內科護理學腎小球疾病病人的護理

內科護理學第1頁第二

節(jié)

腎小球疾病病人護理

《內科護理學》------泌尿系統(tǒng)疾病病人護理第2頁主要內容

概述分類和定義病因與發(fā)病機制

護理評估護理目標常用護理診斷/問題

護理措施護理評價第3頁重點和難點重點發(fā)病機制、藥品治療及護理難點護理措施、臨床體現、健康教育第4頁概述腎小球疾病是一組以血尿、蛋白尿、水腫、高血壓和不一樣程度腎功能損害等為主要臨床體現，病因、發(fā)病機制、病理、病程和預后不盡相同，且主要侵犯雙腎腎小球疾病。

第5頁病因分類原發(fā)性腎小球疾?。ㄒl(fā)慢性腎衰竭主要原因繼發(fā)性腎小球疾病遺傳性腎小球疾病第6頁分類腎病綜合征急性腎小球腎炎急進性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎隱匿性腎小球腎炎臨床分型第7頁1423病理分型1234分類輕微性腎小球腎炎局灶性階段性病變彌漫性腎小球腎炎未分類腎小球腎炎第8頁彌漫性腎小球腎炎1、膜性腎病2、增生性腎炎

系膜增生性腎小球腎炎

毛細血管內增生性腎小球腎炎

系膜毛細血管性腎小球腎炎

致密沉積物性腎小球腎炎

新月體性腎小球腎炎3、硬化性腎小球腎炎第9頁兩種分型聯系分型臨床類型病理類型急性鏈球菌感染后腎炎

最常見毛細血管增生性腎炎急性腎炎綜合征感染后體現系膜增生性腎小球腎炎急進性腎炎新月體性腎小球腎炎腎活檢仍然是確定腎小球疾病病理類型和病變程度必要伎倆。正確病理診斷又必須與臨床密切結合。第10頁發(fā)病機制免疫反應炎癥反應其他體液免疫細胞免疫炎癥細胞炎癥介質高壓力、高灌注、高濾過大量蛋白尿高血脂第11頁免疫反應腎炎發(fā)病機制中，現有體液免疫，又有細胞免疫。體液免疫在血液循環(huán)中形成循環(huán)免疫復合物CIC和在腎局部形成原位免疫復合物IC兩種復合物而致病。炎癥反應炎癥細胞產生炎癥介質，炎癥介質又趨化、激活炎癥細胞，多種炎癥介質間互相促進和制約，最后造成腎小球炎癥損傷及硬化。第12頁非免疫非炎癥損傷主要原因1、健存腎單位代償性高壓力、高灌注、高濾過促進腎小球硬化2、大量蛋白尿能夠作為一種獨立致病因子參與腎臟病變過程3、高脂血癥也是加重腎小球疾病主要原因之一。第13頁腎炎綜合征典型體現1、蛋白尿：尿蛋白>150mg/d，尿蛋白定型陽性成為蛋白尿，2、血尿：離心后尿沉渣鏡檢每高倍鏡視野紅細胞超出3個為血尿，1L含1ml血即展現為肉眼血尿。3、水腫：分腎病性水腫和腎炎性水腫。第14頁腎炎綜合征典型體現4、高血壓①鈉水潴留②腎素分泌增多③腎實質性損害后腎內降壓分泌物減少5.腎功能損害第15頁慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎（chronicglomerulonephritis，CGN）

，簡稱慢性腎炎，是以血尿、蛋白尿、水腫、高血壓和水腫為主要體現，起病方式不一樣，病情遷延，病變進展遲緩，最后將發(fā)展成慢性腎衰竭腎小球疾病。本病發(fā)生于任何年紀，以中青年為主，男性多見。第16頁病因由多種原發(fā)性腎小球疾病遷延不愈而成，少數由急性腎小球腎炎演變而來。2、非免疫原因作用①健存腎單位高灌注、高壓力、高濾過“三高”②高血壓③大量蛋白尿第17頁發(fā)病機制免疫介導炎癥免疫復合物激活補體：引發(fā)組織損傷旁路系統(tǒng)激活補體：引發(fā)一系列炎癥反應第18頁常見臨床體現1.可發(fā)生于任何年紀，青中年為主2.起病隱匿：乏力疲倦、腰痛、納差3.早期水腫、高血壓、腎功能受損等不顯著，可連續(xù)數十年，腎功能逐漸惡化出現多尿、夜尿、尿比重減少，最后發(fā)展為腎功能衰竭。4.感染、勞累、妊娠、腎毒性藥品以及高蛋白、高脂高磷飲食可促使腎功能急劇惡化。第19頁護理評估健康史感染史：發(fā)病前1~3周有沒有感染用藥史：腎毒性藥品使用情況心理情況年紀、體重等第20頁護理評估身體狀況一般體現：水腫：眼瞼、下肢凹陷性

