hp菌相關(guān)性疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治進(jìn)展

hp菌相關(guān)性疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治進(jìn)展hp菌相關(guān)性疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治進(jìn)展第1頁一、幽門螺桿菌感染與上消化道疾病1幽門螺桿菌（Hp）與上消化道疾病關(guān)系親密

慢性胃炎主要病因

消化性潰瘍主要致病因子

胃MALT淋巴瘤誘發(fā)原因之一

胃癌起動(dòng)因子之一

增生性息肉發(fā)病可能相關(guān)2根除幽門螺桿菌是防治上述疾病主要辦法3對(duì)幽門螺桿菌感染必須及時(shí)診療和治療hp菌相關(guān)性疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治進(jìn)展第2頁(1)非侵入性檢驗(yàn)血清學(xué)方法、呼氣試驗(yàn)、胃液PCR及糞便Hp抗原檢測(cè)等。(2)侵入性檢驗(yàn)(胃鏡依賴方法)形態(tài)學(xué)、微生物學(xué)和分子生物學(xué)技術(shù)。微生物學(xué)方法血清學(xué)方法尿素酶依賴技術(shù)形態(tài)學(xué)方法基因診療原理與分類二、Hp感染診療1.檢測(cè)方法hp菌相關(guān)性疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治進(jìn)展第3頁常見Hp檢測(cè)方法敏感性及特異性對(duì)比檢測(cè)項(xiàng)目

敏感性(%)*

特異性(%)*現(xiàn)癥感染診療方法

細(xì)菌培養(yǎng) 70～92 100組織學(xué)檢驗(yàn)(Warthin-Starry 93～99 95～99

銀染或改良Giemsa染色)尿素呼氣試驗(yàn)＃

90～98.9 89～99快速尿素酶試驗(yàn)＃

75～98 70～98糞便抗原檢測(cè) 89~96 87~94曾經(jīng)感染診療方法

血清Hp抗體 88～99 86～99*此為個(gè)別文件資料匯報(bào)結(jié)果，臨床中可因技術(shù)方法不一樣有很大差異＃二者均為尿素酶依賴性試驗(yàn)hp菌相關(guān)性疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治進(jìn)展第4頁2.診療標(biāo)準(zhǔn)和根除標(biāo)準(zhǔn)臨床診療

任一項(xiàng)現(xiàn)癥感染診療方法陽性可診療為Hp陽性；科研診療

細(xì)菌培養(yǎng)陽性或其它任兩項(xiàng)陽性血清學(xué)檢驗(yàn)單獨(dú)可用于大樣本流行病學(xué)調(diào)查。（1）診療標(biāo)準(zhǔn)hp菌相關(guān)性疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治進(jìn)展第5頁（2）根除Hp療效判斷用于明確是否根除時(shí)，提議選取非侵入性尿素呼氣試驗(yàn)、糞便抗原檢驗(yàn)或內(nèi)鏡下快速尿素酶試驗(yàn)；復(fù)查應(yīng)在Hp根除治療結(jié)束最少4周后進(jìn)行。內(nèi)鏡下活檢最好同時(shí)取胃竇胃體各一塊粘膜。hp菌相關(guān)性疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治進(jìn)展第6頁三、HP治療標(biāo)準(zhǔn)：(1)

確定根除治療適應(yīng)癥；(2) 選擇根除率高治療方案，以免引發(fā)全國范圍Hp及其它細(xì)菌反抗生素普遍耐藥性。hp菌相關(guān)性疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治進(jìn)展第7頁Hp根除指征

