中國糖尿病腎病防治指南

中國糖尿病腎病防治指南(2023版)

內(nèi)分泌科第1頁摘要本指南有下列特點：（1）突出臨床實用性；（2）充足納入DKD領(lǐng)域中國證據(jù)；（3）重視早期篩查；（4）強調(diào)規(guī)范化綜合管理主要性；（5）重視新型抗高血糖藥品在DKD治療中作用。第2頁摘要糖尿病腎臟疾?。╠iabetickidneydisease，DKD）是指由糖尿病所致慢性腎臟疾?。╟hronickidneydisease，CKD），是糖尿病主要微血管并發(fā)癥之一。DKD是CKD主要病因。文獻報道國內(nèi)2型糖尿病患者DKD患病率為10%~40%與不合并DKD糖尿病患者相比，DKD患者死亡率更高，且大部分死亡是由于心血管事件造成。早期診斷、預(yù)防與延緩DKD發(fā)生發(fā)展，對減少大血管事件發(fā)生、提升患者存活率、改善生活質(zhì)量具有主要意義。第3頁一、糖尿病腎臟疾病定義與診斷（一）DKD定義DKD既往稱糖尿病腎?。╠iabeticnephropathy，DN）。提議用DKD取代DN。DKD是指由糖尿病引發(fā)慢性腎病，主要包括腎小球濾過率（GFR）低于60ml·min-1·1.73m-2和（或）尿白蛋白/肌酐比值（UACR）高于30mg/g連續(xù)超出3個月。第4頁一、糖尿病腎臟疾病定義與診斷（二）評定指標及篩查1．評定指標：（1）尿白蛋白：推薦采取隨機尿測定UACR反應(yīng)尿白蛋白量。隨機尿UACR≥30mg/g為尿白蛋白排泄增加，即白蛋白尿。在3~6個月內(nèi)反復(fù)檢查UACR，3次中有2次尿白蛋白排泄增加，排除感染等其他原因即可診斷白蛋白尿。24h尿白蛋白定量與UACR診斷價值相稱，但前者操作較為繁瑣。臨床上常將UACR30~300mg/g稱為微量白蛋白尿，UACR>300mg/g稱為大量白蛋白尿。第5頁一、糖尿病腎臟疾病定義與診斷（二）評定指標及篩查1．評定指標：（2）eGFR腎功能變化是DKD主要體現(xiàn)，反應(yīng)腎功能主要指標是GFR。計算eGFR采取常見參數(shù)包括年紀、性別、血清肌酐濃度。當患者eGFR<60ml·min-1·1.73m-2時，可診斷為eGFR下降。但eGFR檢測值也許有波動，當出現(xiàn)下降時應(yīng)復(fù)查，以明確DKD分期。第6頁一、糖尿病腎臟疾病定義與診斷（二）評定指標及篩查1．評定指標：（3）其他除腎小球外，DKD還可累及腎小管和腎間質(zhì)。有條件時，可對DKD患者腎小管受累情況進行臨床評定，有關(guān)指標包括：尿α1-微球蛋白、β2-微球蛋白等。糖尿病患者常合并其他疾病，必要時行腎臟超聲等影像學(xué)檢查，以幫助排除尿路梗阻、腎動脈狹窄等其他疾病。第7頁一、糖尿病腎臟疾病定義與診斷（二）評定指標及篩查2．篩查:2型糖尿病患者在診斷時即可伴有腎病，確診2型糖尿病后應(yīng)立即進行腎臟病變篩查。包括尿常規(guī)、UACR和血肌酐（計算eGFR）；后來每年最少篩查一次。1型糖尿病患者可在糖尿病診斷5年后篩查腎病。定期篩查有助于早期發(fā)覺及診斷，延緩DKD進展。第8頁一、糖尿病腎臟疾病定義與診斷（二）評定指標及篩查第9頁一、糖尿病腎臟疾病定義與診斷（三）DKD診斷DKD一般是根據(jù)UACR升高和（或）eGFR下降、同步排除其他CKD而作出臨床診斷。