急診救治嚴(yán)重創(chuàng)傷314例分析

急診救治嚴(yán)重創(chuàng)傷314例分析【摘要】目的：對嚴(yán)重創(chuàng)傷病例進(jìn)行回顧性分析，并對城市中常見的創(chuàng)傷急救提出建設(shè)性意見.方法：對200008/200507急診危重病例中篩選出急需搶救的嚴(yán)重創(chuàng)傷314例進(jìn)行分析.結(jié)果：男性236，女性78例，年齡歲；創(chuàng)傷評分±；格拉斯哥昏迷評分±；創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分±；多發(fā)傷152例.病因：交通傷163例；斗毆、工傷93例；墜落傷58例.休克253例，脫險(xiǎn)率94%，搶救成功率89%.實(shí)施確定性搶救手術(shù)261例.急診滯留時(shí)間：搶救脫險(xiǎn)組min，死亡組min，兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異.結(jié)論：交通傷、斗毆、工傷、墜落傷是城市嚴(yán)重創(chuàng)傷的主要原因，縮短急診滯留時(shí)間，早期實(shí)施確定性治療，可以有效地提高搶救成功率.

【關(guān)鍵詞】城市；創(chuàng)傷和損傷；急救

0引言

創(chuàng)傷是危及人民生命安全的主要疾病譜，而嚴(yán)重創(chuàng)傷則是人們?nèi)粘Ｉ钪凶钪饕臍⑹种?如何提高嚴(yán)重創(chuàng)傷特別是多發(fā)傷患者的救治成功率已成為醫(yī)院急診外科研究的一個(gè)迫切課題.我們回顧性分析急診救治的嚴(yán)重創(chuàng)傷病例資料，并進(jìn)行臨床討論

1對象和方法

對象

200008/200507我院急診部接診123569例中，危重?fù)尵?759例，其中嚴(yán)重創(chuàng)傷314例，占同期危重?fù)尵热藬?shù)的7%.在314例中，男性236例，女性78例，年齡8~77歲，17歲以下39例，18~30歲176例，31~45歲59例，46~59歲27例，60歲以上13例.

統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)按損傷嚴(yán)重評分標(biāo)準(zhǔn)，將三個(gè)最嚴(yán)重?fù)p傷部位的最高AIS編碼的平方數(shù)值相加所得總和計(jì)分，把ISS≥16確定為嚴(yán)重創(chuàng)傷；嚴(yán)重創(chuàng)傷危及生命定為極重度創(chuàng)傷.

方法

傷員送達(dá)后立即測血壓、脈搏和心電監(jiān)護(hù)，迅速建立兩條外周靜脈通路，常規(guī)進(jìn)行生化檢查及配血、導(dǎo)尿并行常規(guī)化驗(yàn)；休克者先快速補(bǔ)液，根據(jù)傷情和化驗(yàn)結(jié)果繼以代血漿、輸血補(bǔ)充血容量；伴呼吸功能不全、誤吸或誤吸風(fēng)險(xiǎn)者行氣管插管并給予氧氣療法；必要時(shí)行動脈血?dú)鈾z查，根據(jù)動脈血?dú)鉀Q定是否行機(jī)械通氣，凡SaO290%均予機(jī)械通氣；外出血或骨折立即進(jìn)行簡單包扎固定，并做針對性強(qiáng)的檢查；必要的輔助檢查如B超、X線、心電圖均在搶救室床旁進(jìn)行；必須搬動的特殊檢查如CT,MRI等，在休克穩(wěn)定或已建立可靠靜脈通路和氣道后進(jìn)行.在邊搶救、邊診斷的同時(shí)積極準(zhǔn)備實(shí)施確定性搶救手術(shù).初步搶救成功者立即轉(zhuǎn)入相關(guān)科室，進(jìn)行后續(xù)挽救生命的緊急手術(shù).

2結(jié)果

創(chuàng)傷嚴(yán)重程度創(chuàng)傷評分：±；格拉斯哥昏迷評分：±；創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分：±，其中重度243例，極重度71例.休克253例，其脫險(xiǎn)率94%，搶救成功率89%.表1創(chuàng)傷休克分類［略］

創(chuàng)傷原因和類型創(chuàng)傷原因：交通傷163例，斗毆、工傷93例，墜落傷58S例.創(chuàng)傷類型：各種單純損傷162例，其中單純顱腦損傷52例、腹部損傷46例、脊柱四肢傷34例、胸部損傷30例；各種多發(fā)傷152例.

急診滯留和實(shí)施確定性搶救手術(shù)的時(shí)間急診監(jiān)護(hù)20～135min，術(shù)前準(zhǔn)備25～100min，實(shí)施確定性搶救手術(shù)261例，傷員進(jìn)入急診外科到實(shí)施確定性搶救手術(shù)時(shí)間為min，其中搶救脫險(xiǎn)組min，死亡組min，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.對于部分極重度創(chuàng)傷瀕死的傷員，往往急診滯留很短時(shí)間不及搶救即發(fā)生死亡.

死亡原因本組死亡18例，其中急診救治中死亡5例、手術(shù)時(shí)或手術(shù)后死亡13例.死亡原因：①傷勢嚴(yán)重來不及搶救；②診斷不明或漏診或因檢查耽誤手術(shù)時(shí)機(jī)；③創(chuàng)傷后期嚴(yán)重感染和多器官功能衰竭.

3討論

研究資料顯示，75%的受傷人群年齡在18～45歲，反映城市中嚴(yán)重創(chuàng)傷以青壯年為多.創(chuàng)傷原因中以交通傷比例最高，其次是斗毆、工傷事故和墜落傷.創(chuàng)傷部位依次為顱腦、腹部、脊柱四肢和胸部損傷.本組資料統(tǒng)計(jì)顯示：傷情與預(yù)后及急診處理呈正相關(guān).本組資料流行病學(xué)特點(diǎn)在城市綜合醫(yī)院急診救治嚴(yán)重創(chuàng)傷方面具有代表意義.

