小兒癲癇的診斷與治療

小兒癲癇的診斷與治療癲癇與名人

文學(xué)家--杜斯妥耶夫斯基

莫柏桑音樂(lè)家--海頓

影藝--李小龍

科學(xué)家--諾貝爾

皇帝--凱撒大帝、拿破侖

軍事家--拿破侖

政治家--亞歷山大

哲學(xué)家--蘇格拉底、柏拉圖

宗教家--釋迦牟尼、穆罕默德

畫家--梵高

革命家--洪秀全

不歧視，不偏見(jiàn)癲癇的相關(guān)概念

由多種病因引起的慢性腦功能障礙綜合征。以大腦神經(jīng)元異常（過(guò)度）放電所致的突然（發(fā)生）、反復(fù)（發(fā)作）、短暫的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征。癲癇（Epilepsy）

由于大腦神經(jīng)元的自限性、高度同步放電所致的一次短暫性大腦神經(jīng)生理功能失常。癲癇發(fā)作（Epilepsyseizure）

指一組癥狀和體征決定的單一癲癇綜合征。未知/已知特定的癥狀及體征

+已知/待知遺傳學(xué)異常多個(gè)病因特定的EEG改變癲癇綜合征（Epilepsysyndrome）兒童癲癇的特點(diǎn)

患病率高癲癇發(fā)作形式多樣有明顯的年齡相關(guān)性病因以先天及圍產(chǎn)期異常為主有非癇性發(fā)作預(yù)后不一抗癇治療強(qiáng)調(diào)個(gè)體化兒癲癎的特點(diǎn)患病率高：世界范圍內(nèi)相差不大，一般患病率為3~10‰。全世界目前共有癲癎兒童>5000萬(wàn)，約每十年增加1000萬(wàn)，每年新增0.7‰。據(jù)估計(jì)我國(guó)>650萬(wàn)，生后頭10年是癲癎的高發(fā)年齡，尤其是生后1年內(nèi)。兒童癲癎為成人的14倍（10-15）。吳建中教授最新調(diào)查結(jié)果我國(guó)癲癎患病率為7‰（80%為GTCS,2001），與WHO報(bào)告的發(fā)展中國(guó)家7.2‰的患病率接近。病因眾多：除原因不明的原發(fā)性和原因尚不能確定的隱原性癲癎外，各種病理因素中有產(chǎn)前，產(chǎn)時(shí)，產(chǎn)后因素等。臨床發(fā)作有其特有的類型：小兒癲癎不僅包括成人的所有發(fā)作類型，而且還有一些諸如失神發(fā)作，良性局灶性癲癎，大田原綜合征，West綜合征，Lennox綜合征等。臨床表現(xiàn)特殊，治療也有其各自的特點(diǎn)。搞癲癎藥物代謝較成人快：如PB半衰期嬰兒49h,兒童76h,成人96h;TPM半衰期小兒15h,成人20～30h。治療效果優(yōu)于成人:僅傳統(tǒng)的AED正規(guī)治療則有80%可控制，繼續(xù)治療有60%可痊愈。

癲癇發(fā)病率和患病率癲癇是最常見(jiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病多數(shù)國(guó)家的癲癇年發(fā)病率在20-50/10萬(wàn)(0.2-0.5‰)間。我國(guó)六大城市調(diào)查為35/10萬(wàn)(0.35‰)，

小兒為46/10萬(wàn)(川東地區(qū))。大多數(shù)國(guó)家的平均患病率3.5-4.8‰，我國(guó)為7‰。年發(fā)病率35/10萬(wàn)死亡率7.9/10萬(wàn)第一個(gè)年發(fā)病率高峰≤10歲小兒癲癇的診斷兒童癲癇的診斷三原則1、首先確診是否癲癇

重點(diǎn)：（1）、病史：關(guān)鍵—臨床發(fā)作：共性：突發(fā)突止，短暫重復(fù)個(gè)性：依不同類型而異（2）、EEG：癇樣放電2、明確癲癇發(fā)作的類型，或是否為癲癇綜合征3、確定癲癇的病因一、詳盡的病史(癲癇發(fā)作史)