診斷DKD時應(yīng)注意下列方面：1、合并視網(wǎng)膜病變有助于DKD診斷2、下列情況需考慮NDKD，應(yīng)注意鑒別診斷：（1）1型糖尿病病程短（<23年）或未合并糖尿病視網(wǎng)膜病變；（2）eGFR迅速下降；（3）尿蛋白迅速增加或出現(xiàn)腎病綜合征；（4）頑固性高血壓；（5）出現(xiàn)活動性尿沉渣（紅細胞、白細胞或細胞管型等）；（6）合并其他系統(tǒng)性疾病癥狀或體征；（7）給予ACEI或ARB治療后2~3個月內(nèi)eGFR下降大于30%；（8）腎臟超聲發(fā)覺異常病因難以鑒別時可行腎穿刺病理檢查。腎穿刺病理檢查是診斷DKD金標準。第10頁一、糖尿病腎臟疾病定義與診斷（三）DKD診斷3．確診DKD后，應(yīng)根據(jù)eGFR深入判斷腎功能受損嚴重程度4．心血管風險評定：糖尿病患者合并DKD后，心血管風險顯著升高。第11頁一、糖尿病腎臟疾病定義與診斷（三）DKD診斷第12頁二、DKD病理典型DKD腎臟形態(tài)學(xué)變化包括：腎小球基底膜增厚、系膜基質(zhì)增寬、腎小球硬化、足細胞丟失；腎小管基底膜增厚、腎小管萎縮及細胞凋亡增加、腎間質(zhì)炎性浸潤、腎間質(zhì)纖維化、管周毛細血管稀疏；出入球小動脈壁玻璃樣變，尤以出球小動脈玻璃樣變更具特性性。病理活檢被以為是DKD診斷金標準。第13頁三、DKD防治DKD防治分為三個階段。第一階段為預(yù)防DKD發(fā)生，包括早期篩查、變化生活方式、控制血糖和血壓等。第二階段為早期治療，出現(xiàn)白蛋白尿或eGFR下降DKD患者，給予綜合治療（如優(yōu)化降糖、降壓，合理使用ACEI/ARB等），減少或延緩ESRD發(fā)生。第三階段為針對晚期DKD綜合治療，包括ESRD腎臟替代治療、防治ESRD有關(guān)并發(fā)癥、減少心血管事件及死亡風險，改善生活質(zhì)量、延長壽命。第14頁三、DKD防治第15頁三、DKD防治（一）一般治療改善生活方式，包括飲食治療、運動、戒煙、限酒、限制鹽攝入、控制體重等，有助于減緩DKD進展，保護腎功能。1．醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（1）總熱量：每日攝入總熱量應(yīng)使患者維持或接近抱負體重，肥胖者可合適減少熱量，消瘦者可合適增加熱量。（2）蛋白質(zhì)攝入：大約為0.8g·kg-1·d-1，攝入蛋白質(zhì)應(yīng)以生物學(xué)效價高優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主，可從家禽、魚等動物蛋白中取得。（3）鈉、鉀攝入：鈉少于6g/d，但不應(yīng)低于3g/d。對于合并高鉀血癥患者，還需要限制鉀鹽攝入。第16頁三、DKD防治（一）一般治療2．生活方式生活方式干預(yù)還包括運動、戒煙、減輕體重等。推薦患者每七天進行5次，每次30min與心肺功能相匹配運動。對于肥胖或超重2型糖尿病患者，提議通過飲食、運動合理減輕體重。研究顯示減重（通過限制熱量、增加運動，使體重最少下降7%）可顯著減少肥胖或超重2型糖尿病DKD發(fā)生和進展風險。第17頁三、DKD防治（一）一般治療第18頁三、DKD防治（二）控制血糖1．血糖控制目標及藥品選擇標準DKD患者血糖控制應(yīng)遵循個體化標準。血糖控制目標：HbA1c不超出7%。