從我國現(xiàn)有的急救水平現(xiàn)狀來看，傷員到達(dá)醫(yī)院后1~2h是救治的關(guān)鍵時(shí)刻［1-3］.嚴(yán)重創(chuàng)傷的診治是一個(gè)動態(tài)的過程，要遵循邊搶、邊診、邊救三邊原則，即搶救、診斷、治療同時(shí)進(jìn)行，把搶救傷員生命放在第一位，其次再考慮保全器官、肢體、功能、美容.檢查傷員時(shí)記住“Crashplan”一詞，避免初期診治中的漏診.緊急處理按VIPCO程序進(jìn)行.在此階段的一些基本檢查，如：X線、B超、心電圖等盡量在搶救室床旁進(jìn)行，同時(shí)完成一些診斷性操作，如：腹腔穿刺、胸腔穿刺，使患者盡快獲得確定性治療；病情基本平穩(wěn)后，再進(jìn)行后期的評估，以進(jìn)一步避免漏診.嚴(yán)重創(chuàng)傷在積極抗休克的同時(shí)，要注意多發(fā)傷的救治.由于多發(fā)傷傷情的不確定性，搶救的先后次序以及技術(shù)是現(xiàn)代創(chuàng)傷外科最關(guān)鍵和最復(fù)雜的問題.搶救過程中，時(shí)刻要強(qiáng)調(diào)"救命為主"的指導(dǎo)思想，擬定救命搶救預(yù)案.充分利用現(xiàn)有的設(shè)備器械，采取迅速有效的措施，爭取短時(shí)間內(nèi)完成有效搶救治療，避免加劇傷員內(nèi)環(huán)境的進(jìn)一步紊亂.

嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員的搶救關(guān)鍵在于早期，創(chuàng)傷傷員的死亡有三個(gè)高峰期，可劃分為即刻死亡、早期死亡和晚期死亡三期，每一期傷員的病理生理變化多相同.據(jù)統(tǒng)計(jì)［2-5］，因創(chuàng)傷而死亡傷員，50%死于現(xiàn)場、30%死于創(chuàng)傷早期、20%死于創(chuàng)傷晚期.文獻(xiàn)還報(bào)導(dǎo)［5，7］，創(chuàng)傷傷員休克后1h內(nèi)搶救的死亡率為10%左右，超過1h死亡率則明顯增加、超過8h死亡率高達(dá)75%.如果在創(chuàng)傷后1h內(nèi)能夠及時(shí)送到條件較好的醫(yī)院，按照高級創(chuàng)傷生命支持方案迅速進(jìn)行傷情評估和復(fù)蘇并獲得確定性治療，大多數(shù)傷員都可獲得救治成功.所以，國內(nèi)外均強(qiáng)調(diào)傷后“黃金1h”的搶救［3-5，8］，而這1h內(nèi)前10min又是決定性的時(shí)間，被稱為“白金10min”，比黃金更貴重.這段時(shí)間內(nèi)如果能防止傷員窒息的發(fā)生，傷員的出血得到控制，可避免傷員死亡.“白金10min”期間以減少和避免心臟停搏的發(fā)生為搶救治療目標(biāo)，以期為后續(xù)搶救贏得時(shí)間.本組研究資料顯示，死亡組急診滯留時(shí)間明顯延長，其早期死亡的主要原因?yàn)閭麆輫?yán)重來不及搶救、傷情診斷不明、搶救不及時(shí)、因檢查耽誤或漏診延誤時(shí)間.因此，創(chuàng)傷急救應(yīng)強(qiáng)化“白金10min”和“黃金1h”的理念、重視早期搶救的時(shí)間觀念、建立起生命救治的綠色通道、有條件時(shí)進(jìn)行超高級生命支持，即進(jìn)行便攜式體外循環(huán)泵和人工肺等生命支持，以提高嚴(yán)重創(chuàng)傷的搶救成功率.

嚴(yán)重創(chuàng)傷傷情變化快，對全身各系統(tǒng)生理功能均產(chǎn)生顯著影響，死亡率高.我們的經(jīng)驗(yàn)是診治過程以急診外科為主，協(xié)調(diào)各相關(guān)科室；貫徹并應(yīng)用損傷控制性原則，采取綜合復(fù)蘇措施，制定有效的搶救計(jì)劃；積極實(shí)施早期確定性搶救手術(shù).在具體的搶救實(shí)施中，我們將嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員分為三類：第一類是懷疑有潛在性損傷傷員，不能立即確定損傷嚴(yán)重程度，生命體征平穩(wěn)，可以充分檢查、留院嚴(yán)密觀察，如遲發(fā)性肝破裂等；第二類是生命體征尚平穩(wěn)，不會立即影響生命，但可能很快進(jìn)入休克狀態(tài)，應(yīng)抓緊時(shí)間檢查，并做好抗休克治療和手術(shù)前準(zhǔn)備，如腸破裂、腹膜炎、多發(fā)關(guān)節(jié)損傷等.收入病房或直接送住院部手術(shù)室；第三類是致命性創(chuàng)傷，如大出血、窒息、張力性氣胸、心包填塞等.需立即手術(shù)，病情危急時(shí)可在急診手術(shù)室進(jìn)行.救命手術(shù)要簡單有效，迅速結(jié)束，不求完美，只求救命，余下的事有待生命保住后再完成.如果不危及生命，盡量不要手術(shù)，以免過度干預(yù)而加劇嚴(yán)重創(chuàng)傷的創(chuàng)傷反應(yīng)［6-7］.

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