Hp陽性以下疾病 必須 支持 不明確消化性潰瘍* √ 早期胃癌術(shù)后 √ 胃MALT淋巴瘤 √ 顯著異常慢性胃炎# √ 計(jì)劃使用NSAIDs √ 個(gè)別功效性消化不良（FD）△ √ GERD△ √ 胃癌家族史 √ 個(gè)人強(qiáng)烈要求治療者 √胃腸道外疾病 √*PU（GU或DU）：不論活動(dòng)或非活動(dòng)，不論有沒有并發(fā)癥。#顯著異常：指合并糜爛，中-重度萎縮，中-重度腸化生，輕-中度不經(jīng)典增生。重度不經(jīng)典增生應(yīng)考慮癌變?！鱂D和GERD應(yīng)根除HP理由如前所述hp菌相關(guān)性疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治進(jìn)展第8頁FD應(yīng)根除Hp理由根除Hp能夠使個(gè)別患者提升生活質(zhì)量根除Hp有利于胃粘膜炎癥恢復(fù)根除Hp能夠降低胃癌前期病變發(fā)展成胃癌危險(xiǎn)性根除Hp效益與費(fèi)用相比顯然利大于弊hp菌相關(guān)性疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治進(jìn)展第9頁GERD應(yīng)根除Hp理由GERD患者長(zhǎng)久應(yīng)用PPI造成胃體萎縮，增加胃癌發(fā)生危險(xiǎn)性根除Hp能夠使胃酸分泌正常，胃體炎癥消失，甚至使個(gè)別萎縮逆轉(zhuǎn)根除Hp能夠延緩GERD復(fù)發(fā)根除Hp即使會(huì)對(duì)一些GERD患者帶來一些負(fù)面影響，但權(quán)衡利弊對(duì)需要長(zhǎng)久抑酸治療GERD患者做Hp根除顯然是最好選擇hp菌相關(guān)性疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治進(jìn)展第10頁

歐洲Hp研究小組Maastricht3

Hp感染診治指南◆根除Hp指征中增加了2條：?特發(fā)性血小板降低癥?缺鐵性貧血◆對(duì)這些患者應(yīng)檢測(cè)Hp，若為陽性應(yīng)予根除治療。hp菌相關(guān)性疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治進(jìn)展第11頁Hp根除推薦治療方案一線方案：① PPI/RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+A（1.0）+C(0.5)Bid×7天② PPI/RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+M（0.4）+C(0.5)Bid×7天③ PPI/RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+A（1.0）+F(0.1)/M(0.4)Bid×7天④ B(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+F（0.1）/M(0.4)+C(0.5)Bid×7天⑤ B(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+M（0.4）+T(0.75~1.0)Bid×14天⑥ B(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+M（0.4）+A(0.5)Bid×14天二線方案:①PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+B（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+M（0.4Tid）+T（0.75~1.0）Bid×7~14天②PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+B（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+F（0.1）+T（0.75~1.0）

Bid×7~14天hp菌相關(guān)性疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治進(jìn)展第12頁也能夠H2受體阻斷劑（H2RA）替換PPI（如：西米替丁400mg、雷尼替丁150mg、法莫替丁20mg）。但根除率可能會(huì)有所降低。代號(hào)說明：

①PPI(質(zhì)子泵抑制劑):

當(dāng)前有埃索米拉唑(E)20mg、雷貝拉唑（R）10mg、蘭索拉唑（L）30mg、奧美拉唑（O）20mg;

②RBC（枸椽酸鉍雷尼替?。?50mg;

③A阿莫西林；④C克拉霉素；⑤M甲硝唑；⑥T四環(huán)素；⑦B鉍劑（枸椽酸鉍鉀、果膠鉍等）；⑧F呋喃唑酮。

hp菌相關(guān)性疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治進(jìn)展第13頁四、Hp根除失敗原因和對(duì)策1.失敗原因細(xì)菌原因宿主原因環(huán)境原因hp菌相關(guān)性疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治進(jìn)展第14頁細(xì)菌原因（1）Hp耐藥影響

rdxA基因突變→對(duì)甲硝唑耐藥（30%～70%）

23srRNA基因突變→對(duì)克拉霉素耐藥（10%～15%）

青霉素結(jié)合蛋白(PBP)-D表示改變→對(duì)阿莫西林耐藥

靶酶DNA旋轉(zhuǎn)酶改變，gyrA基因突變→對(duì)喹諾酮耐藥hp菌相關(guān)性疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治進(jìn)展第15頁細(xì)菌原因（2）Hp毒力因子影響感染cagA/vacAs1菌株者Hp根除率高。（3）Hp定植部位影響胃竇和胃體交界處Hp因結(jié)構(gòu)不一樣致生物學(xué)行為不一樣，反抗生素不敏感，故療效差。