發(fā)作性、重復(fù)性和模板性。

按國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟規(guī)定，通常需有兩次或兩次以上相似的無(wú)誘因（如發(fā)熱）發(fā)作可考慮癲癇的診斷。（一）詳細(xì)采集發(fā)作史:◎

包括先兆、發(fā)作中意識(shí)障礙、肢體軀體表現(xiàn)如強(qiáng)直、陣攣、肌陣攣或失張力等表現(xiàn)?！?/p>

是局灶性或是全面性發(fā)作，發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時(shí)間?！?/p>

與發(fā)熱、睡眠關(guān)系。◎

有無(wú)頭痛、乏力等發(fā)作后癥狀等。

注意同一患者可能同時(shí)存在多種發(fā)作形式。注意新生兒及幼嬰微小發(fā)作（minimalseizure），全面性陣攣發(fā)作，可被誤認(rèn)為“抖一下”、“打尿噤”。還應(yīng)詳細(xì)了解抗癲癇藥物服用史。（二）過(guò)去史：顱腦疾病及外傷史、熱性驚厥史。（三）個(gè)人史：分娩及圍產(chǎn)期異常，出生休重，運(yùn)動(dòng)及智力發(fā)育史。（四）家族史：癲癇、驚厥、精神病及遺傳代謝疾病史。二、體格檢查原發(fā)性癲癇患兒體格檢查大多正常。以下異常神經(jīng)癥狀或體征將更多提示繼發(fā)性（或癥狀性）癲癇可能性。智力低下或和運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后表現(xiàn)。各種顱腦疾患如腦性癱瘓、腦積水、顱面發(fā)育畸形等。神經(jīng)系統(tǒng)疾病關(guān)聯(lián)的皮損如顏面紅色血管痣、面部血管纖維瘤、咖啡斑、色素脫失斑等。錐體束征和其他定位體征?！蚰X電圖是診斷癲癇最重要的實(shí)驗(yàn)室檢查依據(jù)，對(duì)診斷的確認(rèn)、臨床發(fā)作分型（并以此指導(dǎo)抗癲癇藥物的選擇）和轉(zhuǎn)歸分析均有重要價(jià)值。◎多數(shù)患者的癲癇樣波發(fā)放是間隙性的，常規(guī)腦電圖的一次描記時(shí)間不應(yīng)少于30min?！虺Ｒ?guī)腦電圖檢查僅作清醒描記：

陽(yáng)性率≤40%；

◎

加上睡眠描記和過(guò)度換氣誘發(fā)：

陽(yáng)性率70%EEG檢查EEG檢查常規(guī)腦電圖(EEG)：癲癇樣波；背景活動(dòng)異常。發(fā)作間期EEG陽(yáng)性率:始終有20-25%的癲癇患者檢查陰性。長(zhǎng)時(shí)程或電視監(jiān)測(cè)腦電圖使陽(yáng)性率提高到90-95%。電視監(jiān)測(cè)中，若見(jiàn)到“癲癇樣臨床發(fā)作”但缺少發(fā)作期圖形或腦電圖變化，則癲癇發(fā)作可能性很小。腦電地形圖不能確認(rèn)癲癇樣圖形，故對(duì)癲癇診斷無(wú)直接幫助。其他：主要用于繼發(fā)性癲癇的病因診斷。主要包括影像學(xué)（如CT、MRI等）腰穿或血液生化檢查。兒童癲癇發(fā)作類型

癲癇發(fā)作和癲癇綜合癥分類ILAE在1981年對(duì)癲癇發(fā)作進(jìn)行了分類，1985年修訂。1989年對(duì)癲癇綜合征進(jìn)行了分類1997年，ILAE成立了以JeromeEngelJr為主席的任務(wù)組（TaskForce），結(jié)果在Epilepsia2001June公布。癲癇發(fā)作的分類(1981,ILAE)一、部分性發(fā)作二、全身性發(fā)作三、不能分類的發(fā)作部分性發(fā)作的病灶分布70%10%20%癲癇發(fā)作的分類（ILAE，2001）一、自限性發(fā)作

