乙肝五項的臨床意義

乙肝五項臨床意義第1頁乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus,HBV）第2頁乙型肝炎研究大事記1965Blumberg等發(fā)覺“澳大利亞”抗原1970Dane等發(fā)覺HBV病毒顆粒1973Kaplan發(fā)覺HBV病毒顆粒中含DNA聚合酶1974Summers用限制性內(nèi)切酶技術(shù)說明分子構(gòu)造1975制備血源性乙肝疫苗、HBIG1976干擾素用于治療慢性乙型肝炎1977Rizzetto小組肝細胞核內(nèi)發(fā)覺抗原1978發(fā)展了嗜肝病毒科1982Summers說明了HBV復(fù)制過程1986重組乙肝疫苗問世1993開始拉米夫定臨床試驗1999拉米夫定上市2023PEG-干擾素用于慢性乙肝治療第3頁HBV流行病學(xué)2023年指南2023年共識全球3.5億慢性HBV感染者，每年死于HBV感染終末期肝病和肝癌超出100萬3.5億慢性HBV感染者，每年死于HBV感染終末期肝病和肝癌超出100萬我國數(shù)據(jù)起源1992年流調(diào)2023年流調(diào)感染率一般人群HBsAg陽性率為9.09%1~59歲HBsAg攜帶率為7.18%，1~4歲為0.96%第4頁HBV抗原組成表面抗原HBsAg

關(guān)鍵抗原HBcAg

e抗原HBeAgHBcAgHBsAgHBeAgDane顆粒-+第5頁電鏡下HBV第6頁Dane顆粒是HBV完整顆粒，具有感染性.關(guān)鍵：DNA和DNA多聚酶。雙層衣殼內(nèi)衣殼：含關(guān)鍵抗原外衣殼：含表面抗原第7頁HBV小球形顆粒是病毒在裝配過程中過剩外衣殼，其表面具有HBV表面抗原，是不完整病毒顆粒，不具傳染性

第8頁HBV管形顆粒由小球形顆粒串聯(lián)而成

成份同小球型顆粒二者均為過剩病毒外殼，主要為HBsAg，無感染性第9頁基因組構(gòu)造HBVDNA負鏈能編碼所有已知HBV蛋白質(zhì)，有四個開放區(qū)。S區(qū)S基因：編碼主要表面蛋白。前S基因：位于S基因之前，能編碼163個氨基酸，編碼PreS1和PreS2蛋白。C區(qū)基因：包括前C基因和C基因，分別編碼HBeAg和HBcAg。P區(qū)：約占基因組75%以上，編碼病毒體DNA多聚酶。X區(qū)：也許編碼有154個氨基酸堿性多肽。第10頁基因型研究最新進展分型辦法：根據(jù)HBsAg主蛋白基因或全基因組核苷酸序列差異性進行基因型分型，差異大于8%即被確定為另一基因型。HBV分為8種基因型，A-H。我國發(fā)覺有B、C、D基因型，偶有A型。其中以C型和B型為主，南方以B型為主，北方以C型為主

基因型血清型Aadw2ayw1Badw2ayw1Cadrq+adrq-ayradw2Dayw2ayw3Eayw4Fadw4adw2ayw4Gadw2Hadw4第11頁HBV抗原組成表面抗原HBsAg關(guān)鍵抗原HBcAge抗原HBeAg第12頁抗原組成

①表面抗原（HBsAg）大量存在于感染者血中，是HBV感染主要標志。發(fā)覺：AaHAAHBsAg存在：HBV(Dane顆粒)表面組成：糖基化gp27

adr（中國）adw（美國、西歐）

ayr（亞洲）

ayw（非洲、地中海）

四亞型a----共同抗原表位d/y和w/r----亞型抗原表位意義HBsAg(+)

