球菌化膿性感染專家講座

第六章球菌

球菌引發(fā)化膿性感染，故又稱化膿性球菌。本章介紹臨床最常見兼性厭氧球菌、即葡萄球菌屬、鏈球菌屬、腸球菌屬、奈瑟菌屬和布蘭漢菌屬。球菌化膿性感染第1頁第一節(jié)葡萄球菌屬

一、分類

主要菌種有金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，頭狀葡萄球菌，人葡萄球菌和腐生葡萄球菌。人體分離葡萄球菌還有溶血葡萄球菌、沃氏葡萄球菌、模仿葡萄球菌、里昂葡萄球菌、施氏葡萄球菌、巴氏葡萄球菌、耳葡萄球菌、孔氏葡萄球菌、木糖葡萄球菌、解糖葡萄球菌、山羊葡萄球菌、普氏葡萄球菌和中間葡萄球菌。球菌化膿性感染第2頁二、臨床意義

凝固酶陽性葡萄球菌是主要致病菌，以急性化膿性感染為特征，感染還可擴(kuò)散或轉(zhuǎn)移。常見感染有癤癰、切口創(chuàng)傷等局部感染和骨髓炎等全身性感染。致病性與侵襲性酶類(如血漿凝固酶)和各種毒素相關(guān)。一些菌株還能產(chǎn)生腸毒素引發(fā)食物中毒；產(chǎn)生剝脫毒素可引發(fā)人類燙傷樣皮膚綜合征；產(chǎn)生毒性休克綜合征毒素引發(fā)毒性休克綜合征(TSS)。球菌化膿性感染第3頁凝固酶陰性葡萄球菌是人體皮膚粘膜正常菌群，是醫(yī)院感染主要病原菌，其中表皮葡萄球菌引發(fā)人工瓣膜性心內(nèi)膜炎、靜脈導(dǎo)管感染、腹膜透析性腹膜炎、血管移植物感染和人工關(guān)節(jié)感染等；腐生葡萄球菌則是女性尿路感染主要病原菌，成為主要條件致病菌和免疫受損患者感染菌。球菌化膿性感染第4頁感染發(fā)生常和細(xì)菌產(chǎn)生夾膜多糖或糖萼相關(guān)，它能增強(qiáng)細(xì)菌與生物性瓣膜、導(dǎo)管等物質(zhì)表面粘附或在其表面形成一層生物膜而保護(hù)細(xì)菌反抗殺菌物質(zhì)作用。葡萄球菌耐藥性已演變?yōu)獒t(yī)院感染和臨床治療棘手問題。球菌化膿性感染第5頁三、微生物特征

直徑0.5～1.5μm、革蘭陽性球菌，排列呈葡萄串樣，無鞭毛和芽胞。能形成莢膜。

球菌化膿性感染第6頁兼性厭氧菌，營養(yǎng)要求不高，最適生長溫度35℃～37℃，最適pH7.4～7.6。普通培養(yǎng)基上形成2～3mm呈金黃色、白色、檸檬色等不透明圓形凸起菌落，血瓊脂平板上有透明溶血環(huán)。能在10％～15％NaCl瓊脂中生長，接種于高鹽瓊脂平板上，有利于菌種檢出。

球菌化膿性感染第7頁抵抗力最強(qiáng)，耐干燥，對各種抗生素和消毒劑不敏感。生化反應(yīng)活潑、能分解各種糖類和蛋白質(zhì)，觸酶陽性。G+Cmol％為30～39，攜帶青霉素酶和乙?；D(zhuǎn)移酶質(zhì)粒，能經(jīng)過轉(zhuǎn)導(dǎo)轉(zhuǎn)移耐藥性。球菌化膿性感染第8頁四、微生物檢驗（一）采取標(biāo)本應(yīng)防止正常菌群污染。（二）直接顯微鏡檢驗無菌體液如腦脊液和關(guān)節(jié)穿刺液涂片革蘭染色，查見細(xì)菌含有主要臨床價值；其它體液標(biāo)本如同時伴有炎性細(xì)胞也含有參考價值，可向臨床初步匯報“查見屬革蘭陽性葡萄球菌”。

球菌化膿性感染第9頁其它體液標(biāo)本如同時伴有炎性細(xì)胞也含有參考價值，可向臨床初步匯報“查見屬革蘭陽性葡萄球菌”。球菌化膿性感染第10頁（三）分離培養(yǎng)與判定臨床標(biāo)本可接種血平板，污染標(biāo)本接種在選擇平板上，如甘露醇高鹽平板，血液標(biāo)本則用肉湯增菌培養(yǎng)基。

球菌化膿性感染第11頁孵育過夜平板上可見直徑約為2-3mm，呈金黃色、白色或檸檬色光滑、不透明、凸起圓形菌落，有時可見β-溶血環(huán)，挑取菌落作判定試驗。球菌化膿性感染第12頁判定病原性葡萄球菌方法

1．凝固酶試驗試驗所用血漿為EDTA抗凝兔血漿。金黃色葡萄球菌、中間型葡萄球菌展現(xiàn)陽性反應(yīng)。球菌化膿性感染第13頁(1)玻片凝固酶試驗：金黃色葡萄球菌表面有結(jié)合凝固酶(聚集因子)，與血漿中纖維蛋白原交聯(lián)使菌體快速凝聚。球菌化膿性感染第14頁(2)試管凝固酶試驗：細(xì)菌分泌到菌體外凝固酶被血漿中協(xié)同因子激活形成復(fù)合物，再使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白。球菌化膿性感染第15頁2.耐熱核酸酶試驗大多數(shù)金黃色葡萄球菌、施氏葡萄球菌、中間葡萄球菌、豬葡萄球菌能產(chǎn)生耐熱核酸酶。

球菌化膿性感染第16頁將待測菌過夜肉湯培養(yǎng)物置沸水浴15min后，滴加于含甲苯胺藍(lán)核酸瓊脂上已打好直徑為2～5mm小孔內(nèi)，置35％孵育，1h后觀察結(jié)果，繞孔周圍藍(lán)色瓊脂轉(zhuǎn)變?yōu)榉奂t環(huán)為陽性。球菌化膿性感染第17頁大多數(shù)表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌、施氏葡萄球菌、中間葡萄球菌和豬葡萄球菌為陽性。

３．磷酸酶試驗

球菌化膿性感染第18頁將待測菌種點種在加有硝基酚磷酸鹽pH5.6～6.8MH瓊脂上，孵育18～24h，菌落周圍出現(xiàn)黃色為陽性。球菌化膿性感染第19頁溶血葡萄球菌、里昂葡萄球菌、施氏葡萄球菌和中間葡萄球菌為試驗陽性。將孵育24h斜面培養(yǎng)物接種在含吡咯烷酮-β萘基酰胺肉湯中,35℃孵育2h，加入試劑后2分鐘內(nèi)展現(xiàn)深紫紅色為陽性。４．吡咯烷酮芳基酰胺酶試驗球菌化膿性感染第20頁(四)藥品敏感性試驗

葡萄球菌屬細(xì)菌藥敏試驗選擇抗生素：A組(常規(guī)首選藥品)為苯唑西林、青霉素；B組(臨床使用主要藥品)阿齊霉素、克林霉素、甲氨芐啶／磺胺甲嗯唑、萬古霉素；球菌化膿性感染第21頁C組(對A組耐受、過敏或無反應(yīng)者)用環(huán)丙沙星、慶大霉素、氯霉素；U組(尿道中分離細(xì)菌)用諾氟沙星、呋喃妥因。球菌化膿性感染第22頁耐甲氧西林葡萄球菌經(jīng)過藥敏試驗可篩選出耐甲氧西林葡萄球菌(methecillinresistantStaphylococcus，MRS)，它是攜帶mecA基因、編碼低親和力青霉素結(jié)合蛋白造成耐甲氧西林、全部頭孢菌素、碳青霉烯類、青霉素類+青霉素酶抑制劑抗生素葡萄球菌，該菌是醫(yī)院內(nèi)感染主要病原菌，感染多發(fā)生于免疫缺點患者、老弱患者及手術(shù)、燒傷后患者、極易造成感染暴發(fā)流行，治療困難、病死率高。球菌化膿性感染第23頁(六)檢驗結(jié)果分析與匯報葡萄球菌是臨床上常見細(xì)菌，經(jīng)涂片染色鏡檢觀察革蘭陽性球菌和經(jīng)典菌落形態(tài)，若觸酶試驗陽性者，應(yīng)先用凝固酶試驗檢驗，將其分成凝固酶陽性和凝固酶陰性細(xì)菌。球菌化膿性感染第24頁前者大多為金黃色葡萄球菌，應(yīng)及時快速判定和進(jìn)行藥敏試驗，盡快匯報臨床。后者大多是從輸液導(dǎo)管、人工植入組織中分離出細(xì)菌，應(yīng)視為病原菌，須判定到菌種。球菌化膿性感染第25頁對凝固酶陰性葡萄球菌，可先用呋喃唑酮紙片（100μg/片)，桿菌肽紙片(0.04u／片)作藥敏試驗和氧化酶試驗，以此與微球菌屬細(xì)菌判別，微球菌對桿菌肽敏感而對呋喃唑酮耐藥、氧化酶試驗陽性，與葡萄球菌屬恰好相反。球菌化膿性感染第26頁若藥品敏感性試驗是甲氧西林耐藥菌株，則匯報該菌株耐全部青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯類和β-內(nèi)酰胺藥β-內(nèi)酰胺酶抑制劑類抗生素，同時對氨基糖苷類，大環(huán)內(nèi)酯類和四環(huán)素類抗生素也耐藥。球菌化膿性感染第27頁第二節(jié)鏈球菌屬