高血壓：連續(xù)中度增高，舒張壓顯著，少

數可見眼底出血、滲出

蛋白尿：1~3克每天，慢性腎炎必有體現

血尿：腎單位性血尿視神經盤水腫不可逆性腎衰竭第21頁癥狀不顯著擔心、煩躁悲觀、沮喪恐懼喪失信心護理評估近期癥狀加重遠期心理-社會情況

第22頁護理評估輔助檢查尿液檢查：尿蛋白1~3個加號，蛋白定量1~3克每天，

鏡下可見紅細胞及紅細胞管型血液檢查：貧血，晚期紅細胞計數和Hb含量顯著下降腎穿刺活體組織檢查腎功能檢查：肌酐、尿素氮升高、腎小球濾過率下降B超檢查：晚期雙腎縮小，皮質變薄第23頁診斷要點1、尿檢異常（蛋白尿、血尿），伴/不伴有水腫、高血壓，有或無腎功能損害。2、病程連續(xù)3個月以上。3、排除繼發(fā)性、遺傳性腎小球腎炎后，可診斷為慢性腎炎。護理評估第24頁治療標準及主要措施綜合治療注意休息控制血壓、減少蛋白尿血壓控制在<130/80mmHg，尿蛋白<1g/d,若尿蛋白>1g/d，血壓應控制在<125/75mmHg主要措施：低鹽飲食、降壓藥護理評估第25頁護理評估治療標準及主要措施

避免劇烈運動限制飲食：限制食物中蛋白和磷攝入，腎功

能不全者給予優(yōu)質蛋白、低磷攝入預防感染：尤其上呼吸道感染第26頁營養(yǎng)失調12體液過多3常用護理診斷/問題與限制蛋白飲食、長期蛋白尿丟失過多有關與腎小球濾過率下降造成水鈉潴留有關第27頁護理措施飲食護理1、低蛋白飲食：腎功能不全者優(yōu)質蛋白0.6~0.8g/(kg.d),同步給予必須氨基酸或α-酮酸，極低蛋白飲食者（0.4g/(kg.d)）應增加必需氨基酸攝入（8~10g/d）2、低磷飲食：精米精面、藕粉、甘薯粉、卷心菜、蘋果、黃桃等含磷低。含磷高雞蛋黃、動物內臟應少吃或不吃。食品添加劑含磷高，不能吃。將食物煮一煮去湯再吃。第28頁護理措施3、合適增加碳水化合物，補充多種維生素及鋅元素。4、控制鈉鹽攝入：<6g/d5、注意營養(yǎng)檢測觀測患者進食情況，觀測口唇、指甲、皮膚色澤有沒有蒼白，定期檢測上臂肌圍、檢測血紅蛋白濃度，以評定患者營養(yǎng)情況。第29頁第30頁檢測題1、有關慢性腎小球腎炎護理措施錯誤是A.少許蛋白尿可從事輕微活動B.氮質血癥者可給予大量高生物效價蛋白質飲食C.急性發(fā)作期應臥床休息D.高熱量飲食答案：B第31頁檢測題2、慢性腎炎健康指導錯誤是A.給與極低蛋白攝入B.充足熱量飲食C.避免受涼D.避免過度疲勞答案：A第32頁腎病綜合征

腎病綜合征（nephroticsyndrome，NS）是由多種腎臟疾病所致臨床綜合征，其共同體現為：大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫、高脂血癥。第33頁發(fā)病機制原發(fā)性：免疫介導性炎癥所致腎損害

微小病變性腎病

系膜增生性腎小球腎炎局灶節(jié)段性腎小球硬化膜性腎病系膜毛細血管性腎小球腎炎繼發(fā)性：全身性或其他系統(tǒng)引發(fā)（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、過敏性紫癜、腎淀粉樣變性）第34頁臨床體現1大量蛋白尿（尿蛋白>3.5g/d）腎小球濾過膜的濾過功能破壞腎小球對血漿中蛋白的通透性增加，蛋白漏出導致蛋白尿加重尿蛋白排出第35頁臨床體現低蛋白血癥（血漿白蛋白<30g/L）大量蛋白尿肝臟合成不足蛋白分解增加低蛋白血癥攝入減少吸取不良長期大量蛋白丟失會造成營養(yǎng)不良和生長發(fā)育遲緩。第36頁臨床體現水腫(最突出體征）低蛋白血癥血漿膠體滲入壓下降水分從血管腔滲出進入組織間隙Na+、H2O潴留第37頁臨床體現高脂血癥