有肝炎癥狀+肝功能異常乙肝病人無肝炎癥狀+肝功能正常攜帶者是制備疫苗最主要成份篩選獻血員：HBsAg(-)才能獻血判定血制品：HBsAg(-)流行病學(xué)調(diào)查，亞型不一樣，追查傳染源抗-HBs:具有保護作用，避免再感染（未出現(xiàn)可轉(zhuǎn)為慢性）第13頁表面抗原(HBsAg)HBV已消除，血清HBsAg陽性：也許是編碼HBsAgHBVs區(qū)段和肝細胞DNA整合。HBV感染，血清HBsAg陰性：如爆發(fā)性乙型肝炎。急性重癥乙型肝炎，肝細胞中以合成HBcAg為主，很少或不合成HBsAg，從而使外周血中無HBsAg。血清HBsAg僅為HBV感染標志，不反應(yīng)病毒有沒有復(fù)制、復(fù)制程度、傳染性強弱及預(yù)后。第14頁抗HBs

表面抗體為保護性抗體。不是所有人都能產(chǎn)生表面抗體。乙肝疫苗接種者，體內(nèi)血循環(huán)中除了抗HBs外，不應(yīng)出現(xiàn)其他乙肝病毒感染血清免疫學(xué)標志物，如抗HBe、抗HBc等。一旦出現(xiàn)除抗HBs以外標志物，則應(yīng)視為既往HBV感染。一般情況下，抗HBs和HBsAg不一樣步存在，若同步檢出，也許為抗HBs產(chǎn)生早期，或?qū)儆诓灰粯觼喰虷BV感染，或由HBVS基因變異所致。

HBV感染后可出現(xiàn)HBsAg和抗-HBs同步陰性，即“窗口期”，此時HBsAg已消失，抗-HBs仍未產(chǎn)生。

第15頁意義:1、陽性——HBV在體內(nèi)復(fù)制，傳染性最強2、抗HBe（+）——破壞受染細胞，具一定保護作用；是預(yù)后良好象征（要排除PreC區(qū)變異）（該抗體可與受染肝細胞表面HBeAg結(jié)合，通過補體介導(dǎo)細胞毒作用破壞受染肝細胞，對HBV感染有一定保護作用）3、一般血清HBeAg陽性者，HBsAg亦為陽性。

4、有研究表白，當乙肝病毒前關(guān)鍵區(qū)發(fā)生點突變時，可使得HBeAg無法體現(xiàn)，體現(xiàn)為血清HBeAg或抗HBe測定連續(xù)為陰性，但血清HBsAg或HBVDNA可體現(xiàn)為陽性。5、有時臨床試驗室可見到HBsAg（－）、抗HBs（+）、HBeAg（+）模式，則很有也許在病毒編碼HBsAg基因區(qū)發(fā)生了突變?？乖M成

②

HBeAg:為分泌型蛋白，非構(gòu)造蛋白，游離存在于血液中。其消長與病毒體和DNA聚合酶消長基本一致。

是關(guān)鍵抗原亞成份，或是關(guān)鍵抗原裂解后產(chǎn)物

第16頁抗HBe

HBeAg轉(zhuǎn)陰后，可出現(xiàn)抗HBe，二者同步陽性少見e抗體不是保護性抗體。有時雖然檢查出e抗體陽性，但肝細胞內(nèi)仍然能夠查出乙型肝炎病毒DNA，表白病毒仍然存在。大量研究資料表白，e抗體出現(xiàn)陽性是病毒復(fù)制減少并且傳染減少標志，這時病毒顆粒有也許已經(jīng)很少，但并不表達病毒已被消除了。