一、分類

分類發(fā)生改變，D群鏈球菌獨立為腸球菌屬,N群鏈球菌為乳球菌屬。判定仍用傳統(tǒng)分類方法，分為：1.含有A、C、G抗原群β溶血性鏈球菌。包含:①菌落直徑大于0.5mmA群化膿性鏈球菌,C群、G群馬鏈球菌和似馬鏈球菌；②菌落直徑小于0.5mm具A、C、G抗原，稱米勒鏈球菌，主要包含咽喉炎鏈球菌、中間型鏈球菌和星座鏈球菌3種。還有溶血和不溶血細(xì)菌。球菌化膿性感染第28頁2.含有B抗原群β溶血性鏈球菌又稱無乳菌。3.α溶血或草綠色溶血包含肺炎鏈球菌和草綠色鏈球菌群。4.不溶血D群抗原鏈球菌稱牛鏈球菌。球菌化膿性感染第29頁二、臨床意義

化膿性鏈球菌是致病力最強(qiáng)鏈球菌,能產(chǎn)生各種毒素、M蛋白、脂磷壁酸和鏈激酶、鏈道酶、透明質(zhì)酸酶等致病因子，可引發(fā)咽炎、呼吸道感染、丹毒、心內(nèi)膜炎和腦膜炎等，產(chǎn)毒株還可引發(fā)猩紅熱。該群細(xì)菌可致變態(tài)反應(yīng)性疾病如急性腎小球腎炎，風(fēng)濕熱等。球菌化膿性感染第30頁無乳鏈球菌是新生兒腦膜炎常見菌，該菌定居于婦女生殖道，故感染多發(fā)于出生后24h，以肺炎為主。晚發(fā)型為產(chǎn)后7天至3月,以腦膜炎和菌血癥為主。B群鏈球菌對成人侵襲力較弱，主要有腎盂腎炎、子宮內(nèi)膜炎;糖尿病泌尿生殖道功效失調(diào)，腫瘤和免疫功效低下者易受B群鏈球菌感染。球菌化膿性感染第31頁C、G群β溶血性鏈球菌可引發(fā)上述相同感染。米勒鏈球菌是口腔、上呼吸道、消化道、泌尿生殖道正常菌群，引發(fā)手術(shù)和創(chuàng)傷等內(nèi)源性感染。球菌化膿性感染第32頁肺炎鏈球菌是大葉性肺炎、支氣管炎病原菌，還可引發(fā)中耳炎、乳突炎、鼻竇炎、腦膜菌血癥。莢膜侵襲力起主要作用，溶血素、神經(jīng)胺酸酶也是其主要致病物質(zhì)。球菌化膿性感染第33頁草綠色鏈球菌是人體正常菌群，從血液中分離出該菌常被認(rèn)為是污染細(xì)菌。然而它可引發(fā)瓣膜異?；颊邅喖毙约?xì)菌性心內(nèi)膜炎。血液鏈球菌、溫和鏈球菌、格氏鏈球菌、口腔鏈球菌、中間型鏈球菌、常分離自深部膿腫、尤其是肝和腦膿腫。球菌化膿性感染第34頁三、微生物特征直徑小于2μm革蘭陽性球菌，呈鏈狀排列，無芽胞和動力，形成莢膜。肺炎鏈球菌呈矛尖狀，寬端相對尖端向外。兼性厭氧菌，肺炎鏈球菌和草綠色鏈球菌一些菌種需要CO2：促進(jìn)其生長。營養(yǎng)要求高，須在培養(yǎng)基中加入血液、血清。最適生長溫度35～37℃，pH7.4～7.6，血平板上形成灰白色，透明表面光滑小菌落，圍繞菌落形成α、β、γ三種特征性溶血現(xiàn)象，液體培養(yǎng)形成絮狀和顆粒沉淀。球菌化膿性感染第35頁發(fā)酵葡萄糖和各種糖，不產(chǎn)氣，乳酸為代謝終末產(chǎn)物，觸酶陰性。鏈球菌基因DNA中G+Cmol％為31～34?？乖Y(jié)構(gòu)復(fù)雜，主要有多糖抗原和蛋白抗原，前者位于細(xì)胞壁以此可將鏈球菌分類為A、D、C、D、F、G等13群。本菌屬對干燥和消毒劑敏感，除肺炎鏈球菌外，較少引發(fā)細(xì)菌耐藥性。球菌化膿性感染第36頁四、微生物檢驗1.主要采咽拭標(biāo)本、痰液、膿汁和血液等標(biāo)本，采集后在2h內(nèi)送驗，對B群溶血鏈球菌檢驗，第35～37周妊娠婦女陰道分泌物，置于含多粘菌素(10μg／m1)和萘啶酸(15μgg／m1)選擇性培養(yǎng)肉湯中孵育18～24h，再作分離培養(yǎng)。球菌化膿性感染第37頁2.直接顯微鏡檢驗標(biāo)本涂片革蘭染色鏡檢，見鏈狀排列革蘭陽性球菌有助于無正常菌群污染標(biāo)本，莢膜腫脹試驗用于檢驗肺炎鏈球菌。3.直接檢測抗原咽拭標(biāo)本A群和陰道標(biāo)本D群鏈球菌可用抗原檢測，先將標(biāo)本放于含亞硝酸液中孵育片刻，用ELISA方法檢測。標(biāo)本含菌數(shù)少可出現(xiàn)假陰性。球菌化膿性感染第38頁4.分離培養(yǎng)與判定用血平板培養(yǎng)有利于識別溶血特征和深入判定。初代分離需用5％CO２環(huán)境,35℃—37℃孵育24h,觀察菌落性狀：β溶血A、C、G群菌落較大，直徑大于0.5mm，而米勒鏈球菌則小于0.5mm。B群鏈球菌菌較大，溶血環(huán)較A、C、G群含糊，α溶血菌落呈草綠色，肺炎鏈球菌因莢膜多糖使菌落呈粘性。牛型鏈球菌則為無溶血環(huán)呈灰色。球菌化膿性感染第39頁鏈球菌屬判定方法1.β-溶血鏈球菌判定(1)Lancefield群特異性抗原判定：B群為無乳鏈球菌，F(xiàn)群為米勒鏈球菌。(2)PYR試驗：化膿性鏈球菌產(chǎn)生吡咯烷酮芳基酰胺酶水解吡咯烷酮B-萘基酰胺，加入N、N-二甲氧基肉桂醛試劑后產(chǎn)生桃紅色。球菌化膿性感染第40頁(3)桿菌肽敏感試驗：可作為篩選試驗。0.04U桿菌肽藥敏紙片貼在待測菌血平板上，35℃孵育過液后，觀察抑菌環(huán),化膿性鏈球菌敏感為陽性。(4)VP試驗：挑取平板上孵育過夜菌落置于2mlVP肉湯中，孵育6h后加入VP試劑，搖勻30秒，出現(xiàn)桃紅色者為陽性。球菌化膿性感染第41頁(5)CAMP試驗：無乳鏈球菌能產(chǎn)生CAMP因子促進(jìn)金葡菌溶血能力，可作為初步判定試驗。先將金葡菌(ATCC25923)沿直徑劃線接種，再沿垂直方向接種無乳鏈球菌，兩線不得相接，間隔約3～4mm。35℃孵育過夜，劃線交界處出現(xiàn)箭頭狀溶血為陽性。球菌化膿性感染第42頁2.非β－溶血鏈球菌判定(1)optochin試驗：含5μｇoptochin紙片貼于涂布有待測菌平板上,35℃孵育過夜，抑菌圈大于14mm即為敏感。肺炎鏈球菌敏感。球菌化膿性感染第43頁(2)膽汁溶菌試驗：將O．5ml麥?zhǔn)蠞舛燃?xì)菌懸液和等量2％去氧膽鹽置于試管內(nèi)，35℃孵育2小時后,菌液變清為陽性。肺炎鏈球菌為陽性。(3)膽汁七葉苷試驗：將待測菌落接種于膽汁七葉苷斜面，35℃孵育48小時，斜面黑色為陽性。牛鏈球菌試驗陽性。球菌化膿性感染第44頁3．草綠色鏈球菌判定