1、全面性發(fā)作

2、局灶性發(fā)作二、持續(xù)性發(fā)作

1、全面性癲癇持續(xù)狀態(tài)

2、局灶性癲癇持續(xù)狀態(tài)2001年ILAE關(guān)于癲癇發(fā)作類型的建議與1981年不同之處1、發(fā)作分為“自限性”及”持續(xù)性”兩大類2、不再提“不能分類的發(fā)作”3、局灶性發(fā)作不再分“單純”及“復(fù)雜”4、全面性發(fā)作增加內(nèi)容，由6種增加到13種5、局灶性沒(méi)有“植物神經(jīng)癥狀”發(fā)作6、專門指出了不能診斷為癲癇的情況

感覺(jué)性

運(yùn)動(dòng)性局灶性發(fā)作癡笑發(fā)作（部分性發(fā)作）側(cè)陣攣發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作局灶性癲癇綜合征中的反射性發(fā)作強(qiáng)直陣攣發(fā)作陣攣發(fā)作癲癇失神發(fā)作—典型；不典型發(fā)作全面性發(fā)作肌陣攣發(fā)作失張力發(fā)作痙攣：WestSyn

全面性癲癇綜合征中的反射性發(fā)作全面性癲癇持續(xù)狀態(tài)局灶性癲癇持續(xù)狀態(tài)自限性持續(xù)性癲癇的病因診斷按病因分類1981年ILAE分三類。原發(fā)性(primary)又稱特發(fā)性(idiopathic)：即原因不明者，多認(rèn)為與遺傳有關(guān)，多屬多基因遺傳(普通人群約為1‰，少數(shù)為單基因遺傳(占癲癎患者的1%)約有150多種基因與癲癎有關(guān)。繼發(fā)性(secondary)又稱癥狀性(symptomatic)隱原性(cryptogenic)：即推測(cè)可能為癥狀性，但未被證實(shí)。臨床一般指原因不明的局限性發(fā)作。2001年分類中取消該類，改為可能性癥狀性（probablysymptomatic).病因

特發(fā)性癥狀性 隱原性

PrimarySymptomaticCrytongenic多基因遺傳先天結(jié)構(gòu)異常懷疑有原因但未能明確

圍產(chǎn)期病因

代謝異常 外傷、感染、中毒 顱內(nèi)占位 腦血管病變繼發(fā)性癲癎的病因即病因明確者，主要包括：①腦部結(jié)構(gòu)異常②圍產(chǎn)期病理因素③CNSI④腦外傷⑤中毒性⑥反射性⑦顱內(nèi)占位⑧腦血管性⑨腦變性性疾病⑩全身性、代謝性疾病兒童癲癇的鑒別診斷發(fā)作事件急性廣泛性腦供血不足短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）屏氣發(fā)作抽動(dòng)障礙情感性交叉擦腿發(fā)作兒童睡眠障礙新生兒期非癇性發(fā)作神經(jīng)癥心血管性感染熱性驚厥非癇性發(fā)作癲癇(反復(fù)出現(xiàn)的癇性發(fā)作)特發(fā)性(idiopathic)原發(fā)性(primary)癥狀性(Symptomatic)繼發(fā)性(secondary)兒童癲癇的鑒別診斷兒童常見(jiàn)非癇性發(fā)作

急性廣泛性腦供血不足短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）屏氣發(fā)作抽動(dòng)障礙情感性交叉擦腿發(fā)作兒童睡眠障礙新生兒期非癇性發(fā)作神經(jīng)癥

