急危重病早期臨床監(jiān)測與監(jiān)護模式

急危重病早期臨床監(jiān)測與監(jiān)護模式急危重病早期臨床監(jiān)測與監(jiān)護模式第1頁急危重病（癥）=重癥急癥救治關鍵——“急”

早期治療時間窗作為衡量治療時效質量指標急危重病早期臨床監(jiān)測與監(jiān)護模式第2頁急危重病特點(

urgent

)(critical)(savable)(difficultyandcomplex)

急

迫危重

可救疑難復雜急危重病早期臨床監(jiān)測與監(jiān)護模式第3頁

急危重癥/創(chuàng)傷主要特征

發(fā)病突然——

病情改變難料病情進展快——

易出現(xiàn)生命危險應激反應性強——SIRS、MODS

代償能力差——急性心衰、ARDS急危重病早期臨床監(jiān)測與監(jiān)護模式第4頁

早期目標治療時間窗概念心肺復蘇——＜10min

ACS—溶栓：30min；PCI：90min

糖尿病酮癥——補液ml/初2hr

降糖3.9-6.1mmol/L/h

膿毒癥——

EGDT＜6hr急危重病早期臨床監(jiān)測與監(jiān)護模式第5頁Severeacuteillnesstofatal致命急危重病（癥）電解質、酸堿平衡紊亂MODS/MOF急性中毒重癥感染高熱出血昏迷危象急危重病早期臨床監(jiān)測與監(jiān)護模式第6頁Systemicdiseasedeveloptocritical急危重病心血管病腎臟疾病神經系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病內分泌疾病呼吸疾病急危重病早期臨床監(jiān)測與監(jiān)護模式第7頁Strategyofurgentmanagementinfatal心臟/呼吸驟停CPR呼吸支持循環(huán)衰竭呼吸衰竭循環(huán)支持急危重病早期臨床監(jiān)測與監(jiān)護模式第8頁急危重病人生存基礎？

穩(wěn)定呼吸血流動力學改進組織微循環(huán)灌注提升氧輸送，改進組織氧合急危重病早期臨床監(jiān)測與監(jiān)護模式第9頁終點目標值監(jiān)測模式Macro

EndPointsGlobalIndicesOrgan

PerfusionCellularMetabolismPhysicalExamVitalSigns

ShockIndexCVPDO2VO2

CISvO2ScvO2GastricpHi

(a-v)PCO2

PetCO2MusclePO2PtcO2PSLCO2BaseDeficitLactate急危重病早期臨床監(jiān)測與監(jiān)護模式第10頁Sepsis判斷標準

普通指征

炎癥反應指標

血流動力學指標

組織灌注指標

器官功效障礙指標

膿毒癥①

發(fā)燒②心率＞90次/分③呼吸＞30次/分④意識改變⑤顯著水腫⑥高糖血癥①白細胞增多②CRP＞2個標準差③降鈣素原＞2個標準差①低血壓②ScvO2＞70%③CI＞3.5L/min·m2①低氧血癥②少尿，肌酐增加③凝血異常④血小板降低⑤腹脹⑥高膽紅素血癥①高乳酸血癥（＞3mmol/L）②毛細血管再充盈時間＞2秒，皮膚出現(xiàn)花斑急危重病早期臨床監(jiān)測與監(jiān)護模式第11頁Sepsis早期救治伎倆急危重病早期臨床監(jiān)測與監(jiān)護模式第12頁

EarlyGoal-DirectedTherapy急危重病早期臨床監(jiān)測與監(jiān)護模式第13頁血流動力學早期治療目標

MBP65～90mmHgCVP8～

12mmHgScvO２＞70%

尿量＞１ml．kg－１.h－１

血清乳酸濃度正?；蚱图蔽Ｖ夭≡缙谂R床監(jiān)測與監(jiān)護模式第14頁急危重病早期臨床監(jiān)測與監(jiān)護模式第15頁復蘇后時間段定義即刻為RSOC后20min早期為20min至6—12h中間階段6—12h至72h恢復期超出3d急危重病早期臨床監(jiān)測與監(jiān)護模式第16頁PCAS處理更強調

時間在治療策略中作用

主要監(jiān)護內容普通監(jiān)護動脈導管、脈氧飽和度連續(xù)心電監(jiān)護CVP、ScvO２體溫、尿量動脈血氣、血清乳酸、電解質、血常規(guī)、胸片高級血流動力學監(jiān)測

超聲心動圖、心排出量（無創(chuàng)或有創(chuàng)性監(jiān)測）大腦監(jiān)護

腦電圖、CT、MRI急危重病早期臨床監(jiān)測與監(jiān)護模式第17頁過分供氧可致過氧化損傷缺血后神經元ROSC后第1h給100%氧對比調整FiO２使SpO2為94%-96%，神經系統(tǒng)預后更差推薦用調整FiO２到達適當供氧目標依據(jù)血氣分析值調至正常PaCO2水平

急危重病早期臨床監(jiān)測與監(jiān)護模式第18頁循環(huán)支持

PCAS患者第一個24h補晶體液3.5±1.6L，確

CVP達8—12mmHg。經補充容量仍未到達血流動力學目標，應使用血管活性藥，如升壓藥還不能恢復組織灌注，考慮使用機械循環(huán)輔助設備急危重病早期臨床監(jiān)測與監(jiān)護模式第19頁亞低溫是一項有效療法，對PCAS無意識成人患者需降溫至32-340C，連續(xù)24h推薦使用遲緩復溫0.25-0.50C，以反抗寒顫第一個72h發(fā)燒要用退熱藥治療急危重病早期臨床監(jiān)測與監(jiān)護模式第20頁1.連續(xù)心電監(jiān)護心臟功效監(jiān)護2.血流動力學監(jiān)測3.生化標識物監(jiān)測

TNT、TNI、脂肪酸結合蛋白

BNP急危重病早期臨床監(jiān)測與監(jiān)護模式第21頁3.內臟循環(huán)監(jiān)測尿量:評定價內臟血流灌注狀態(tài)，<0.5ml/kg/h胃、腸粘膜內pH測定:pHi可反應內臟灌流情況，pHi可作為全身低灌流早期和靈敏標志急危重病早期臨床監(jiān)測與監(jiān)護模式第22頁SpO2測定脈搏血氧測定可提供一個可靠、無創(chuàng)性連續(xù)監(jiān)測動脈血氧飽和度

PetCO2測定證實氣管插管正確復蘇后循環(huán)建立效果急危重病早期臨床監(jiān)測與監(jiān)護模式第23頁呼吸功效監(jiān)測消化功效監(jiān)測腎功效監(jiān)測凝血功效監(jiān)測中樞神經監(jiān)測急危重病早期臨床監(jiān)測與監(jiān)護模式第24頁危重病患者病情危重、復雜有很強救治時間性、