鏈球菌群VP脲酶精氨酸七葉苷甘露醇山梨醇溫和鏈球菌群------變異鏈球菌群+--+++唾液鏈球菌群+/-+/--+--米勒鏈球菌群+-++/-+/--球菌化膿性感染第45頁(五)抗鏈球菌溶血素O試驗慣用于風(fēng)濕熱輔助診療，活動性風(fēng)濕熱患者抗體效價普通超出400單位。球菌化膿性感染第46頁(六)藥品敏感性試驗A組為紅霉素、青霉素、甲氨芐啶／磺胺甲嗯唑等；B組為頭孢吡肟、頭孢噻肟、氧氟沙星、培南類等；C組為阿莫西林、頭孢呋辛、氯霉素、利福平等。青霉素是抗鏈球菌首選藥物，另外頭孢菌素、紅霉素、萬古霉素也是治療鏈球菌感染藥品。

球菌化膿性感染第47頁有報道A群鏈球菌紅霉素耐藥株和牛鏈球菌萬古霉素耐藥株，耐青霉素肺炎鏈球菌和草綠色鏈球菌。若起源于血和腦脊液，對該菌株應(yīng)檢測對頭孢曲松、頭孢噻肟和美洛培南MIC以判斷敏感、中介或耐藥。球菌化膿性感染第48頁(七)檢驗結(jié)果分析與匯報β-溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌系毒力強(qiáng)致病菌，均應(yīng)及時報告，及時使用抗生素以降低發(fā)生并發(fā)癥。

球菌化膿性感染第49頁C、G群大菌落β-溶血性鏈球菌是咽喉炎病原體，而米勒鏈球菌群是正常菌群，但在膿腫或傷口中分離應(yīng)視為致病菌而非污染菌。牛鏈球菌生物型1和心內(nèi)膜炎及胃腸道癌癥相關(guān)。球菌化膿性感染第50頁第三節(jié)腸球菌屬

一、分類腸球菌屬歸類鏈球菌科，但種系分類法證實糞腸球菌和屎腸球菌不一樣于鏈球菌屬細(xì)菌，將其命名為腸球菌屬。有19種腸球菌，分成5群，臨床分離腸球菌多屬于2群。球菌化膿性感染第51頁二、臨床意義腸球菌所致感染最多見于尿路感染，多與尿路器械操作、留置導(dǎo)尿、尿路結(jié)構(gòu)異常相關(guān)，是主要醫(yī)院感染病原菌。腹腔和盆腔創(chuàng)傷時也常見腸球菌感染。近年來用抗生素而出現(xiàn)耐藥性，使腸球菌感染率不停上升。球菌化膿性感染第52頁腸球菌引發(fā)菌血癥常發(fā)生于有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾患老年人、長久住院免疫功效低下患者。偶然可見呼吸道或中樞神經(jīng)系統(tǒng)腸球菌感染，在臨床診療前應(yīng)認(rèn)真評定分離菌臨床意義。

球菌化膿性感染第53頁三、微生物特征

革蘭陽性球菌、卵圓形、鏈狀排列。無芽胞和莢膜，個別菌種有稀疏鞭毛。兼性厭氧菌，最適生長溫度35℃；大多數(shù)菌株在10℃～45℃均能生長。在含6.5％NaCl肉湯中能生長，在40％膽汁培養(yǎng)基中能分解七葉苷，多數(shù)菌種含有吡咯烷酮芳基酰胺酶，能水解吡咯烷酮-β-萘基酰胺(PYR)，不含細(xì)胞色素氧化酶和觸酶。糞腸球菌培養(yǎng)于血培養(yǎng)基中，可合成細(xì)胞色素或觸酶。含D群鏈球菌D抗原。G+Cmol％為37～45。球菌化膿性感染第54頁四、微生物檢驗1.常規(guī)采集血、尿、創(chuàng)傷標(biāo)本和其它拭子，標(biāo)本于1小時內(nèi)接種完成。2.直接涂片染色鏡檢可見成短鏈排列,卵圓形革蘭陽性球菌。球菌化膿性感染第55頁3.接種于含血平板，若含革蘭陰性桿菌可選取選擇判別培養(yǎng)基，慣用疊氮膽汁七葉苷瓊脂，可抑制革蘭陰性菌生長，而腸球菌分解七葉苷為黑色菌落；35℃～37℃孵育24h后，形成灰白不透明、表面光滑、直徑0.5～1ｍｍ大小圓形菌落，血平板上為α溶血或不溶血。球菌化膿性感染第56頁細(xì)菌判定方法

菌屬萬古霉素分解葡萄糖PYR膽汁七葉苷NaCL10℃45℃腸球菌屬敏感-+++++乳球菌屬敏感-++可變+可變鏈球菌屬敏感-----可變明串珠菌屬耐藥+-可變可變-可變球菌化膿性感染第57頁(五)藥品敏感試驗

A組為青霉素或氨芐青霉素，

B組為萬古霉素；

C組為四環(huán)素類和紅霉素、氯霉素、

利福平；

U組為環(huán)丙沙星、諾氟沙星等。

球菌化膿性感染第58頁腸球菌耐藥性對普通劑量或中劑量氨基糖苷類耐藥和對萬古霉素低度耐藥。臨床上聯(lián)合使用青霉素G、氨芐青霉素與氨基糖苷類抗生素成為治療腸球菌首選方法。球菌化膿性感染第59頁對重癥感染患者分離腸球菌應(yīng)判定到種，因為醫(yī)院內(nèi)感染腸球菌呈上升趨勢，故對腸球菌分型流行病學(xué)調(diào)查顯得越來越重要，傳統(tǒng)分型可用生物分型、抗生素耐藥譜、噬菌體、細(xì)菌素等分型方法，但費時費力，較為先進(jìn)分子生物學(xué)方法分型，尤其是在耐藥株暴發(fā)流行時，顯示其主要價值。(六)檢驗結(jié)果分析與匯報球菌化膿性感染第60頁第四節(jié)奈瑟菌屬和布蘭漢菌屬一、分類奈瑟菌科包含奈瑟菌屬、卡他布蘭漢菌屬、莫拉菌屬、金氏菌屬和不動桿菌屬。奈瑟菌屬包含淋病奈瑟菌、腦膜炎奈瑟菌及卡他布蘭漢菌。

球菌化膿性感染第61頁二、臨床意義1.淋病奈瑟菌淋病奈瑟菌是性病病原菌，臨床表現(xiàn)為：①淋病；②盆腔炎；③口咽部和肛門直腸??；④淋菌性結(jié)膜炎；⑤播散性淋病。淋病奈瑟菌致病物質(zhì)包含菌毛、外膜蛋白、IgA蛋白酶、脂多糖和鐵調(diào)整蛋白。球菌化膿性感染第62頁2.腦膜炎奈瑟菌腦膜炎奈瑟菌是流行性腦脊髓膜炎病原體,經(jīng)過呼吸道感染后多數(shù)為隱性感染或表現(xiàn)為上呼吸道癥狀，少數(shù)可發(fā)展為敗血癥，進(jìn)而形成化膿性腦膜炎。3.卡他布蘭漢菌卡他布蘭漢菌是造成中耳炎，鼻竇炎，慢性阻塞性肺炎病原體。球菌化膿性感染第63頁三、微生物特征為革蘭陰性雙腎樣，坦面相鄰雙球菌,直徑約為0.6～1.5μm，無動力無芽胞,一些菌種形成莢膜，孵育24h后在培養(yǎng)基上發(fā)生自溶。需要豐富營養(yǎng)，對脂肪酸敏感,在培養(yǎng)基中需加入淀粉。球菌化膿性感染第64頁需氧生長，CO2和濕度刺激奈瑟菌生長，最適生長溫度為35℃～37℃。氧化酶陽性，觸酶陽性，對糖分解能力、硝酸鹽還原能力和DNA合成酶不同，常作為判別依據(jù)。抵抗力弱，對化學(xué)消毒劑敏感。Ｇ+Ｃmol％奈瑟菌屬為46～54，布蘭漢菌屬為40～48。球菌化膿性感染第65頁四、微生物檢驗1.采集腦脊液、血液、瘀點穿刺液等標(biāo)本后,馬上送檢，或用血平板床邊接種后馬上孵育。2.直接鏡檢涂片固定革蘭染色，顯微鏡觀察可見革蘭陰性雙球菌和胞內(nèi)含球菌多形核白細(xì)胞，有利于男性淋病早期診療。女性宮頸拭子標(biāo)本涂片可見胞內(nèi)、胞外大量革蘭陰性雙球菌,由于女性陰道有正常菌群借居，故必須由培養(yǎng)結(jié)果得以證實方可匯報。球菌化膿性感染第66頁腦脊液或皮膚瘀點滲出液涂片所見革陰性雙球菌和白細(xì)胞內(nèi)革蘭陰性雙球菌，有利于流行性腦脊髓膜炎早期診療。3.抗原檢測和核酸檢測利用ELISA檢測淋病奈瑟菌抗原，該法在檢測男性尿道分泌物標(biāo)本和涂片染色含有相同敏感度和特異度，但在宮頸和直腸拭子中，由于奈瑟菌屬存在共同抗原，其特異性較革蘭染色涂片鏡檢低。4.分離培養(yǎng)與判定。球菌化膿性感染第67頁奈瑟菌屬判定1.推測性判定G-雙球菌和氧化酶試驗陽性是兩個推測性判定指標(biāo)。區(qū)分G-雙球菌和G-球桿菌方法是將待檢菌接種于巧克力平板上,貼10U青霉素紙片，35℃孵育18—24小時，挑取紙片邊緣生長菌落，涂片染色觀察，若菌體延長成長索狀則為G-球桿菌，而G-

