè)二、附睪結(jié)核病變發(fā)展時(shí)附睪腫塊可干酪樣壞死寒性膿瘍，并與陰囊壁粘連，破潰后形成竇道，經(jīng)久不愈輸精管結(jié)核表現(xiàn)為增粗，變硬，可形成串珠樣結(jié)節(jié)。兩側(cè)附睪結(jié)核常致不育附睪結(jié)核多數(shù)從尾部開始，逐步延及整個(gè)附睪，甚至睪丸泌尿系結(jié)核【臨床表現(xiàn)】泌尿系結(jié)核張第30頁(yè)泌尿系結(jié)核附睪結(jié)核

二、附睪結(jié)核泌尿系結(jié)核張第31頁(yè)二、附睪結(jié)核診療與判別診療附睪結(jié)核診療普通無困難，如有經(jīng)典附睪硬結(jié)、皮膚粘連、竇道及串珠樣輸精管病變，結(jié)合陰囊B超檢驗(yàn)可診療早期附睪結(jié)核與慢性附睪炎易誤診慢性附睪炎疼痛較顯著，常有急性發(fā)作及重復(fù)發(fā)作史，附睪腫塊不如結(jié)核硬、大，極少形成不足硬結(jié)，不形成竇道，亦無皮膚粘連及輸精管串珠樣改變。泌尿系結(jié)核泌尿系結(jié)核張第32頁(yè)二、附睪結(jié)核診療與判別診療陰囊內(nèi)絲蟲病有時(shí)可與結(jié)核性附睪炎混同，絲蟲病所引發(fā)浸潤(rùn)和硬結(jié)在附睪附近精索內(nèi)，與附睪可分開，絲蟲病硬結(jié)往往在短期內(nèi)有較大改