eGFR<60ml·min-1·1.73m-2DKD患者HbA1c≤8%。對老年患者，HbA1c控制目標可合適放寬至8.5%。由于CKD患者紅細胞壽命縮短，HbA1c也許被低估。在CKD4~5期患者中，可用果糖胺或糖化血清白蛋白反應(yīng)血糖控制水平。第19頁三、DKD防治2．抗高血糖藥品（1）二甲雙胍：eGFR45~59ml·min-1·1.73m-2減量，eGFR<45ml·min-1·1.73m-2禁用。在腎功能不全時，二甲雙胍也許在體內(nèi)蓄積，甚至引發(fā)乳酸性酸中毒。蛋白尿并非使用二甲雙胍禁忌。二甲雙胍應(yīng)在患者應(yīng)激狀態(tài)時（如嚴重感染、急性心衰、呼吸衰竭等）停用，尤其是當患者有急性腎損傷時。對于eGFR>60ml·min-1·1.73m-2糖尿病患者，造影或全身麻醉術(shù)前無須停用二甲雙胍。對于eGFR在45~60ml·min-1·1.73m-2DKD患者，使用造影劑前或全身麻醉術(shù)前48h應(yīng)當臨時停用二甲雙胍，完成最少48h后復(fù)查腎功能無惡化可繼續(xù)用藥第20頁三、DKD防治2．抗高血糖藥品（2）胰島素促分泌劑磺脲類藥品促進胰島素分泌，eGFR下降患者接收磺脲類藥品治療低血糖風險增加，應(yīng)加強血糖監(jiān)測。一般情況下多數(shù)磺脲類藥品在CKD1~2期無需調(diào)整劑量，3期減量，4~5期禁用。格列喹酮通過膽汁在糞便中排出，僅有5%通過腎臟排出，用于CKD1~3期2型糖尿病患者時無需調(diào)整劑量，4期需謹慎用藥，5期禁用。瑞格列奈主要經(jīng)肝臟代謝，通過膽汁排泄，少部分經(jīng)腎排泄，因此瑞格列奈可應(yīng)用于腎功能不全患者，但CKD4、5期或腎臟移植、透析者，提議減少劑量第21頁三、DKD防治2．抗高血糖藥品（3）α-糖苷酶抑制α-糖苷酶抑制劑（如阿卡波糖、米格列醇、伏格列波糖等）口服后被胃腸道吸取不到1%，故一般以為對腎功能無影響eGFR<25ml·min-1·1.73m-2患者應(yīng)禁用阿卡波糖，eGFR<30ml·min-1·1.73m-2患者慎用伏格列波糖。第22頁三、DKD防治2．抗高血糖藥品（4）噻唑烷二酮類（TZD）噻唑烷二酮類藥品（如吡格列酮和羅格列酮）主要通過肝臟代謝，大部分吡格列酮經(jīng)膽汁由糞便清除。羅格列酮可被完全代謝，無原形藥品從尿中排出，其代謝產(chǎn)物從尿液（64%）、糞便（23%）排出，腎功能下降患者無需調(diào)整劑量。嚴重腎功能障礙應(yīng)禁用吡格列酮。心功能Ⅲ~Ⅳ級患者，不宜使用。第23頁三、DKD防治2．抗高血糖藥品（5）GLP-1受體激動劑此類藥品均可應(yīng)用于CKD1~3期患者，ESRD患者不提議使用。有隨機對照研究顯示GLP-1受體激動劑可減少腎病風險，延緩腎臟疾病進展。GLP-1受體激動劑是否具有降糖之外腎臟獲益，尚需等候以腎臟事件為主要終點臨床研究證明。第24頁三、DKD防治2．抗高血糖藥品（6）DPP-4抑制劑DDP-4抑制劑包括利格列汀、西格列汀、沙格列汀、維格列汀以及阿格列汀等利格列汀主要以原形通過腸肝系統(tǒng)排泄，腎排泄低于給藥劑量5%，用于CKD1~5期患者均無需調(diào)整劑量。有研究顯示DPP-4抑制劑也許具有減少尿白蛋白作用[62]，但能否減少ESRD等腎臟終點事件風險尚缺乏證據(jù)。