雙球菌則仍保持雙球菌形態(tài)，一些菌體出現(xiàn)腫脹。球菌化膿性感染第68頁2.確證性判定

利用生化反應(yīng)，如腦膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌葡萄糖試驗產(chǎn)酸，而卡他布蘭漢奈瑟菌為陰性；腦膜炎奈瑟菌麥芽糖試驗產(chǎn)酸，而淋病奈瑟菌為陰性。球菌化膿性感染第69頁(五)藥品敏感性試驗藥品敏感試驗選擇藥品為青霉素、頭孢菌素、四環(huán)素、環(huán)丙沙星和壯觀霉素。治療首選藥品為青霉素。近年來，因為淋病奈瑟菌耐藥質(zhì)粒轉(zhuǎn)移，由其介導(dǎo)耐青霉素酶淋病奈瑟菌臨床上多見，該菌表現(xiàn)對青霉素和四環(huán)素耐藥，對壯觀霉素和三代頭孢菌素、喹諾酮類敏感，強(qiáng)調(diào)臨床試驗室藥敏試驗結(jié)果，以有利于合理用藥。球菌化膿性感染第70頁對引發(fā)下呼吸道感染卡他布蘭漢菌，既往對青霉素敏感，近年來匯報耐藥菌株日漸增多，可用廣譜青霉素與青霉素酶抑制劑合劑進(jìn)行治療。球菌化膿性感染第71頁(六)檢驗結(jié)果分析與匯報淋病早期和正確診療，含有醫(yī)學(xué)和社會主要意義，診療匯報必須慎重，對各種試驗室診療試驗需掌握其敏感性和特異性程度，必須綜合分析各種試驗結(jié)果，最終確實證還依賴于分離培養(yǎng)和判定。球菌化膿性感染第72頁腦膜炎奈瑟菌快速診療能為治療提供時機(jī)，故瘀點及腦脊液染色，涂片鏡檢是快速簡便方法。球菌化膿性感染第73頁第七章腸桿菌科第一節(jié)概述

腸桿菌科包含24個與醫(yī)學(xué)相關(guān)菌屬,G+Cmol％39-59。1.四類引發(fā)人類腹瀉和腸道感染細(xì)菌：埃希菌屬、志賀菌屬、沙門菌屬、耶爾森菌屬。2.八種與醫(yī)院感染相關(guān)條件致病菌：枸櫞酸桿菌屬、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、多源菌屬、沙雷菌屬、變形桿菌屬、普羅威登菌屬和摩根菌屬；球菌化膿性感染第74頁3.其中鼠疫耶爾森菌、傷寒沙門菌對人致病性較強(qiáng)。另外，許多細(xì)菌既是正常菌群，也是條件致病菌。在機(jī)體抵抗力下降，借居部位改變或菌群失調(diào)時能引發(fā)機(jī)會感染。

球菌化膿性感染第75頁二、臨床意義占臨床分離菌總數(shù)50％和Ｇ-總數(shù)80％,快要50％敗血癥70％以上泌尿道感染和大量腸道感染是由腸桿菌科細(xì)菌引發(fā)。1.人類腸道外感染除志賀菌較少引發(fā)腸外感染，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、奇異變形桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、粘質(zhì)沙雷菌等均可引起泌尿道、呼吸道、傷口和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染;球菌化膿性感染第76頁且往往為醫(yī)院感染。鼠疫耶爾森菌可引發(fā)烈性傳染病鼠疫。2.人類腸道感染埃希菌屬、志賀菌屬、沙門菌屬和耶爾森菌屬。主要引發(fā)各種急、慢性腸道感染、食物中毒、旅行者腹瀉及腸熱癥等。球菌化膿性感染第77頁三、共同特征(1)1.形態(tài)結(jié)構(gòu)Ｇ-桿狀或球桿狀、無芽孢、多數(shù)有鞭毛，能運動。致病性菌株有菌毛。2.抗原成份⑴Ｏ抗原是細(xì)胞壁成份脂多糖。以核心多糖為中心三層結(jié)構(gòu)，內(nèi)側(cè)是脂類A,為內(nèi)毒素毒性成份。外側(cè)是由重復(fù)特異多糖，決定Ｏ抗原特異性。球菌化膿性感染第78頁⑵H抗原是不耐熱蛋白質(zhì)抗原，氨基酸序列和空間構(gòu)型決定H抗原特異性。⑶表面抗原是包繞在Ｏ抗原外側(cè)多糖抗原，由多糖結(jié)構(gòu)決定抗原特異性。大腸埃希菌稱K抗原、傷寒沙門菌稱Vi抗原和志賀菌稱B抗原等。O抗原和H抗原是腸桿菌科血清學(xué)分群和分型依據(jù)。表面抗原存在時可阻斷?？乖c對應(yīng)抗體之間反應(yīng)，加熱處理能消除表面抗原阻斷作用。球菌化膿性感染第79頁共同特征(2)3.變異性⑴S-R變異是首次分離細(xì)菌，菌體抗原上都有特異性多糖鏈，菌落為光滑型。在人工培養(yǎng)基中重復(fù)傳代時，細(xì)胞壁上特異性多糖鏈消失而關(guān)鍵多糖仍保留，菌落變?yōu)榇植谛?。⑵H-O變異是有鞭毛細(xì)菌,失去鞭毛，動力也隨之消失，稱H-O變異,有時見于新分離菌株中。球菌化膿性感染第80頁4.培養(yǎng)和生化特征營養(yǎng)要求不高，在普通培養(yǎng)基上生長良好；兼性厭氧，主要生化特征包含發(fā)酵葡萄糖(產(chǎn)酸或產(chǎn)酸產(chǎn)氣)，觸酶陽性,氧化酶陰性，可將硝酸鹽還原至亞硝酸鹽。5.抵抗力抵抗力不強(qiáng)，加熱60℃30min即被殺死，不耐干燥，對普通化學(xué)消毒劑均敏感。對低溫有耐受力。能耐膽鹽，能抵抗染料抑菌作用。球菌化膿性感染第81頁四、微生物檢驗1.標(biāo)本采集①腸外標(biāo)本:采自不一樣感染部位如血液、體液、呼吸道、傷口、尿液及其它各種標(biāo)本。②腸道標(biāo)本:疾病早期留取新鮮糞便，挑取粘液膿血部分進(jìn)行培養(yǎng)。應(yīng)在2h內(nèi)進(jìn)行，以利志賀菌等檢出。如不能及時培養(yǎng)應(yīng)冷藏待檢。2.直接鏡檢Ｇ-桿菌，形態(tài)及染色性無判別意義。球菌化膿性感染第82頁3．分離培養(yǎng)判定(1)腸外標(biāo)本:采自無菌部位標(biāo)本用血瓊脂，血培養(yǎng)時可用肉湯增菌。其它標(biāo)本中含有雜菌，需用選擇性培養(yǎng)基以增加分離率，慣用伊紅美藍(lán)(EMB)瓊脂，因為EMB能促進(jìn)腸桿菌科細(xì)菌生長并抑制其它Ｇ-菌。

