冠心病的護(hù)理

第六節(jié)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

患者護(hù)理

心絞痛、心肌梗死1整頓ppt第1頁(yè)冠狀動(dòng)脈2整頓ppt第2頁(yè)動(dòng)脈粥樣硬化粥樣斑塊3整頓ppt第3頁(yè)4整頓ppt第4頁(yè)定義

是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管管腔狹窄或阻塞或（和）因冠狀動(dòng)脈痙攣造成心肌缺血缺氧或壞死而引發(fā)心臟病。統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。

概述冠狀動(dòng)脈粥樣硬化管腔狹窄5整頓ppt第5頁(yè)冠心病

概述高血壓糖尿病血脂異常危險(xiǎn)原因其他年紀(jì)性別6整頓ppt第6頁(yè)分型

無(wú)癥狀性心肌缺血心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死概述7整頓ppt第7頁(yè)概述護(hù)理評(píng)定護(hù)理措施

心絞痛護(hù)理問(wèn)題護(hù)理目標(biāo)

8整頓ppt第8頁(yè)一、概述概念：心絞痛是由于冠狀動(dòng)脈供血不足，造成心肌急劇、臨時(shí)缺血與缺氧所產(chǎn)生臨床綜合征。臨床特性：陣發(fā)性前胸壓榨性疼痛感，主要位于胸骨后，可放射于心前區(qū)和左上肢尺側(cè)，常發(fā)生于勞力負(fù)荷增加時(shí)，連續(xù)數(shù)分鐘，休息或含服硝酸甘油后消失。9整頓ppt第9頁(yè)冠狀動(dòng)脈供血與心肌需血失衡造成心絞痛

心肌血液需求增加

心肌血液供應(yīng)減少

發(fā)病機(jī)制：最基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化

10整頓ppt第10頁(yè)二、護(hù)理評(píng)估健康史1身體情況2心理－社會(huì)情況3輔助檢查4治療重點(diǎn)511整頓ppt第11頁(yè)(一)健康史問(wèn)詢病人有沒(méi)有高血壓、高脂血癥、吸煙、糖尿病及肥胖等危險(xiǎn)原因。有沒(méi)有勞累、情緒激動(dòng)、飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過(guò)速以及休克等誘發(fā)原因。理解病人年紀(jì)、飲食習(xí)慣、生活方式、工作性質(zhì)及性格等。12整頓ppt第12頁(yè)(二)身心情況部位性質(zhì)連續(xù)時(shí)間誘因緩和方式癥狀13整頓ppt第13頁(yè)(二)身心情況部位：主要在胸骨體上段或中段之后，范圍約手掌大小，界限不清，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，或至頸、咽和下頜部。14整頓ppt第14頁(yè)(二)身心情況性質(zhì)：胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，但不尖銳，不像針刺或刀割樣痛，偶伴瀕死恐懼感，發(fā)作時(shí)病人常不自覺(jué)地停頓本來(lái)活動(dòng)，直至癥狀緩和。15整頓ppt第15頁(yè)(二)身心情況誘因：常由體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽食、寒冷、吸煙及心動(dòng)過(guò)速等誘發(fā)。疼痛多發(fā)生于勞力或激動(dòng)當(dāng)初，而不是在勞累之后。16整頓ppt第16頁(yè)(二)身心情況連續(xù)時(shí)間：疼痛出現(xiàn)后常逐漸加重，然后在3～5min內(nèi)逐漸消失，可數(shù)日或數(shù)周發(fā)作1次，或一日內(nèi)發(fā)作數(shù)次。17整頓ppt第17頁(yè)(二)身心情況緩和方式：休息或舌下含服硝酸甘油后幾分鐘內(nèi)緩和。18整頓ppt第18頁(yè)(二)身心情況體征：發(fā)作時(shí)常有心率加快、血壓升高、面色蒼白、冷汗，部分病人有臨時(shí)性心尖部收縮期雜音、舒張期奔馬律及交替脈。19整頓ppt第19頁(yè)（三）心理－社會(huì)情況