第25頁三、DKD防治2．抗高血糖藥品（7）SGLT2抑制劑SGLT2抑制劑包括達格列凈、恩格列凈和卡格列凈等。達格列凈及有關(guān)代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎臟清除，一般eGFR<60ml·min-1·1.73m-2時不推薦使用。、恩格列凈eGFR<45ml·min-1·1.73m-2禁用?？ǜ窳袃鬳GFR在45~60ml·min-1·1.73m-2時限制使用劑量為每日100mg，eGFR<45ml·min-1·1.73m-2患者不提議使用。第26頁三、DKD防治2．抗高血糖藥品（7）SGLT2抑制劑此類藥品除通過抑制SGLT2降糖外，還具有降壓、減重、減少尿酸等額外獲益，上述作用也許與管球反饋、腎臟局部血流動力學(xué)改善以及某些代謝效應(yīng)有關(guān)。多項隨機對照研究觀測了SGLT2抑制劑在心血管高風險2型糖尿病患者中心血管安全性，對腎臟次要終點進行了分析。恩格列凈使腎臟終點風險下降39%，其中血清肌酐翻倍發(fā)生風險減少44%。卡格列凈可使復(fù)合終點風險下降47%，其中白蛋白尿進展風險減少27%。達格列凈可使腎臟終點風險下降47%。以腎臟結(jié)局作為主要終點CREDENCE研究證明卡格列凈具有降糖以外腎臟保護作用。其他SGLT2抑制劑以腎臟結(jié)局為主要終點臨床試驗（如DAPA-CKD、EMPA-KIDNEY）還在進行中。第27頁三、DKD防治2．抗高血糖藥品（8）胰島素沒有確鑿證據(jù)表白胰島素治療有降糖之外腎臟獲益，胰島素治療目標是改善血糖控制。對于中晚期DKD患者，尤其是CKD3b期及下列者，腎臟對胰島素清除減少，胰島素需求量也許下降。對于CKD3~5期患者在聯(lián)合應(yīng)用胰島素和胰島素促泌劑時應(yīng)小心，由于低血糖風險很高。對于老年患者應(yīng)盡也許優(yōu)先選擇基礎(chǔ)胰島素，從而避免低血糖發(fā)生。第28頁三、DKD防治（二）控制血糖第29頁三、DKD防治（二）控制血糖第30頁三、DKD防治（三）控制血壓1．血壓控制目標對伴有DKD，尤其是白蛋白尿患者，血壓應(yīng)控制在130/80mmHg下列，但舒張壓不宜低于70mmHg，老年患者舒張壓不宜低于60mmHg。第31頁三、DKD防治（三）控制血壓2．降壓藥品選擇（1）ACEI/ARB對伴高血壓且UACR30~300mg/g糖尿病患者，推薦首選ACEI或ARB類藥品治療，可延緩蛋白尿進展和減少心血管事件。有研究顯示雙倍劑量ACEI/ARB類藥品治療也許獲益更多對不伴高血壓但UACR≥30mg/g糖尿病患者，使用ACEI或ARB類藥品可延緩蛋白尿進展。不推薦使用ACEI或ARB類藥品進行DKD一級預(yù)防。不推薦聯(lián)合使用ACEI和ARB類藥品。第32頁三、DKD防治（三）控制血壓2．降壓藥品選擇（2）鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）常用MRA為螺內(nèi)酯和依普利酮。多項小樣本隨機對照研究顯示，MRA與ACEI或ARB聯(lián)用可有效控制難治性高血壓，減少尿蛋白，并且也許減少心血管事件發(fā)生率但聯(lián)合MRA治療也許會增加高血鉀風險。MRA治療DKD有效性及安全性尚需更多證據(jù)。第33頁三、DKD防治（三）控制血壓2．