肝臟代償性合成增加高膽固醇血癥（最常見）高甘油三酯血癥低密度脂蛋白增加外周利用及分解減少極低密度脂蛋白增加第38頁臨床體現并發(fā)癥1、感染（常見）：呼吸道、泌尿道、皮膚感染和自發(fā)性腹膜炎2、血栓、栓塞：深靜脈血栓形成最常見（尿中丟失大量抗凝物質加之高脂血癥，血液濃縮等使血液粘度增高，利尿劑激素作用也可使血小板功能亢進深入加重高凝狀態(tài)）3、急性腎衰竭：有效血容量不足，腎間質高度水腫，壓迫腎小管，深靜脈血栓形成、藥品等原因均可造成。4、蛋白質和脂肪代謝紊亂第39頁護理評估健康史疾病史（原發(fā)性腎病、糖尿病、過敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡）用藥史心理情況年紀、體重等第40頁護理評估身體狀況一般體現：蛋白尿、低蛋白血癥、水腫、高脂血癥并發(fā)癥：感染用激素治療時，無須預防性使用抗生素，不然也許誘發(fā)真菌二重感染血栓：血液出現高凝狀態(tài)時，給予抗凝劑，如肝素輔以抗血小板藥、急性腎衰竭：利尿無效且達成透析指征時，進行血液透析第41頁癥狀不顯著

擔心、煩躁悲觀、沮喪恐懼喪失信心護理評估近期癥狀加重遠期心理-社會情況

第42頁護理評估輔助檢查尿液檢查：尿蛋白+++~++++，定量>3.5g/L血液檢查：血漿清蛋白減少<30g/L，膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白和極低密度脂蛋白均可升高腎穿刺活體組織檢查：明確腎小球病變類型，指導治療判斷預后B超檢查：雙腎可縮小腎功能檢查：肌酐、尿素氮升高，提醒腎衰竭

第43頁護理評估診斷要點大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫和高脂血癥，排除腎臟繼發(fā)性損害即可做出診斷。尿蛋白>3.5g/d、血漿清蛋白<30g/L為診斷必要條件確定病理類型有賴于腎活檢第44頁治療原則利尿消腫：噻嗪類利尿劑、袢利尿劑、渚鉀利尿劑、滲入性利尿劑。提升血漿膠體滲入壓。利尿不可過猛過快，以免造成血容量不足，增高血粘度，誘發(fā)血栓、栓塞。減少尿蛋白ACEI（血管擔心素轉換酶抑制劑）、ARB（血管擔心素Ⅱ受體拮抗劑）類藥品護理評估第45頁護理評估控制免疫與炎癥反應1、糖皮質激素：應用標準：起始足量、遲緩減藥、長期維持。最常用潑尼松。2、細胞毒藥品：“激素依賴型”、“激素抵抗型”腎病綜合征，常用環(huán)磷酰胺。3、環(huán)孢素、霉酚酸酯：用激素和細胞毒藥品治療無效腎病綜合征。預防并發(fā)癥:感染、血栓及栓塞、急性腎衰竭聯合中醫(yī)中藥治療第46頁營養(yǎng)失調12體液過多3有感染危險常用護理診斷/問題與限制蛋白飲食、低蛋白血癥有關與低蛋白血癥致血漿膠體滲入壓下降有關與皮膚水腫、營養(yǎng)失調有關第47頁病人營養(yǎng)情況能夠逐漸改善

病人無感染發(fā)生，或能及時發(fā)覺并控制感染

護理目標病人水腫程度能夠減輕或消失

第48頁護理措施：一般護理休息與活動慢性腎炎病人：應確保充足休息和睡眠，適度活動。

病情加重或伴血尿、心力衰竭及并發(fā)感染者：應限制活動。全身嚴重水腫、胸腹腔積液腎病綜合征病人：絕對臥床休息，取半坐臥位。第49頁護理措施：一般護理飲食護理慢性腎炎：足夠熱量、富含維生素、易消化飲食。腎病綜合征：給予正常量優(yōu)質蛋白（1g/kg.d）。供應充足熱量（不少于30-35kcal/kg.d）。少食富含飽和脂肪酸食物。水腫時低鹽飲食（<3g/d），勿食腌制食品。補充多種維生素及微量元素。第50頁護理措施

預防感染：保持環(huán)境清潔、減少探視、定

時開窗通風或空氣消毒，注意保暖。

加強營養(yǎng)、提升免疫力防感染第51頁護理措施病情觀察監(jiān)測生命體征、液體出入量、水腫情況。定期測量血漿白蛋白、血紅蛋白等。監(jiān)測血脂及血液黏稠度。第52頁護理措施用藥護理用藥標準：利尿消腫、減少尿蛋白、抑制免疫與炎癥反應、聯適用藥。觀測藥品療效及不良反應第53頁護理措施心理護理積極積極與病人溝通，鼓勵其說出內心感受，對疑難問題耐心解答。隨時報告疾病進展，對任何微小進步給與充足肯定，重建信心。鼓勵家屬給予病人撫慰、關系和支持，處理病人后顧之憂，以良好心態(tài)面向現實。第54頁護理措施：健康指導疾病知識指導

向病人及家屬解說本病特、常見并發(fā)癥及預防辦法。指導病人根據病情適度休息與活動，避免肢體血栓等并發(fā)癥。第55頁護理措施：健康指導用藥指導掌握利尿劑、降壓藥及糖皮質激素等