擔(dān)心、焦慮、恐懼或抑郁。

20整頓ppt第20頁(yè)（四）輔助檢查

心電圖放射性核素檢查冠狀動(dòng)脈造影

有確診價(jià)值靜息心電圖發(fā)作時(shí)心電圖二十四小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)21整頓ppt第21頁(yè)（五）治療重點(diǎn)

1．發(fā)作時(shí)治療

立即休息；應(yīng)用作用較快硝酸酯制劑，硝酸甘油或硝酸異山梨酯。22整頓ppt第22頁(yè)（五）治療重點(diǎn)

2．緩和期治療

①控制危險(xiǎn)原因，避免誘因。②使用預(yù)防心絞痛發(fā)作藥品，如硝酸酯制劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑及抗血小板藥品等。③經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)及支架植入術(shù)。④行積極脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)。23整頓ppt第23頁(yè)積極脈—冠狀動(dòng)脈旁路移植24整頓ppt第24頁(yè)三、護(hù)理問(wèn)題1.急性疼痛：胸痛與冠狀動(dòng)脈供血不足造成心肌缺血、缺氧有關(guān)。2．焦慮

與心絞痛反復(fù)發(fā)作有關(guān)。3.并發(fā)癥：急性心肌梗死。

25整頓ppt第25頁(yè)四、護(hù)理目標(biāo)病人能避免多種誘因，疼痛緩和。情緒穩(wěn)定，焦慮感減輕或消失。26整頓ppt第26頁(yè)四、護(hù)理措施一般護(hù)理1病情觀測(cè)2用藥護(hù)理3心理護(hù)理4健康指導(dǎo)

527整頓ppt第27頁(yè)（一）一般護(hù)理

疼痛發(fā)作時(shí)應(yīng)立即停頓正在進(jìn)行活動(dòng)，不穩(wěn)定型心絞痛病人，應(yīng)臥床休息。必要時(shí)吸氧。給予低鹽、低脂、高維生素和易消化飲食。保持排便通暢，避免用力排便。

28整頓ppt第28頁(yè)（二）病情觀測(cè)注意觀測(cè)病人胸痛部位、性質(zhì)、連續(xù)時(shí)間及緩和方式。密切監(jiān)測(cè)生命體征及心電圖變化。觀測(cè)有沒(méi)有心律失常、不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死等發(fā)生。29整頓ppt第29頁(yè)（三）用藥護(hù)理硝酸甘油0.3～0.6mg舌下含化，1～2min起效，或硝酸異山梨酯5～10mg舌下含化，2～5min起效。硝酸甘油主要有頭痛、血壓下降，面紅及心悸等不良反應(yīng)。30整頓ppt第30頁(yè)（四）心理護(hù)理

專員守護(hù)病人，給予心理?yè)嵛浚黾影踩?。指?dǎo)病人采取放松技術(shù)，緩和焦慮和恐懼。

31整頓ppt第31頁(yè)（五）健康指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)教會(huì)病人及家屬心絞痛發(fā)作時(shí)緩和辦法。指導(dǎo)病人正確用藥，學(xué)會(huì)觀測(cè)藥品療效和不良反應(yīng)。囑病人隨身攜帶硝酸酯類藥品以備發(fā)作時(shí)急救。警覺(jué)心肌梗死。生活指導(dǎo)囑病人生活要有規(guī)律，確保充足睡眠和休息。指導(dǎo)病人攝入低熱量、低脂、低膽固醇、低鹽飲食，戒煙。合適運(yùn)動(dòng)，控制體重，減輕精神壓力。32整頓ppt第32頁(yè)概述護(hù)理評(píng)定護(hù)理措施

心肌梗死護(hù)理問(wèn)題護(hù)理目標(biāo)

