眩暈的診斷及鑒別診斷

眩暈診斷及鑒別診斷楊金升第1頁你有過眩暈嗎？你診斷過嗎？第2頁基本概念前庚系統(tǒng)周圍性中樞性頭昏(dlurriness)內(nèi)科貧血、血壓異常神經(jīng)科MSA精神科神經(jīng)癥抑郁癥藥物多為神經(jīng)科腦干小腦眼科屈光不正……藥品苯妥英卡馬西平頭暈（dizziness）眩暈(Vertigo)第3頁眩暈本質(zhì)結(jié)識演變美尼埃病MeniereD頸性眩暈（頸椎?。┳祷鶆用}供血不足（VBI）周圍性眩暈85%（BPPV）后循環(huán)障礙70年代80年代90年代21世紀第4頁眩暈流行病學(xué)中樞性15%周圍性85%第5頁頭暈垃圾桶VBI頭昏頭暈眩TCD頸椎病步態(tài)不穩(wěn)MeniereD神經(jīng)癥第6頁前庭系統(tǒng)視覺平衡三聯(lián)

本體感覺第7頁周圍與中樞眩暈前庭中樞(顳上團)園囊隨圓囊半規(guī)管眩暈癲癇頭暈?zāi)X干病變橋角病變小腦病變內(nèi)科疾病神經(jīng)癥頭昏前庭神經(jīng)周圍性前庭眩暈BPPV前庭神經(jīng)元炎MeniereD內(nèi)聽道口前庭神經(jīng)核第8頁周圍性與中樞性眩暈鑒別眩暈性質(zhì)眩暈程度眩暈時間耳蝸癥狀自主神經(jīng)癥狀眼震形式眼震與眩暈一致性閉目難立傾倒前庭功能腦干損害征第9頁星型足跡試驗周圍前庭病變中樞病變第10頁自發(fā)肢偏與傾倒方向周圍性損害

一致性偏斜:

眼震慢相,肢偏方向與傾倒方向一致中樞性損害

分離性偏斜:眼震慢相,肢偏方向和傾倒方向不一致第11頁指誤試驗

正常人應(yīng)無偏斜,前庭病變時兩側(cè)上肢均向病側(cè)偏斜,閉眼時愈加顯著.偏斜方向與Rombere氏征肢偏方向一致.第12頁周圍性前庭損害癥候四種運動一致性:

眼震慢相

Romberg氏征傾倒方向指誤試驗偏斜方向閉目步行(足跡試驗)偏斜方向第13頁Dix-hallpiketest第14頁眩暈主訴中神經(jīng)科疾病后循環(huán)障礙頸性眩暈基底型偏頭疼眩暈性癲癇第15頁

現(xiàn)狀:

眩暈是臨床常見臨床綜合征門診：內(nèi)科5%ENT7~15%

神經(jīng)內(nèi)科5~15%（住院6~8%）>65歲：男性39%女性57%生活在家中老人發(fā)病率50—60%跌（摔）倒史第16頁國外：耳神經(jīng)功能檢查治療為主體眩暈治療中心3000人次／年(Toupet,Paris)國內(nèi)：散落在不一樣科室缺陷：單獨診治互相推諉片面性缺乏深入研究

診斷水平/療效有待提升第17頁需與眩暈辨別幾個概念頭昏連續(xù)頭腦昏沉、不清楚感，病因多為神經(jīng)衰弱或慢性軀體性疾病頭暈間歇性或連續(xù)性頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感，可有體位變化加重包括眼性頭暈、深感覺性頭暈、小腦性頭暈、耳石性頭暈等暈厥頭暈、胸悶、黑朦之后出現(xiàn)短暫意識不清；一過性腦缺血所致以上幾個概念均不是真性眩暈第18頁定義眩暈是空間定位障礙,是一種運動幻覺或錯覺,人與周圍環(huán)境空間關(guān)系在大腦皮質(zhì)反應(yīng)失真。眩暈患者具有周圍環(huán)境或本身運動幻覺,如:旋轉(zhuǎn)、滾翻、傾倒、搖晃、上下浮沉,同步伴有平衡障礙等第19頁眩暈病史采集時需要注意幾個問題眩暈、頭暈初發(fā)、復(fù)發(fā)間歇性、連續(xù)性眩暈位置性、變位性眩暈有沒有伴振動幻視眩暈與聽功能關(guān)系眩暈與頭痛眩暈、前-后運動、姿勢不穩(wěn)第20頁眩暈病史采集時需要注意幾個問題眩暈類型：旋轉(zhuǎn)性/姿勢不穩(wěn)眩暈連續(xù)時間：

激發(fā)/加重原因：

有關(guān)癥狀-聽力、頭痛、非前庭體征第21頁眩暈連續(xù)時間外周性前庭疾病最主要特性不一樣外周性前庭疾病眩暈連續(xù)時間特點眩暈連續(xù)數(shù)分鐘~數(shù)小時：A、特發(fā)性內(nèi)淋巴積水:梅尼埃病