球菌化膿性感染第83頁(2)腸道標(biāo)本：慣用選擇判別培養(yǎng)基(如EMB)和針對沙門菌和志賀菌強(qiáng)選擇判別培養(yǎng)基，(如SS瓊脂)。如疑耶爾森菌感染可用耶爾森菌選擇瓊脂(CIN)。球菌化膿性感染第84頁腸桿菌科細(xì)菌判定1)常規(guī)生化判定:為試驗室最慣用方法。各菌屬(種)主要生化特征有助于判定細(xì)菌。2)判定試劑盒:選取標(biāo)準(zhǔn)化和商品化微生物判定試劑盒，特點是質(zhì)量可靠穩(wěn)定判定能力強(qiáng)，并與編碼技術(shù)結(jié)合，可用儀器讀取結(jié)果，實現(xiàn)自動化，并提升了工作效率。球菌化膿性感染第85頁3)血清學(xué)判定：用特異性抗血清進(jìn)行血清學(xué)分型判定后才能作出最終匯報。4)分子生物學(xué)判定：可判定至科、屬、種、血清型和腸毒素基因等。甚至可區(qū)分致病菌株和非致病菌株。球菌化膿性感染第86頁耐藥性問題日趨嚴(yán)重。粘質(zhì)沙雷菌對青霉素G等抗生素天然耐藥，而大多數(shù)是形成取得性耐藥。有染色體或質(zhì)粒介導(dǎo)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶或AmpC酶而產(chǎn)生耐藥性。已出現(xiàn)了耐各種抗菌藥品多重耐藥菌株，因此必須依據(jù)抗菌藥品敏感試驗選取抗生素，并作好耐藥性監(jiān)控工作。同時細(xì)菌耐藥譜還可成為醫(yī)院感染流行病學(xué)調(diào)查中標(biāo)志。(五)抗菌藥品敏感試驗球菌化膿性感染第87頁一、分類埃希菌屬包含5個種：①大腸埃希菌是腸道中G-桿菌主要組員，常引發(fā)腸內(nèi)外感染，是腹瀉和泌尿道感染主要病原菌。②蟑螂埃希菌偶而檢出并有潛在致病性。第二節(jié)埃希菌屬球菌化膿性感染第88頁③弗格森埃希菌；④赫爾曼埃希菌；⑤傷口埃希菌。最近還發(fā)覺稱為不脫胺／凝聚埃希菌G+Cmol％為48～52。球菌化膿性感染第89頁二、臨床意義⑴1.致病原因⑴侵襲力K抗原能抗吞噬，并有抵抗抗體和補(bǔ)體作用。菌毛能幫助細(xì)菌粘附于粘膜表面稱定殖因子，能使細(xì)菌定殖產(chǎn)生毒素而引發(fā)對應(yīng)癥狀，直接侵犯粘膜引發(fā)炎癥。球菌化膿性感染第90頁⑵內(nèi)毒素含有發(fā)燒、休克、DIC等病理作用。⑶腸毒素產(chǎn)生不耐熱和耐熱腸毒素兩種腸毒素：均可使腸道細(xì)胞中cAMP水平升高，引發(fā)腸液大量分泌而造成腹瀉。球菌化膿性感染第91頁二、臨床意義⑵2.所致疾?、拍c道外感染是臨床分離G-桿菌中最常見菌種，可引發(fā)泌尿系等各種類型感染。引發(fā)泌尿系感染菌株以血清型01、2、6為多見，本菌還可引發(fā)菌血癥、膽囊炎、肺炎及新生兒腦膜炎等。常見于腹腔內(nèi)膿腫、腸穿孔繼發(fā)腹膜炎、腸道手術(shù)后繼發(fā)感染或大面積灼傷創(chuàng)面感染。球菌化膿性感染第92頁有時與類桿菌、糞腸球菌混合感染。產(chǎn)生膿液粘稠，有糞臭味。該菌對普通抗生素敏感，易產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶，而造成對第三代頭孢菌素耐藥。⑵腸道內(nèi)感染其中有些菌株能引發(fā)輕微腹瀉至霍亂樣嚴(yán)重腹瀉，并能引發(fā)致死性并發(fā)癥如溶血性尿毒綜合征。球菌化膿性感染第93頁(1)腸毒素型大腸埃希菌(ETEC)：引發(fā)兒童腹瀉和旅行者腹瀉，類似輕型霍亂樣腹瀉。該菌產(chǎn)生耐熱腸毒素(ST)和不耐熱腸毒素(LT)。(2)腸致病性大腸埃希菌(EPEC)：引發(fā)嬰幼兒腸道感染,血清型是055、0111等,是嬰兒腹瀉主要病原菌。(3)腸侵襲型大腸埃希菌(EIEC)：類似于志賀菌，侵犯腸粘膜細(xì)胞，引發(fā)菌痢樣癥狀，出現(xiàn)膿血粘液便。引發(fā)腸道感染大腸埃希菌球菌化膿性感染第94頁(4)腸出血型大腸埃希菌(EHEC)，多為食源性感染，經(jīng)過糞-口路徑傳輸。致病因子是菌毛和Vero毒素，血清型是0157：H7，可引發(fā)出血性結(jié)腸炎，有2％～7％發(fā)展成溶血性尿毒綜合征，出現(xiàn)溶血性貧血，血小板降低性紫癜和急性腎衰竭，死亡率為3％～10％。(5)腸凝聚型大腸埃希菌(EaggEC)：代表一群不產(chǎn)生LT或ST，不能用O：H血清分型，可粘附于Hep-2細(xì)胞菌株。與世界各地慢性腹瀉相關(guān)。球菌化膿性感染第95頁三、微生物特征1.形態(tài)結(jié)構(gòu)G-直短桿狀，大小為1.0～1.5μm，多數(shù)有鞭毛能運動，引發(fā)腸外感染菌株有莢膜(微莢膜)和周身菌毛。球菌化膿性感染第96頁2.抗原成份⑴O抗原是多糖磷脂復(fù)合物(LPS)，耐熱加熱100℃不能滅活，已經(jīng)有171種是血清學(xué)分型基礎(chǔ)。⑵H抗原是不耐熱蛋白質(zhì)，已知有56種，均為單相菌株。⑶K抗原是多糖莢膜抗原，對熱穩(wěn)定，能阻止O凝集。血清型別按O：K：H次序以數(shù)字表示。球菌化膿性感染第97頁3.培養(yǎng)特征兼性厭氧，營養(yǎng)要求不高，在普通瓊脂上生長良好，形成圓形光滑、濕潤菌落，在選擇培養(yǎng)基上可發(fā)酵乳糖形成有色菌落。IMViC試驗結(jié)果為++--。球菌化膿性感染第98頁四、微生物檢驗(1)腸道外感染標(biāo)本1.標(biāo)本采集血液標(biāo)本以無菌操作技術(shù)采集靜脈血5ml注入血液培養(yǎng)瓶。痰標(biāo)本取清晨口腔清潔后從深部咳出痰液。膿、分泌物等標(biāo)本用無菌棉拭子直接采取。2.直接涂片染色檢驗除血液標(biāo)本外，膿、痰、分泌物等標(biāo)本均作涂片染色檢驗。尿液和各種體液離心后取沉淀物作涂片,可見G-短桿菌。球菌化膿性感染第99頁3.分離培養(yǎng)判定(1)血液標(biāo)本接種肉湯增菌培養(yǎng)，待生長后移種血平板。體液標(biāo)本取離心沉淀物接種于血平板。尿液標(biāo)本應(yīng)同時作菌落計數(shù)。膿、痰和分泌物標(biāo)本可直接接種于血平板。35℃孵育18～24h后觀察菌落形態(tài)。球菌化膿性感染第100頁(2)判別培養(yǎng)基上挑選有色菌落，用生化反應(yīng)、血清學(xué)試驗判定到屬和種。經(jīng)典生化反應(yīng)特征：TSIA(雙糖鐵)產(chǎn)酸／產(chǎn)酸產(chǎn)氣，CIT(枸櫞酸鹽)陰性,URE(脲酶)陰性,IND(吲哚)陽性,MOT(動力)+／-,ORN(鳥氨酸)+／-。球菌化膿性感染第101頁四、微生物檢驗(2)腸道內(nèi)感染標(biāo)本引發(fā)腹瀉ETEC、EPEC、EIEC和EHEC含有與腸道外感染大腸埃希菌相同生物學(xué)特征，但分別含有特殊血清型、腸毒素或毒力因子。檢驗程序同腸道外標(biāo)本。采集腹瀉和食物中毒患者糞便和殘留食物，肛拭標(biāo)本，接種腸道選擇判別培養(yǎng)基分離培養(yǎng)和判定。球菌化膿性感染第102頁腸道感染大腸埃希菌判定1)ETEC生化反應(yīng)、血清分型加腸毒素測定：生化反應(yīng)符合大腸埃希菌，但血清型別與致病沒有一定聯(lián)絡(luò)。主要依賴ST和LT腸毒素檢測。2)EPEC生化反應(yīng)加血清分型：用多價抗血清檢測O抗原，進(jìn)行特異性抗血清凝集試驗，陽性菌株測定凝集滴度以排除交叉反應(yīng)，同時做H抗原測定(O：H分型)。球菌化膿性感染第103頁3)EIEC生化反應(yīng)、血清分型加腸毒素測定：用O：H血清分型，賴氨酸脫羧酶陰性，無動力，常見血清型0152和0124，與志賀菌相同，主要判別試驗是醋酸鈉、葡萄糖銨利用試驗和粘質(zhì)酸鹽產(chǎn)酸試驗，大腸埃希菌三者均陽性，而志賀菌三者均陰性。4)EHEC血清分型加生化反應(yīng)：應(yīng)常規(guī)作0157：H7培養(yǎng)，必須經(jīng)生化反應(yīng)證實為大腸埃希菌。凡山梨醇陰性大腸埃希菌0157：H7分離株無須再做毒素檢測，因為均產(chǎn)生Vero毒素。5)EaggEC用液體培養(yǎng)-凝集試驗，檢測細(xì)菌對細(xì)胞粘附性或用DNA探針技術(shù)。球菌化膿性感染第104頁可致各種感染，輕者為自愈性胃腸炎，重者可引發(fā)致死性傷寒。傷寒和副傷寒A、B引發(fā)胃腸炎、菌血癥和腸熱癥；豬霍亂沙門菌引發(fā)胃腸炎和敗血癥，兒童多見。第三節(jié)沙門菌球菌化膿性感染第105頁一、分類沙門菌屬是腸桿菌科中最復(fù)雜菌屬。依據(jù)O抗原分群，再依據(jù)H抗原分血清型，將沙門菌屬分為6個亞屬(亞屬1-6，其中亞屬3再分為3a和3b,見表7。8)，絕大多數(shù)(99％)沙門菌臨床分離株是亞群1中菌種。本屬細(xì)菌DNAG+C含量為50％-53％。球菌化膿性感染第106頁二、臨床意義(一)致病原因1.侵襲力有Vi抗原含有侵襲力，穿過小腸上皮被吞噬后，因為Vi抗原保護(hù),反而在細(xì)胞內(nèi)繁殖，并隨吞噬細(xì)胞至機(jī)體其它部位，故稱細(xì)胞內(nèi)寄生菌。球菌化膿性感染第107頁2.內(nèi)毒素有較強(qiáng)內(nèi)毒素，可引發(fā)發(fā)燒，白細(xì)胞改變，中毒性休克，并能激活補(bǔ)體，造成一系列病理生理改變。3.腸毒素一些沙門菌(如鼠傷寒沙門菌)能產(chǎn)生類似大腸埃希菌腸毒素。球菌化膿性感染第108頁(二)所致疾病1.胃腸炎最常見，引發(fā)腹瀉，伴有低熱，惡心和嘔吐。2.菌血癥或敗血癥以豬霍亂沙門菌感染為多，表現(xiàn)為高熱寒戰(zhàn)。常伴有膽囊炎、骨髓炎。血培養(yǎng)陽性而便培養(yǎng)陰性。3.腸熱癥由傷寒沙門菌引發(fā)。血培養(yǎng)或肥達(dá)反應(yīng)陽性。經(jīng)口感染，穿過小腸上皮抵達(dá)淋巴結(jié)，進(jìn)入血流，第一次菌血癥。出現(xiàn)發(fā)燒等癥狀。球菌化膿性感染第109頁隨血流播散至肝、脾等器官中繼續(xù)繁殖，再次進(jìn)入血流擴(kuò)散，第二次菌血癥，出現(xiàn)連續(xù)高熱、肝脾腫大、皮疹和全身中毒癥狀。細(xì)菌隨膽汁進(jìn)入腸腔，經(jīng)糞便排出。潛伏期7—20天，經(jīng)典病程3-4周，發(fā)病2周后機(jī)體出現(xiàn)免疫反應(yīng)，使疾病好轉(zhuǎn)，但同時也引發(fā)遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)，造成腸壁淋巴結(jié)壞死潰瘍，可造成腸穿孔而危及生命。4.攜帶者約3％患者成為攜帶者，糞便連續(xù)排菌達(dá)1年以上。球菌化膿性感染第110頁三、微生物特征1.形態(tài)染色G-桿菌細(xì)長，1.0～3.0μm,有鞭毛，無芽胞和莢膜。2.抗原結(jié)構(gòu)有3種:⑴O抗原為多糖·類脂·蛋白質(zhì)復(fù)合物，能耐受100℃2.5h。共有58種，是分群依據(jù),凡含共同抗原血清型歸為一個群，沙門菌含一個或數(shù)種O抗原,每群以O(shè)加上數(shù)字及括號大寫英文字母次序編排，如02群(A)，Z以后直接加數(shù)字表示，如051群。刺激機(jī)體產(chǎn)生IgM抗體,與對應(yīng)抗血清反應(yīng)呈顆粒狀凝集。球菌化膿性感染第111頁⑵H抗原為蛋白質(zhì)抗原，加熱被破壞。有兩個相,第一相當(dāng)特異相，用a、b、c表示,是定型依據(jù)。刺激機(jī)體產(chǎn)生IgG抗體,與對應(yīng)抗血清呈絮狀反應(yīng)。⑶表面抗原為Vi抗原有保護(hù)作用?？勺柚筄抗原與對應(yīng)抗體發(fā)生凝集，故在沙門菌血清學(xué)判定時應(yīng)加以注意。球菌化膿性感染第112頁三、微生物特征⑵3.培養(yǎng)特征兼性厭氧，生長溫度35℃～37℃，最適生長pH為6.8～7.8;營養(yǎng)要求不高，在腸道選擇性培養(yǎng)基上因不發(fā)酵乳糖形成透明菌落，在SS瓊脂上形成黑色菌落。4.抵抗力不強(qiáng)，加熱60℃1h或65℃20min，在水中能活2～3周，糞便中呵存活1～2個月5.變異性有S-R變異、H-O變異和位相變異等具有雙相H抗原菌變成單相菌。球菌化膿性感染第113頁四、微生物檢驗1.采集標(biāo)本傷寒沙門菌發(fā)病第l周取血。第2、3周取糞便、尿液做培養(yǎng)分離率高。2.直接鏡檢革蘭陰性桿菌。直接用膠乳凝集試驗檢測病人標(biāo)本或增菌培養(yǎng)物沙門菌抗原，可快速診療。