降壓藥品選擇（3）其他種類降壓藥品鈣離子拮抗劑是一類無絕對腎臟禁忌證降壓藥品。在腎功能受損時，長期有效鈣離子拮抗劑無需減低劑量。β受體阻滯劑常用藥包括美托洛爾，腎功能異常對美托洛爾清除率無顯著影響，DKD患者無需調(diào)整劑量。呋塞米片在腎功能中重度受損時仍可使用，必要時加大劑量。第34頁三、DKD防治（三）控制血壓第35頁三、DKD防治（三）控制血壓第36頁三、DKD防治（四）糾正脂質(zhì)代謝紊亂CKD是CVD獨立危險原因，而CVD又可增加CKD患者死亡風險，多數(shù)DKD患者死于CVD，并非ESRD。血脂是CVD可控危險原因，良好血脂管理可改善DKD患者預(yù)后。1．血脂控制目標值進行調(diào)脂藥品治療時，推薦減少LDL-C作為首要目標。有動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）病史或eGFR<60ml·min-1·1.73m-2等極高危患者LDL-C水平不大于1.8mmol/L，其他患者應(yīng)不大于2.6mmol/L。第37頁三、DKD防治（四）糾正脂質(zhì)代謝紊亂2．降脂藥品（1）他汀類藥品他汀對腎功能無不良影響，在患者可耐受前提下，推薦DKD患者接收他汀治療。當DKD患者處于CKD1~3期，他汀類藥品使用無需減量；處于CKD4~5期，阿托伐他汀可無須減量。不推薦未使用他汀透析患者開始他汀治療，但已開始他汀治療透析患者可繼續(xù)使用，除非出現(xiàn)副作用。（2）其他調(diào)脂藥品中等強度他汀治療LDL-C不能達標時，可聯(lián)合應(yīng)用依折麥布等。第38頁三、DKD防治（四）糾正脂質(zhì)代謝紊亂第39頁三、DKD防治（四）糾正脂質(zhì)代謝紊亂第40頁三、DKD防治（五）其他防治措施1．慎用或避免使用具有腎毒性藥品對于eGFR<30ml·min-1·1.73m-2患者，盡可能避免使用非甾體抗炎藥（NSAID）；在eGFR<60ml·min-1·1.73m-2患者使用NSAID時需減量；使用RAS系統(tǒng)阻斷劑患者也應(yīng)謹慎聯(lián)用NSAID。第41頁三、DKD防治（五）其他防治措施1．慎用或避免使用具有腎毒性藥品對于eGFR<30ml·min-1·1.73m-2患者，盡可能避免使用非甾體抗炎藥（NSAID）；在eGFR<60ml·min-1·1.73m-2患者使用NSAID時需減量；使用RAS系統(tǒng)阻斷劑患者也應(yīng)謹慎聯(lián)用NSAID。第42頁三、DKD防治（五）其他防治措施2．急性腎損傷糖尿病患者發(fā)生急性腎損傷風險高于非糖尿病患者。CKD是急性腎損傷獨立危險原因。某些藥品如NSAID也許引發(fā)急性腎損傷。另某些影響腎血流動力學(xué)藥品如ACEI、ARB、利尿劑等，亦也許誘發(fā)急性腎損傷。其他造成急性腎損傷原因包括感染、尿路梗阻、使用某些抗菌藥品、放射造影劑等。第43頁三、DKD防治（五）其他防治措施3．造影劑腎?。–IN）CIN指注射碘造影劑后72h內(nèi)，血肌酐水平升高44.2μmol/L以上或較基礎(chǔ)值升高25%。DKD患者是CIN高危人群。另外，女性、低血壓、心力衰竭、高齡（>75歲）、貧血等亦是CIN高危原因。發(fā)生CIN糖尿病患者預(yù)后更差，故預(yù)防CIN尤為主要。提議糖尿病患者在造影前