暈厥◎是暫時(shí)性腦灌注不足引起的短暫意識(shí)障礙?！蚰觊L(zhǎng)兒多見(jiàn)，尤其青春期。常發(fā)生在持久站立，或從蹲位驟然起立，以及劇痛、勞累、陣發(fā)性心律不整、家族性QT間期延長(zhǎng)等情況中。偶有肢體抽動(dòng)，醒后對(duì)意識(shí)障礙不能回憶，并有疲乏感?！蚴菚簳r(shí)性腦灌注不足引起的短暫意識(shí)障礙?！蚰觊L(zhǎng)兒多見(jiàn)，尤其青春期。常發(fā)生在持久站立，或從蹲位驟然起立，以及劇痛、勞累、陣發(fā)性心律不整、家族性QT間期延長(zhǎng)等情況中。偶有肢體抽動(dòng)，醒后對(duì)意識(shí)障礙不能回憶，并有疲乏感。嬰幼兒屏氣發(fā)作◎

大多發(fā)生于6~18個(gè)月。

◎

每當(dāng)大哭開(kāi)始立即呼吸停止，面唇青紫和全身肌張力低下。短暫意識(shí)障礙，再現(xiàn)自主呼吸后隨即恢復(fù)正常?！?/p>

需與癲癇失張力發(fā)作鑒別，個(gè)別患兒有更長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)作，伴四肢強(qiáng)硬與抽搐，可被誤為強(qiáng)直性發(fā)作。◎與癲癇區(qū)別在于，以啼哭為誘因，意識(shí)喪失前已先有呼吸暫停及青紫表現(xiàn)。EEG無(wú)異，隨年齡增大發(fā)作減少，5歲后不再發(fā)作。Tourette綜合征◎

是指多種運(yùn)動(dòng)性和語(yǔ)聲性抽動(dòng)癥狀持續(xù)達(dá)一年以上的21歲以下兒童及青少年。◎

可從簡(jiǎn)單性抽動(dòng)，發(fā)展為復(fù)雜性并遷延不愈構(gòu)成本癥，目前認(rèn)為與遺傳有關(guān)。發(fā)作的嚴(yán)重程度時(shí)輕時(shí)重，表現(xiàn)形式時(shí)有變化?！虼蠖嘣?~10歲之間發(fā)病，男孩更多見(jiàn)。◎明顯的抽動(dòng)癥需與癲癇肌陣攣發(fā)作鑒別。前者的動(dòng)作幅度較小，患者可主動(dòng)控制其發(fā)作，情緒緊張時(shí)又加重?！虺閯?dòng)癥常為單側(cè)肌群抽動(dòng)，睡眠中發(fā)作消失，隨時(shí)間有變化，并可能伴語(yǔ)聲性抽動(dòng)。◎本癥患兒EEG雖可出現(xiàn)一些非特異性異常，但不應(yīng)有癲癇樣放電波或全部性慢波背景活動(dòng)。嬰幼兒擦腿綜合征◎

又稱嬰兒手淫，主要發(fā)生于嬰幼兒期。需與癲癇的強(qiáng)直性發(fā)作鑒別?！?/p>

發(fā)作中患兒面紅，可伴汗出?！?/p>

根據(jù)發(fā)作中神志始終清楚，可人為中斷，發(fā)作過(guò)程中患兒面紅而無(wú)青紫蒼白，EEG檢查正常等，可與癲癇區(qū)別。睡眠障礙（一）夜驚◎

常見(jiàn)于4~7歲兒童，發(fā)生于睡眠NREMIII—IV期。深睡中突然坐起哭叫，表情驚恐，伴有瞳孔散大、出汗、心率增快、呼吸急促等交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)。◎

不易喚醒，之后很快再度安靜入睡。發(fā)作中強(qiáng)行喚醒后可能會(huì)有短暫定向力障礙。對(duì)發(fā)作無(wú)記憶。◎

根據(jù)其發(fā)作的自限性，以及發(fā)作期和發(fā)作間期EEG正常，可以與癲癇區(qū)別。（二）夢(mèng)魘

◎常見(jiàn)于學(xué)齡前或?qū)W齡期兒童。多發(fā)生在后半夜REM睡眠期，患兒因做惡夢(mèng)引起驚恐狀發(fā)作?！蚺c夜驚不同，患兒易被喚醒，醒后對(duì)剛才的夢(mèng)境能清楚回憶，并因此焦慮恐懼無(wú)法立即再入睡?！?/p>