球菌化膿性感染第114頁3.分離培養(yǎng)與判定慣用腸道判別培養(yǎng)基或選擇培養(yǎng)基。在菌最較少時，血液和骨髓液分離培養(yǎng)用增菌肉湯。35℃-37℃孵育，選擇透明可疑菌落做判定。球菌化膿性感染第115頁沙門菌判定1.用生化試驗將可疑菌落判定到屬和種,基本生化反應(yīng)特征：TSIA(雙糖鐵)產(chǎn)堿／產(chǎn)酸或產(chǎn)堿／產(chǎn)酸產(chǎn)氣，H2S陽性、CIT(枸櫞酸鹽)陽或陰性、URE(脲酶)陰性、IND(吲哚)陰性、MOT(動力)陽性、VP陰性、ORN(鳥氨酸)陽性。凡臨床分離菌乳糖、吲哚陽性，或脲酶陽性者，均不考慮為沙門菌。球菌化膿性感染第116頁2.血清學(xué)分型：用抗血清對所分離菌種O抗原、Vi抗原、第一、二相H抗原進(jìn)行凝集試驗。先用多價O抗血清(A-F)進(jìn)行分群，95％以上都屬A-F群，對早期診療有主要意義。再分別用單價因子血清定群，用H因子血清檢驗H抗原。綜合O、H及Vi因子血清檢驗結(jié)果進(jìn)行判斷。球菌化膿性感染第117頁(五)抗體檢測(肥達(dá)反應(yīng))用已知傷寒、副傷寒沙門菌O、H抗原，檢測受檢血清中有沒有對應(yīng)抗體半定量試管內(nèi)凝集試驗，稱為肥達(dá)反應(yīng)。能輔助診療傷寒，甲、乙、丙型副傷寒沙門菌引發(fā)腸熱癥。球菌化膿性感染第118頁1.方法將受檢血清用生理鹽水作倍比稀釋，分別加入等量傷寒沙門菌O、H抗原及副傷寒沙門菌甲、乙、丙H抗原，進(jìn)行試管內(nèi)凝集試驗，凡血清最高稀釋度出現(xiàn)顯著凝集者為凝集效價。球菌化膿性感染第119頁2.結(jié)果解釋(1)正常值：各地域有所不一樣，O>80×,H>1：160×，A、B，C>l：80×；或第二份血清效價增高4倍以上含有診療意義。(2)O抗原抗體為IgM，出現(xiàn)較早，H抗體為IgG，出現(xiàn)較遲。①O高H不高,可能為疾病早期；—周后復(fù)查如升高為腸熱癥。②H高O不高，可能以往患過傷寒或接收過預(yù)防接種，為回想反應(yīng)。球菌化膿性感染第120頁—、分類將志賀菌屬分為4個血清群(種)：A群為痢疾志賀菌；B群為福氏志賀菌；C群為鮑特志賀菌；D群為宋內(nèi)志賀菌。最近將生化性狀相近A、B，C群歸為一群，統(tǒng)稱志賀菌A、B、C血清群；而將生化特征與之相異，鳥氨酸脫羧酶和β-半乳糖苷酶均陽性宋內(nèi)志賀菌單列出來。DNAG+Cmol％為49～53。第四節(jié)志賀菌屬球菌化膿性感染第121頁二、臨床意義(一)致病原因1.侵襲力因菌毛作用，細(xì)菌粘附在腸粘膜表面;2.內(nèi)毒素造成粘膜細(xì)胞死亡發(fā)炎，并形成毛細(xì)血管血栓，造成壞死脫落和潰瘍，臨床出現(xiàn)膿血便；并引發(fā)全身中毒癥狀，造成發(fā)燒、意識障礙，甚至中毒性休克；3.外毒素A群志賀菌Ⅰ和Ⅱ型產(chǎn)生志賀毒素，有細(xì)胞毒、腸毒素和神經(jīng)毒等生物學(xué)活性。球菌化膿性感染第122頁(二)所致疾病有以下3種臨床類型：1．急性細(xì)菌性痢疾表現(xiàn)為腹痛發(fā)燒，有里急后重現(xiàn)象,便中含有粘液和血。極少進(jìn)血流，中毒性菌痢見于小兒，常無消化道癥狀而表現(xiàn)為全身中毒癥狀，往往造成死亡。球菌化膿性感染第123頁2.慢性細(xì)菌性痢疾菌痢治療不徹底，造成重復(fù)發(fā)作遷延不愈，超出2個月視為慢性菌??；3.攜帶者有恢復(fù)期帶菌、慢性帶菌和健康帶菌等3種，是主要傳染源。球菌化膿性感染第124頁三、微生物特征1.G-桿菌，菌體短小，無芽胞莢膜和鞭毛，有菌毛2.抗原成份有群和型特異性兩種O抗原，是分類依據(jù)依據(jù)生化反應(yīng)和O抗原不一樣，分為A、B、C、D4個血清群和40余個血清型。O抗原耐熱，加熱100℃、60min不被破壞。K抗原能阻斷O凝集。球菌化膿性感染第125頁3.變異性有S-R變異、耐藥性變異。多重耐藥性問題己成為嚴(yán)重醫(yī)學(xué)問題。4.培養(yǎng)特征兼性厭氧，生長溫度37℃，pH7.2～7.4。營養(yǎng)要求不高，能在普通培養(yǎng)基上生長。在判別培養(yǎng)基上形成無色半透明菌落。5.抵抗力比其它腸道細(xì)菌抵抗力低，在1％石炭酸中15-30min和加熱60℃10min即被殺死球菌化膿性感染第126頁四、微生物檢驗1.標(biāo)本采集在治療前采集粘液膿血便作床邊接種，不能及時接種可置甘油保留液送檢;2.直接鏡檢G-桿菌。膠乳凝集試驗和免疫熒光技術(shù)檢測抗原。球菌化膿性感染第127頁3.核酸檢測志賀菌攜帶一個非結(jié)合型大質(zhì)粒,能編碼與侵襲性相關(guān)外膜蛋白,是產(chǎn)生痢疾綜合征主要致病因子,從中2.5kb侵襲相關(guān)區(qū)段中設(shè)計出ipaH引物,可用于檢測志賀菌序列。4.分離培養(yǎng)用判別培養(yǎng)基和選擇培養(yǎng)基,取可疑菌落判定。球菌化膿性感染第128頁志賀菌判定（1）1.生化試驗判定到屬和種基本生化反應(yīng)特征:TSIA(雙糖鐵)產(chǎn)堿／產(chǎn)酸、不產(chǎn)氣,CIT(枸櫞酸鹽)陰性,URE(脲酶)陰性,MOT(動力)陰性,YP陰性。球菌化膿性感染第129頁志賀菌判定（2）2.血清學(xué)判定先用志賀菌屬4種多價(A群1，2型、B群1～6型、C群l～6型及D群)作玻片凝集試驗，凝集者再深入作定型。A群：即痢疾志賀菌，為一群甘露醇陰性菌株，共有10個血清型(1～)0)，其O抗原從1～X共10種．均為獨立血清理，球菌化膿性感染第130頁Ｂ群：即福氏志賀菌，有6個血清型和X、Y2個變型。6型菌株缺乏共同群抗原，故多價血清中應(yīng)包含6型因子血清，不然將會造成漏檢。C群：即鮑特志賀菌。本菌共有15個血清群，D群：即宋內(nèi)志賀菌：僅有—個血清型，但有光滑型(S)和粗糙型(R)兩種茵落;R型菌不被S型血清所凝集；所以診斷血清應(yīng)含有S及R兩種因子血清球菌化膿性感染第131頁包含3種人類致病菌：鼠疫耶爾森菌、小腸結(jié)腸炎耶爾森菌和假結(jié)核耶爾森菌。還可從臨床標(biāo)本中分離到弗氏、中間、克氏、輿氏、伯氏、莫氏、羅氏和魯氏等8種耶爾森菌。第五節(jié)耶爾森菌屬球菌化膿性感染第132頁一、鼠疫耶爾森菌(一)臨床意義是烈性自然疫源性傳染病鼠疫病原菌。1．致病原因有內(nèi)毒素和鼠毒素兩種毒素。鼠毒素與毒力相關(guān)，作用于心血管系統(tǒng)，引發(fā)不可逆性休克與死亡，該毒素存在于細(xì)胞內(nèi)，菌細(xì)胞裂解或白溶后釋放。球菌化膿性感染第133頁2．臨床類型