PPI——胃竇Hp↓

——療效差

胃體Hp↑hp菌相關(guān)性疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治進(jìn)展第16頁宿主原因（1）宿主基因型影響細(xì)胞色素P450(CYP)ZC19基因型影響PPI方案療效；因PPI經(jīng)過此路徑代謝，故強(qiáng)代謝型者療效差。（2）胃內(nèi)pH影響一些抗生素在酸性環(huán)境下其抗菌活性降低；如阿莫西林、環(huán)丙沙星降低10倍，頭孢氨芐降低16倍；故加用抑酸劑→胃內(nèi)pH↑→MIC↓、增強(qiáng)活性→療效好。hp菌相關(guān)性疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治進(jìn)展第17頁宿主原因（3）患者依從性影響經(jīng)濟(jì)條件→→好者（根除率97.4％）就診條件→→差者（根除率58.8％，易生Hp耐藥）

（4）機(jī)體免疫狀態(tài)影響患者血清白介素－4↓者療效差。依從性hp菌相關(guān)性疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治進(jìn)展第18頁宿主原因（5）性別﹑年紀(jì)影響對(duì)甲硝唑﹑克拉霉素耐藥率：女性﹥男性；老年﹥中青年（6）吸煙影響

Hp根除率：吸煙者33％；不吸煙者88％。吸煙使甲硝唑生物活性↓生物轉(zhuǎn)化↑，耐藥增加，療效差。（7）不一樣疾病影響

Hp根除率：DU﹥FD,全胃炎﹥胃竇炎;

Hp耐藥率：DU﹤FD。hp菌相關(guān)性疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治進(jìn)展第19頁環(huán)境原因（1）生活環(huán)境經(jīng)濟(jì)情況﹑文化程度﹑居住條件﹑衛(wèi)生習(xí)慣﹑飲用水源等。（2）治療方法方案藥品選擇﹑藥品劑量﹑劑型﹑服藥時(shí)間﹑次數(shù)﹑療程﹑不良反應(yīng)等。

hp菌相關(guān)性疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治進(jìn)展第20頁（1）嚴(yán)格掌握Hp根除適應(yīng)證，選取正規(guī)、有效治療方案；（2）聯(lián)適用藥，防止使用單一抗生素或抗菌藥；（3）加強(qiáng)基層醫(yī)生對(duì)Hp治療知識(shí)普及與更新；（4）對(duì)根除治療失敗病人,有條件單位再次治療前先做藥品敏感試驗(yàn)，防止使用對(duì)Hp耐藥抗菌藥如不用克拉霉素、甲硝唑，改用呋唑喃酮、阿莫西林或瑞貝克。2.克服失敗對(duì)策h(yuǎn)p菌相關(guān)性疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治進(jìn)展第21頁（5）方案不變，增加劑量或療程：如克拉霉素250mg→500mgbid，阿莫西林500mg→1000mgbid。療程1周→2周。（6）用RBC、鉍劑反抗耐藥?RBC反抗耐藥

PPI三聯(lián)對(duì)耐藥株根除率僅57％；

RBC三聯(lián)對(duì)耐藥株根除率仍達(dá)94%。?鉍劑反抗耐藥

PPI三聯(lián)對(duì)耐藥株根除率由90%→30%；鉍三聯(lián)對(duì)耐藥株根除率仍保持在90%；加鉍劑可使耐藥變成敏感。hp菌相關(guān)性疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治進(jìn)展第22頁（7）四聯(lián)療法或其它新方案?抑酸劑+鉍三聯(lián)?RBC+二種抗生素?PPI/RBC+三種抗生素?PPI（洛賽克40mgqid）+阿莫西林750mgqid,療程14天（8）試用新抗生素?利福平類藥品:

利福布丁(rifabutin)300mg/d+阿莫西林mg/d+PPI（9）探索新抗菌藥?氨基乙酸是一個(gè)氨基酸、一些細(xì)菌代謝產(chǎn)物→有顯著抑Hp作用.?廣譜抗生素rifaximin腸道內(nèi)濃聚,體外試驗(yàn)表明含有抗Hp活性。（10）努力研究開發(fā)Hp疫苗,讓Hp感染免疫防治變成現(xiàn)實(shí)。hp菌相關(guān)性疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治進(jìn)展第23頁五、中西醫(yī)結(jié)合研究1.Hp與中醫(yī)證型關(guān)系?Hp相關(guān)性胃病屬中醫(yī)“胃脘痛”范圍;?王立等匯報(bào)Hp陽性率依次為：脾胃濕熱（86.7%）>胃絡(luò)淤血(80.2%)>肝為胃不和(74.2%)>脾胃虛弱(63.2%)>胃陰不足(47.9%)?咱們對(duì)113例脾虛證患者研究：脾虛夾熱型Hp感染率高于脾虛夾寒型、脾胃陰虛型和脾虛肝郁型?慢性胃病實(shí)證、熱證患者Hp感染率要高于虛證、寒證患者。所以，健脾益氣、燥濕化痰、清熱利濕及扶正祛邪應(yīng)為治療Hp陽性慢性胃病基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)。hp菌相關(guān)性疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治進(jìn)展第24頁2.中草藥對(duì)Hp治療作用（1）體外抑菌試驗(yàn)結(jié)果研究者發(fā)覺有殺抑Hp作用中草藥張琳等白芍、枸子、烏梅、北沙參、黃連、大黃、苦參、公丁香、黃芪、厚樸、烏藥、萊服子、丹參、莪術(shù)、地榆等張萬岱等三七、大黃、桂枝、元胡、連翹、黨參、黃芩、白芍、烏藥、黃連等王緒林等黃芩、黃連、大黃、黃柏、桂枝、地丁、玫瑰花、土伏苓、高良姜、烏梅、山楂等徐州等大黃、黃連、丹參、黃芩、甘草、生地陳芝蕓等黃芩、大黃、地榆、馬鞭草上述結(jié)果表明：清熱、祛濕、溫中等中藥、尤其苦寒清熱大黃、黃連和行濕化濁檳榔等殺抑Hp作用顯著。hp菌相關(guān)性疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治進(jìn)展第25頁（2）中藥復(fù)方研究者方劑主要藥品組成去除率(%)徐建國等清幽湯半夏、川連、黃芩、吳萸、白術(shù)、57.2%

白芍、枳殼、當(dāng)歸、木香、砂仁等戴建林等天幽靈白頭翁、黃連、黃柏、青黛、元胡、71.2%

田三七、黨參、白芨、香附等狄永清等清胃腸紅藤、蒲公英、蛇舌草、川連、76.6%

丹皮、川棟子、元胡、白芍等張伯明等胃炎寧蒲公英、地錦草、徐長(zhǎng)卿、莪術(shù)、木香、87.5%

吳朱萸、甘草等王靜寧等三黃湯大黃、黃連、黃芪、白術(shù)等64.0%hp菌相關(guān)性疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治進(jìn)展第26頁（3）單味中藥?宋希仁：應(yīng)用大黃醇提片治療Hp相關(guān)性胃炎，取得了88.6％去除率，高于大黃水提物6倍多。?鄧世榮：等采取擯榔治療Hp陽性糜爛性胃炎和十二指腸潰瘍，取得了68.8％去除率，其HP根除率也達(dá)62.5％。hp菌相關(guān)性疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治進(jìn)展第27頁（4）中西醫(yī)結(jié)適用藥研究者中西藥品去除率李方躍等金鈴子散+洗必泰76.7%謝俊范等復(fù)方枳術(shù)丸