根據(jù)其EEG正常，和對(duì)發(fā)作中夢(mèng)境的清楚回憶，均不支持癲癇，睡前服用安定可防止其發(fā)作。（三）夢(mèng)游癥◎

是NREM的深睡期睡眠障礙?；純簭乃型蝗黄鹕恚瑥氖乱恍┌肽康男缘幕顒?dòng)。表情呆滯，對(duì)詢問(wèn)無(wú)反應(yīng)。自言自語(yǔ)但聽(tīng)不懂的言詞。醒后對(duì)發(fā)作沒(méi)有記憶?！?/p>

與復(fù)雜性部分性發(fā)作癲癇的區(qū)別在于，夢(mèng)游癥的行為遠(yuǎn)較癲癇發(fā)作復(fù)雜，各次發(fā)作中行為缺少一致性。◎EEG正常。患兒在發(fā)作過(guò)程中容易被勸導(dǎo)回床上，也無(wú)發(fā)作后意識(shí)恍惚或乏力表現(xiàn)。（四）良性夜間肌陣攣（Benignnocturnalmyoclonus）

白天好動(dòng)兒童更易發(fā)生，這種現(xiàn)象僅在入睡或覺(jué)醒過(guò)程中出現(xiàn)，腦電圖正常，可與癲癇的肌陣攣區(qū)別。偏頭痛◎

小兒時(shí)期患病率高達(dá)2.7~10%，較癲癇多見(jiàn)?！虻湫推^痛主要表現(xiàn)為視覺(jué)先兆，偏側(cè)性頭痛、嘔吐、腹痛和嗜睡等。◎

然而，兒童以普通型偏頭痛最常見(jiàn)，此時(shí)無(wú)先兆，頭痛部位也不定?！蛐簳r(shí)期很少見(jiàn)復(fù)雜型偏頭痛，包括眼肌癱瘓型偏頭痛，偏癱性偏頭痛，以及以枕葉、腦干癥狀為先兆的基底動(dòng)脈型偏頭痛等，均需與癲癇Todd麻痹，以及枕葉發(fā)作鑒別?！蚰承〢ED對(duì)偏頭痛發(fā)作也可能有效，少數(shù)偏頭痛EEG可有癲癇樣波發(fā)放，這就更增加與癲癇鑒別的困難性?！?/p>

小兒時(shí)期的偏頭痛，常有偏頭痛家族史，◎

發(fā)作時(shí)易伴惡心、嘔吐等植物神經(jīng)癥狀。有的患兒嬰幼兒時(shí)期患“復(fù)發(fā)性嘔吐”。◎

偏頭痛決不會(huì)合并驚厥樣抽搐發(fā)作或自動(dòng)癥表現(xiàn)。腦電圖中也不會(huì)有局灶性癇波發(fā)放?！?/p>

現(xiàn)在臨床上一般不診斷單純的頭痛性癲癇或腹痛性癲癇。癔病性發(fā)作◎

可與多種癲癇發(fā)作類型混淆。◎

但癔病發(fā)作并無(wú)真正意識(shí)喪失，發(fā)作中慢慢倒下不會(huì)有軀體受傷，無(wú)二便失禁或舌咬傷。抽搐動(dòng)作雜亂無(wú)規(guī)律，瞳孔無(wú)散大。面色正常。無(wú)神經(jīng)陽(yáng)性體征。無(wú)發(fā)作后嗜睡?！虺Ｓ锌鋸埳?，周圍有人時(shí)發(fā)作加重。發(fā)作期與發(fā)作間期腦電圖均正常。暗示治療有效，與癲癇鑒別并不難。◎但要注意個(gè)別年長(zhǎng)的癲癇患者，因合并心理障礙，出現(xiàn)與原來(lái)癲癇發(fā)作相類似的癔病發(fā)作，須仔細(xì)鑒別。驚跳?。⊿tartledisease）◎是小兒時(shí)期并不多見(jiàn)的（常染色體顯性）遺傳性疾病?！蚧純簩?duì)聲、視覺(jué)或觸覺(jué)剌激表現(xiàn)出過(guò)度的驚嚇?lè)磻?yīng)，少數(shù)可因情緒激動(dòng)觸發(fā)?！虮憩F(xiàn)為突然的軀體肌張力喪失，陣攣樣發(fā)作和跌倒致傷。需要與癲癇的跌倒發(fā)作鑒別?！虮静≡谀觊L(zhǎng)兒還可表現(xiàn)為反射亢進(jìn)，共濟(jì)失調(diào)步態(tài)，和節(jié)律性陣攣?！蛟趮雰浩冢部杀憩F(xiàn)為肌張力增高甚至呼吸暫停。發(fā)作期EEG可伴有中央-頂區(qū)棘波放電及一過(guò)性背景活動(dòng)變慢?！?/p>