1)腺鼠疫：局部淋巴結(jié)(多為腹股溝淋巴結(jié))腫脹、壞死和膿腫；2)敗血型鼠疫：由細(xì)菌侵入血流大量繁殖所致?？稍?-3天內(nèi)死亡；3)肺鼠疫：由腺鼠疫、敗血型鼠疫繼發(fā)而成，可經(jīng)過呼吸道在人與人之間直接傳輸，引發(fā)原發(fā)性肺鼠疫，死亡率極高。球菌化膿性感染第134頁(二)微生物特征1.G-桿狀，0.5～1.0μm，兩極濃染，有莢膜，無芽胞和鞭毛。2.抗原結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，主要有(1)F1抗原:是封套抗原。特異性高，抗原性強(qiáng)，產(chǎn)生抗體有良好保護(hù)作用;(2)V／W抗原：是菌體表面抗原，與本菌毒力和侵襲力相關(guān)。(3)T抗原：為為鼠毒素,有良好抗原性和免疫原性，可脫毒成類毒素制成抗毒素。球菌化膿性感染第135頁3.兼性厭氧，生長溫度為27℃～30℃，最適pH為6.9～7.2,血瓊脂培養(yǎng)48h后形成粗糙菌落，肉湯培養(yǎng)48h后形成菌膜，稍加搖動后菌膜鐘乳石狀下垂；本菌動力為陰性；IMViC試驗反應(yīng)模式為—+—、苯丙氨酸脫氨酶、脲酶、硫化氫均為陰性；不液化明膠，當(dāng)穿刺培養(yǎng)時菌沿穿刺線縱樹狀發(fā)育；分解葡萄糖產(chǎn)酸不產(chǎn)氣，對多數(shù)糖不分解：球菌化膿性感染第136頁(三)微生物檢驗鼠疫耶爾森菌傳染性極強(qiáng)，故應(yīng)嚴(yán)格恪守操作規(guī)程，一旦疑為本菌，應(yīng)馬上向省市疾病控制中心等部門匯報，并將菌種送檢驗中心或?qū)I(yè)試驗室作深入判定。鼠疫確實診主要依賴病原學(xué)診療，須經(jīng)全方面生化反應(yīng)、噬菌體裂解試驗和動物試驗才得以作出最終判定。診療確立后除對患者進(jìn)行隔離治療外，對疫區(qū)及有關(guān)人員須采取有效預(yù)防隔離辦法，預(yù)防疫情擴(kuò)散。

球菌化膿性感染第137頁二、小腸結(jié)腸炎耶爾森菌

天然借居在各種動物體內(nèi)，如豬、鼠、家畜和兔等。經(jīng)過污染食物(牛奶、豬肉等)和水，經(jīng)糞—口路徑或因接觸染疫動物而感染。本菌含有侵襲性及腸毒素為人獸共患病原菌,經(jīng)過污染食物和水源經(jīng)消化道傳輸，或因接觸帶菌動物而感染。臨床表現(xiàn)以小腸、結(jié)腸炎為多見,還可引發(fā)結(jié)節(jié)性紅斑、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病。球菌化膿性感染第138頁(一)微生物特征1．G-球桿菌，偶有兩極濃染，無芽胞莢膜，35℃無動力，22—25℃有動力。2．依據(jù)O抗原可分為血清型，我國主要為O9、O8、O5、O3等幾個血清型與致病性相關(guān)。3．培養(yǎng)特征兼性厭氧,耐低溫，在4℃～40℃均能生長，最適溫度為20℃～28℃。在普通瓊脂上生長良好。不發(fā)酵乳糖，能分解葡萄糖和蔗糖產(chǎn)酸不產(chǎn)氣，硫化氫陰性，脲酶陽性，VP試驗22℃-25℃陽性，35℃-37℃陰性，鳥氨酸脫羧酶陽性。球菌化膿性感染第139頁(三)微生物檢驗與判定1.采集糞便、食物，也取血液，尿液等標(biāo)本。2.直接涂片鏡檢G-球桿菌。3.冷增菌糞便標(biāo)本可用7mlM／15Ph7.4PBS4℃增菌2-3周。4.耶爾森菌專用選擇培養(yǎng)基(CIN)分離,培養(yǎng)48h后,菌落為粉紅色。球菌化膿性感染第140頁生化反應(yīng)特征：TSIA(三糖鐵)產(chǎn)酸／產(chǎn)酸，不產(chǎn)氣，H2S陰性，CIT(枸櫞酸鹽)陰性，URE(脲酶)陽性，PHE(苯丙氨酸)陰性，OXI(氧化酶)陰性，IND(吲哚)陰性／陽性，ORN(烏氨酸)陽性MOT(動力)，V-P，β-半乳糖苷酶)等結(jié)果與培養(yǎng)溫度相關(guān)(22℃-25℃陽性，35℃陰性)。5.血清定型。球菌化膿性感染第141頁四、假結(jié)核耶爾森菌