第17頁

抗原組成

③HBcAg：存在Dane顆粒內(nèi)衣殼上,被HBsAg覆蓋，不易在血液循環(huán)中檢出?？稍诟腥靖渭毎砻娲嬖凇?/p>

意義：陽性表達HBV在體內(nèi)復(fù)制?？笻Bc抗體沒有保護性。

抗-HBcIgM（+）表達HBV在體內(nèi)復(fù)制抗HBc-IgG表達曾感染過HBV或慢性期第18頁乙肝急性乙肝（初次發(fā)作乙肝，病程不超出六個月）T細胞功能正常慢性乙肝（病程超出六個月，伴有肝損害證據(jù)）T細胞功能不足（可視為輕度耐受）乙肝免疫耐受期（無臨床癥狀，病毒可活動或不活動）T細胞耐受或功能極低（包括完全耐受和重度耐受）非活動性慢性HBV感染肝組織無炎癥（完全耐受）有肝病慢性HBV感染肝組織有炎癥（重度耐受）病毒復(fù)制與病人預(yù)后無緊密聯(lián)系，與肝組織炎癥也無緊密聯(lián)系；乙肝病毒本身不引發(fā)肝細胞病變；肝組織炎癥與病人預(yù)后緊密有關(guān)，而肝組織炎癥取決于病毒活動和機體免疫力雙方面根據(jù)有沒有肝組織炎癥分兩組無組織炎癥由于檢測困難，能夠采取無癥狀、轉(zhuǎn)氨酶正常、HBeAg陰性推定慢性HBV感染對個人來說：病毒活動是否并不是影響健康決定原因，主要是有沒有組織炎癥；對社會來說：病毒活動度有主要意義，活動度高一般傳染性強，社會危害大。第19頁乙肝DNA檢測臨床意義乙肝病毒裸DNA(沒有蛋白質(zhì)包裹DNA)就有感染性檢測HBV-DNA是判斷乙肝病毒有沒有復(fù)制“金指標”。第20頁HBV血清免疫學(xué)標志模式轉(zhuǎn)換次序“135”是感染起始模式。感染清除首先體現(xiàn)為e系統(tǒng)轉(zhuǎn)換。即“135”向“145”轉(zhuǎn)變在一般情況下，“135”在向“145”轉(zhuǎn)變過程中，應(yīng)有“1235”或“1345”等中間模式?！?45”是模式轉(zhuǎn)換主要停留點，在整個乙肝發(fā)生發(fā)展過程中，此期所占時間較長。其次體現(xiàn)為s系統(tǒng)轉(zhuǎn)換，即“145”向“245”轉(zhuǎn)變。在此轉(zhuǎn)變過程中，應(yīng)有“45”，“14”或“1245”等中間模式。最后體現(xiàn)為抗-HBe消失或抗-HBe與抗-HBs同步消失。詳細表目前“245”有2個轉(zhuǎn)歸：即以“25”為體現(xiàn)形式特異性免疫模式和以“5”為體現(xiàn)形式感染后模式。這2種模式應(yīng)分別是自然感染過程最后取向。由于HBcAg較之HBsAg免疫原性為強，故抗-HBc滴度遠比抗-HBs要高多。只出現(xiàn)抗-HBs，而不出現(xiàn)抗-HBc情況是少見。因此，“2”一般為疫苗接種成果。第21頁乙肝五項135項陽性，傳染性相對較強。乙肝五項145項陽性，傳染性相對較弱。

乙肝五項14項陽性，慢性乙肝表面抗原攜帶者易轉(zhuǎn)陰或者是急性感染趨向恢復(fù)。

乙肝五項15項陽性，①急性HBV感染;②慢性HBsAg攜帶者;③傳染性弱。乙肝五項第22頁乙肝五項5項陽性，①既往感染未能測出抗-HBs②恢復(fù)期HBsAg已消，抗-HBs尚未出現(xiàn)。

乙肝五項245項陽性，說明是乙肝恢復(fù)期，已有免疫力。

乙肝五項2項陽性，第25項陽性，已有免疫力

乙肝五項第45項陽性，恢復(fù)期，或曾經(jīng)感染過病毒。乙肝五項第23頁乙肝五項32種組合第24頁第25頁第26頁有關(guān)“大三陽”“小三陽”正誤觀點“大三陽”病情重，“小三陽”病情輕。“小三陽”沒有傳染性。自我感覺較好，不也許從“小三陽”就變成“大三陽”了。只要是“大三陽”就應(yīng)當抗病毒治療。ＡＬＴ和肝穿刺檢查是判斷病情輕重主要指標，而不是血清標志物。ＨＢＶＤＮＡ是乙肝傳染性參數(shù)，“小三陽”者若ＨＢＶＤＮＡ異常，也有傳染性?！按笕枴迸c自我感覺往往沒太多關(guān)聯(lián)?！按笕枴闭呒偃纾粒蹋浴ⅲ龋拢郑模危?、肝穿刺檢查都正常，只是攜帶者，臨時不需要抗病毒治療。正確錯誤第27頁治療終點2023年指南2023年共