然而，根據(jù)本病的發(fā)作明顯地與感覺(jué)性刺激相關(guān)，發(fā)作中無(wú)意識(shí)改變，陽(yáng)性家族史，以及發(fā)作間期腦電圖正常，可與癲癇發(fā)作相區(qū)別。以下情況有癲癇發(fā)作但不需診斷為癲癇良性新生兒發(fā)作熱性發(fā)作反射性發(fā)作戒酒后發(fā)作藥物或其他化學(xué)制劑導(dǎo)致的發(fā)作外傷后即刻或早期發(fā)作單次發(fā)作或孤立的成串（簇）發(fā)作偶爾的重復(fù)發(fā)作癲癇的治療是當(dāng)前對(duì)癲癇治療的主要手段。

1．用藥原則(1)盡早治療：越早開(kāi)始規(guī)則治療，其成功率越高。但對(duì)首次發(fā)作者，若非嚴(yán)重發(fā)作，且不存在中樞神經(jīng)發(fā)育異常，可等待第二次發(fā)作后再用藥。(2)根據(jù)發(fā)作類型選藥。(3)除部分頑固病例或混合發(fā)作者(約占25%)外，盡量只用一種抗癲癇藥物(AED)控制發(fā)作。(4)從小劑量開(kāi)始，依據(jù)治療效果、病人適應(yīng)性和藥物血濃度逐漸增加或調(diào)整劑量、達(dá)最大療效或最大血濃度時(shí)為止?？拱d癇藥物治療CurrenttreatmentoptionsforEPPartialGeneralizedS.P.T.C.TonicMyoLGSWestAbsenceC.P.S.S.G.T.C.ACTHESMPHT,CBZ,PBGBP,TGB,VGBVPA,LTG,TPMAEDs:spectrumofactivityEfficacyaccordingtoepilepsytype(5)堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)則服藥。以保證穩(wěn)定血濃度。一般應(yīng)在服藥后完全不發(fā)作2-4年，又經(jīng)1/2-1年逐漸減量過(guò)程才能停藥。不同發(fā)作類型的療程也不相同:失神發(fā)作:停止發(fā)作2年，EEG轉(zhuǎn)正常即可減量停藥。復(fù)雜性部分發(fā)作、LGS:停止發(fā)作后4年。腦外傷、腦炎腦膜炎后癲癇:發(fā)作停止1-2年即可逐漸減量停藥。青春期來(lái)臨易致癲癇復(fù)發(fā)與加重，應(yīng)避免減量和停藥。(6)換藥要慎重。若要否定一種藥物療效，必須確認(rèn)該藥已達(dá)有效血濃度，并排除聯(lián)合用藥中藥物相互作用的影響。換藥時(shí)，應(yīng)待新藥達(dá)穩(wěn)態(tài)血濃度(約5個(gè)半衰期)后再停舊藥。(7)盡可能簡(jiǎn)化用藥(8)注意AEDs毒副作用的出現(xiàn)

抗癲癇藥物的添加和換藥原則部分性發(fā)作泛化性發(fā)作不能分類的發(fā)作首選卡馬西平首選丙戊酸Age>25<25次選丙戊酸妥吡酯拉莫三嗪次