鼠和鳥類是天然宿主，人類感染少見。多數(shù)病例為腸道感染，有時可引起腸系膜淋巴結(jié)炎，癥狀類似闌尾炎。標(biāo)本接種選擇判別培養(yǎng)基,孵育24h后為無色(乳糖陰性)小菌落;球菌化膿性感染第142頁生化反應(yīng)特征：TSIA(三糖鐵)產(chǎn)堿／產(chǎn)酸、不產(chǎn)氣，H2S陰性，CIT(枸櫞酸鹽)陰性，URE(脲酶)陽性，PHE(苯丙氨酸)陰性，OXI(氧化陰性，V-P陰性，IND(吲哚)陰性，MOT(動力)22℃-25℃陽性；35℃陰性；可與鼠疫耶爾森菌區(qū)分。球菌化膿性感染第143頁五、其它耶爾森菌弗氏、中間、克氏、奧氏、伯氏、莫氏、羅氏和魯氏耶爾森菌亦可從腸道內(nèi)外標(biāo)本分離到，生化性狀相同，均能在4℃以及在CIN上生長,在冷凍食品中增殖，含有潛在致病性。球菌化膿性感染第144頁—、分類包含4個種：弗勞地拘櫞酸桿菌,異型拘櫞酸桿菌,無丙二酸鹽枸櫞酸桿菌和無丙二酸鹽拘櫞酸桿菌生物群1群。第六節(jié)枸櫞酸桿菌屬球菌化膿性感染第145頁二、臨床意義為條件致病菌，與腹瀉和腸道外感染相關(guān)。1.異型枸櫞酸桿菌引發(fā)新生兒腦炎、敗血癥；2.弗勞地枸櫞酸桿菌引發(fā)胃腸道感染，也可致菌血癥及許多感染；3.無丙二酸鹽拘櫞酸桿菌極少在腸道外部位分離到；有時與G-無芽胞厭氧菌(產(chǎn)黑色素類桿菌等)合并感染。球菌化膿性感染第146頁三、微生物特征1.為G-桿菌，有動力(周身鞭毛)、無芽孢、無莢膜。2.兼性厭氧，營養(yǎng)要求不高，能在普通瓊脂上生長。在血平板形成邊緣整齊，直徑2-4mm不溶血菌落。在腸道選擇培養(yǎng)基上為乳糖發(fā)酵菌落。3.弗勞地枸櫞酸桿菌可產(chǎn)生硫化氫，生化特征和抗原結(jié)構(gòu)與沙門菌屬相同，應(yīng)注意判別。

球菌化膿性感染第147頁四、微生物檢驗1.直接鏡檢G-桿菌；2.分離培養(yǎng)與判定取可疑菌落乳糖發(fā)酵菌株產(chǎn)生綠色金屬光澤；SS上菌落中央黑色，周圍透明；3.將可疑菌落用生化、血清學(xué)試驗進(jìn)—步判定到屬和種。符合腸桿菌科和拘櫞酸桿菌屬基本特征。球菌化膿性感染第148頁五、枸櫞酸桿菌屬判定1.屬判別生化反應(yīng)與沙門菌屬(亞屬1和3)及愛德華菌屬相同,主要判別點是賴氨酸脫羧酶陰性。球菌化膿性感染第149頁2.種間判別：弗勞地枸櫞酸桿菌大部分菌株吲哚陰性，硫化氫多數(shù)陽性(80％)而其它幾個菌種相反，異型拘櫞酸桿菌生化特征為丙二酸鹽和側(cè)金盞花醇陽性，無丙二酸鹽枸椽酸桿菌及生物l群之間區(qū)分是后者棉子糖和蜜二糖陽性。球菌化膿性感染第150頁六、基本生化反應(yīng)特征TSI(三糖鐵)產(chǎn)酸／產(chǎn)酸產(chǎn)氣或產(chǎn)堿／產(chǎn)酸產(chǎn)氣，產(chǎn)生硫化氫，CIT(枸櫞酸鹽)陽性，URE(脲酶)陰性／陽性，IND(吲哚)陽性／陰性，MOT(動力)陽性，V-P陰性，ORN(烏氨酸)陽性／陰性，ARG(精氨酸)陽性，LYS(賴氨酸)陰性。球菌化膿性感染第151頁一、分類克雷伯菌屬共有7個種：肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸(催娩)克雷伯菌、解鳥氨酸克雷伯菌、植生克雷伯菌、臭鼻克雷伯菌、鼻硬結(jié)克雷伯菌和土生克雷伯菌。第七節(jié)克雷伯菌屬球菌化膿性感染第152頁二、臨床意義（1）肺炎克雷伯菌可引發(fā)經(jīng)典原發(fā)性肺炎；該菌在口咽帶菌率為1％—6％，住院病人中高達(dá)20％，是酒精中毒者，糖尿病人和慢性阻塞性肺部疾病患者并發(fā)肺部感染潛在危險原因。球菌化膿性感染第153頁也能引發(fā)肺外感染，包含腸炎和腦膜炎(嬰兒)，泌尿道感染(兒童和成人)及菌血癥：由該菌引發(fā)免疫低下患者感染或醫(yī)院感染不停增多，本菌對氨芐西林天然耐藥，對頭孢菌素、妥布霉素、阿米卡早和多粘菌素B等敏感，易產(chǎn)生對第三代頭孢菌素耐藥。球菌化膿性感染第154頁二、臨床意義（2）本菌屬存在于人和動物胃腸道內(nèi),快要半數(shù)產(chǎn)酸克雷伯菌分離自糞便,其次是血液：土生和植生克雷伯菌也存在于自然界中，攜帶耐藥質(zhì)粒，能引發(fā)多重耐藥菌感染。球菌化膿性感染第155頁臭鼻克雷伯菌經(jīng)常從萎縮性鼻炎和鼻粘膜化膿性感染中分離到，亦有引發(fā)角膜潰瘍報道，以及從血、尿和其它組織中分離出該菌匯報，致病范圍比以往所認(rèn)識更為廣泛。鼻硬結(jié)克雷伯菌引發(fā)呼吸道粘膜、口咽部鼻和鼻旁竇感染，造成肉芽腫性病變和硬結(jié)形成球菌化膿性感染第156頁三、微生物特征1.形態(tài)結(jié)構(gòu)G-桿菌無鞭毛無芽胞,有顯著莢膜。2.兼性厭氧，營養(yǎng)要求不高，形成較大、凸起灰白色粘液菌落，易發(fā)生融合，用接種針沾取時可挑出長絲狀細(xì)絲。發(fā)酵乳糖產(chǎn)酸在MAC培養(yǎng)基形成紅色菌落，紅色可擴(kuò)散至菌落周圍培養(yǎng)中。球菌化膿性感染第157頁3.基本生化反應(yīng)特征：TSI(三糖鐵)產(chǎn)酸／產(chǎn)酸產(chǎn)氣或產(chǎn)酸／產(chǎn)酸，CIT(枸櫞酸鹽)陽性，URE(脲酶)陽性／陰性,IND(吲哚)陰性，V-P陽性，MOT(動力)陰性，ORN(鳥氨酸)陰性，丙二酸鹽陽性，DNA酶陰性。球菌化膿性感染第158頁1.標(biāo)本直接鏡檢G-桿菌,有顯著莢膜。2.標(biāo)本接種在血瓊脂或腸道選樣判別培養(yǎng)基，37℃培養(yǎng)挑選粘稠粉紅色易融合可疑菌落,深入判定到屬和種。3.判定氧化酶陰性，葡萄糖產(chǎn)酸產(chǎn)氣,動力陰性，吲哚陰性(產(chǎn)酸克雷伯菌和解鳥氨酸克雷伯菌陽性)，脲酶陽性。球菌化膿性感染第159頁克雷伯菌判定1.屬判定：動力陰性，鳥氨酸脫羧酶陰性(解鳥氨酸克雷伯菌陽性)。2.種判定：肺炎克雷伯菌吲哚陰性,不能在5℃和10℃生長，能在41℃生長。而產(chǎn)酸克雷伯菌吲哚陽性,能在10℃和4l℃生長，不能在5℃生長。球菌化膿性感染第160頁3.血清學(xué)判定莢膜腫脹試驗，可用特異性抗血清進(jìn)行莢膜腫脹試驗加以確認(rèn)。方法是將待檢菌接種于華