33整頓ppt第33頁(yè)一、概述概念：心肌梗死是在冠狀動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使對(duì)應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血而造成心肌壞死。臨床特性：持久胸骨后劇烈疼痛、心肌酶增高及心電圖進(jìn)行性變化，甚至發(fā)生心律失常、休克及心力衰竭等。是冠心病嚴(yán)重類型。34整頓ppt第34頁(yè)發(fā)病機(jī)制：最基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化35整頓ppt第35頁(yè)(一)健康史問(wèn)詢病人有沒(méi)有冠心病危險(xiǎn)原因及心絞痛發(fā)作史。有沒(méi)有休克、脫水、出血、外科手術(shù)及嚴(yán)重心律失常等。有沒(méi)有重體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、血壓突然升高、飽餐及用力排便等誘因。36整頓ppt第36頁(yè)

先兆(二)身心情況發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、連續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，硝酸甘油療效差，誘發(fā)原因不顯著。37整頓ppt第37頁(yè)(二)身心情況疼痛全身癥狀胃腸道癥狀心律失常休克心衰癥狀

癥狀38整頓ppt第38頁(yè)(二)身心情況疼痛：為最早最突出癥狀。連續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)日，休息和含服硝酸甘油多不能緩和。39整頓ppt第39頁(yè)心絞痛心肌梗死疼痛鑒別心絞痛：①心前區(qū)(胸骨上中段后部)壓迫、緊縮樣絞痛連續(xù)時(shí)間不超出15分鐘；②發(fā)作前常有誘發(fā)原因，休息后絞痛逐漸緩和；③舌下含服硝酸甘油片后絞痛迅速緩和。急性心肌梗死：①心前區(qū)疼痛劇烈，難以忍受，常伴有煩躁不安；②連續(xù)時(shí)間超出15分鐘，有可達(dá)半小時(shí)或更長(zhǎng)；③休息后疼痛不減輕；④舌下含服硝酸甘油片后疼痛不緩和。

40整頓ppt第40頁(yè)(二)身心情況全身癥狀：發(fā)病1～2天后可有發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高及血沉增快等，體溫一般在38℃左右，很少超出39℃，連續(xù)1周左右。41整頓ppt第41頁(yè)(二)身心情況胃腸道癥狀：疼痛劇烈時(shí)常伴惡心、嘔吐、上腹部脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量減少，組織灌注不足等有關(guān)。

42整頓ppt第42頁(yè)室性期前收縮

以室性心律失常最多，室顫是急性心肌梗死早期，尤其是入院前主要死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動(dòng)過(guò)緩。

(二)身心情況心律失常：43整頓ppt第43頁(yè)(二)身心情況休克：起病后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生，體現(xiàn)為收縮壓低于80mmHg，煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、尿量減少、神志遲鈍甚至昏厥。44整頓ppt第44頁(yè)(二)身心情況心力衰竭：主要為急性左心衰竭，可在起病最初幾日內(nèi)發(fā)生，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段發(fā)生。體現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺及煩躁等，重者出現(xiàn)肺水腫。45整頓ppt第45頁(yè)(二)身心情況心濁音界增大。心率增快或減慢；心尖區(qū)第一心音削弱；可聞及舒張期奔馬律；部分病人出現(xiàn)心包摩擦音。血壓下降。出現(xiàn)心律失常、休克及心力衰竭時(shí)有對(duì)應(yīng)體征。體征46整頓ppt第46頁(yè)(二)身心情況①乳頭肌功能失調(diào)或斷裂②心臟破裂③栓塞④心室壁瘤⑤心肌梗死后綜合征并發(fā)癥47整頓ppt第47頁(yè)（三）心理－社會(huì)情況恐懼或?yàn)l死感。焦慮和悲觀情緒。家屬、親友對(duì)疾病結(jié)識(shí)程度及對(duì)病人態(tài)度，直接影響病人情緒和預(yù)后。48整頓ppt第48頁(yè)（四）輔助檢查心電圖檢查

試驗(yàn)室檢查冠狀動(dòng)脈造影

放射性核素檢查超聲心動(dòng)圖49整頓ppt第49頁(yè)異常T波ST上移病理性Q波ST恢復(fù)，T波倒置心電圖特性性變化50整頓ppt第50頁(yè)（四）輔助檢查試驗(yàn)室檢查：肌鈣蛋白（cTn）I或T出現(xiàn)和增高血清心肌酶高CKASTLDH血肌紅蛋白增高51整頓ppt第51頁(yè)（五）治療重點(diǎn)解除疼痛再灌注心肌對(duì)癥治療其他治療

52整頓ppt第52頁(yè)（五）治療重點(diǎn)

①哌替啶（杜冷?。┘?nèi)注射或嗎啡皮下注射。②疼痛較輕者可用可待因、罌粟堿。③或再試用硝酸甘油或硝酸異山梨酯等。解除疼痛53整頓ppt第53頁(yè)（五）治療重點(diǎn)再灌注心肌

冠脈介入治療溶栓治療起病3～6h最多在12h內(nèi)

閉塞冠狀動(dòng)脈再通

心肌再灌注54整頓ppt第54頁(yè)溶栓前冠脈狹窄溶栓后冠脈再通55整頓ppt第55頁(yè)（五）治療重點(diǎn)其他治療：如抗凝療法，應(yīng)用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，極化液療法等。對(duì)癥治療：消除心律失常，控制休克，治療心力衰竭。

56整頓ppt第56頁(yè)三、護(hù)理問(wèn)題1.急性疼痛胸痛

與心肌缺血壞死有關(guān)。2．活動(dòng)無(wú)耐力

與心肌氧供需失調(diào)有關(guān)。3．恐懼

與劇烈胸痛伴瀕死感有關(guān)。4．有便秘危險(xiǎn)

與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)。5．潛在并發(fā)癥心律失常、心力衰竭和心源性休克。57整頓ppt第57頁(yè)四、護(hù)理措施一般護(hù)理1病情觀測(cè)2用藥護(hù)理3心理護(hù)理4健康指導(dǎo)

558整頓ppt第58頁(yè)（一）一般護(hù)理休息與活動(dòng)

絕對(duì)臥床休息1-3天

床上行肢體活動(dòng)第4天

坐椅子上進(jìn)餐、洗漱第2周病房?jī)?nèi)走動(dòng)逐漸增加活動(dòng)第3周59整頓ppt第59頁(yè)飲食護(hù)理

在最初2～3日應(yīng)以流質(zhì)為主，后來(lái)伴隨癥狀減輕而逐漸過(guò)渡到低鈉、低脂、低膽固醇清淡飲食，提倡少許多餐。吸氧

鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為2～5L/min，以增加心肌氧供應(yīng)，減輕缺血和疼痛。（一）一般護(hù)理60整頓ppt第60頁(yè)保持大便通暢

理解病人日常排便習(xí)慣、排便次數(shù)及形態(tài)，指導(dǎo)病人養(yǎng)成每日定期排便習(xí)慣，多食蔬菜和水果等粗纖維食物，無(wú)糖尿病者可服用蜂蜜水；每日行腹部環(huán)形按摩以促進(jìn)腸蠕動(dòng)；遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，必要時(shí)給予甘油灌腸；囑病人便時(shí)避免用力，以防誘發(fā)心力衰竭、肺梗死甚至心臟驟停。（一）一般護(hù)理（一）一般護(hù)理61整頓ppt第61頁(yè)（二）病情觀測(cè)安頓病人于冠心病監(jiān)護(hù)病房(CCU)，監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、呼吸、意識(shí)、皮膚黏膜色澤、心率、心律及尿量等。對(duì)于嚴(yán)重心衰者還需監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管壓和靜脈壓。備好除顫器和多種急救藥品。若發(fā)覺(jué)心律失常、心力衰竭和休克等早期征象應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師并幫助急救。62整頓ppt第62頁(yè)（三）