B、繼發(fā)性內(nèi)淋巴積水：內(nèi)耳梅毒、遲發(fā)性膜迷路積水、Cogan’s綜合征、復(fù)發(fā)性前庭病眩暈連續(xù)數(shù)秒鐘：BPPV眩暈連續(xù)數(shù)天：前庭神經(jīng)炎眩暈反復(fù)不定：內(nèi)淋巴瘺、內(nèi)耳外傷（閉合性外傷、開放性外傷、耳氣壓傷）、家族性前庭病、上半規(guī)管缺骨裂綜合征、雙側(cè)前庭功能低下第22頁眩暈有沒有激發(fā)/加重原因無－前庭神經(jīng)炎步行時加重－雙側(cè)前庭功能低下與頭位變動有關(guān)－BPPV咳嗽、壓力、強聲時誘發(fā)－外淋巴漏、SCD第23頁中樞及外周性急性眩暈特點中樞性外周性不平衡感嚴重中度神經(jīng)系統(tǒng)癥狀經(jīng)常出現(xiàn)很少出現(xiàn)眼震隨凝視方向直接變化固視抑制失敗不隨凝視方向變化固視抑制削弱聽力損失很少經(jīng)常植物神經(jīng)功能惡心、嘔吐等可有也也許沒有嚴重前庭代償慢快第24頁眩暈機理前庭器病變向中樞傳遞病理性信號與視覺、本體覺傳入信息矛盾與貯存于大腦平衡模式迥異，破壞了原有“平衡三聯(lián)”大腦感到本身空間定位覺有誤而產(chǎn)生眩暈只有當不一樣感官信號聚集時沒有自相矛盾時方能保持平衡第25頁前庭神經(jīng)系統(tǒng)

三級控制中樞和七條神經(jīng)通路三級控制中樞1級控制中樞——腦干水平2級控制中樞——小腦水平3級控制中樞——皮層水平七條神經(jīng)通路前庭眼動通路前庭脊髓中樞前庭網(wǎng)狀構(gòu)造通路前庭自主神經(jīng)通路前庭小腦通路視前庭互相作用通路前庭大腦皮層通路第26頁建立眩暈診斷中心必要性引發(fā)眩暈疾病多種多樣、錯綜復(fù)雜、頭緒紛亂包括科室多(內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)外科、眼科、ＥＮＴ、康復(fù)科）眩暈分類、命名復(fù)雜、未統(tǒng)一定性、定位診斷困難癥狀、體征特異性不強檢查項目繁多、花費多、耗診時間多患者缺乏信心醫(yī)者缺乏信心

第27頁引發(fā)眩暈疾病多種多樣、錯綜復(fù)雜、頭緒紛亂

眩暈分類、命名復(fù)雜、未統(tǒng)一按真假分為真性、假性眩暈按發(fā)病部位：耳源性、血管性、中樞性、頸性、視性、心血管性、癔癥性或精神性前庭性和非前庭性顱內(nèi)病變性、非顱內(nèi)病變性第28頁眩暈診斷流程表備注：1、本流程適用于已排除頭暈、頭昏眩暈病人2、專科檢查系指神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)耳科、神經(jīng)外科、內(nèi)科和影象科等有關(guān)專科檢查粟秀初，孔繁元，黃如訓(xùn)。ChinJNervDis.2023,29:314

眩暈(旋轉(zhuǎn)、浮沉、漂移或翻轉(zhuǎn)感等）病史問詢、查體、輔助檢查、?？茩z查定位診斷定性診斷有聽力障礙1、耳性無聽力障礙1、前庭神經(jīng)核性2、腦干性3、大腦性4、小腦性有沒有聽力障礙1、前庭神經(jīng)2、頸性1、血管性2、炎癥性3、外傷性4、中毒性5、占位性6、代謝性7、退行性變性8、先天遺傳性9、其他.：軀體疾病、癲病疾病診斷如：梅尼爾病、壺腹嵴頂結(jié)石病、前庭神經(jīng)元炎、聽神經(jīng)瘤、Wallenbeng綜合癥、小腦出血、癲癇性眩暈等第29頁常見眩暈病變

梅尼埃病突聾BPPV前庭神經(jīng)元炎偏頭痛性眩暈中耳炎并迷路炎內(nèi)耳震蕩外傷Ｈunt’s綜合征

第30頁眩暈鑒別診斷常見耳源性眩暈疾病常見神經(jīng)科眩暈疾病第31頁

一、梅尼埃?。≒rosperMeniere，1799~1862，描述）

（一）病因及機理：多種原因造成膜迷路水腫（二）嚴格診斷標準（中華醫(yī)學(xué)會耳鼻喉科學(xué)會，1997年）反復(fù)發(fā)作旋轉(zhuǎn)性眩暈，連續(xù)20分鐘至數(shù)小時，最少發(fā)作2次以上。常伴惡心、嘔吐、平衡障礙。無意識喪失?？砂樗交蛩叫D(zhuǎn)型眼震最少一次純音測聽為感音神經(jīng)聽力損失：早期低頻聽力下降，聽力波動，隨病情進展聽力損失逐漸加重。可出現(xiàn)重振現(xiàn)象耳鳴。間歇性或連續(xù)性，眩暈發(fā)作前后多有變化可有耳脹滿感排除其他疾病引發(fā)眩暈第32頁梅尼埃病聽力學(xué)純音測聽：早期為低頻下降型感音神經(jīng)性聾數(shù)次發(fā)作高頻亦下降耳蝸電圖：—SP/AP>0.4甘油試驗:50%~60%陽性前庭功能檢查

VNG:冷熱試驗-----早期外周前庭功能正?；蜉p度減退

晚期外周前庭功能異常結(jié)合搖頭試驗，利用前庭外周傳入不對稱和中樞速度儲存機制不一樣，可用于判斷梅尼埃病病期

前庭誘發(fā)肌源性電位（VEMP）：可提供球囊-前庭下神經(jīng)功能診斷信息第33頁二、前庭神經(jīng)元炎（一）病因及機理：

前庭神經(jīng)節(jié)隱匿Ⅰ型單純皰疹病毒激活（二）臨床體現(xiàn)：突然發(fā)作眩暈無耳鳴、聽力障礙眩暈連續(xù)時間長?；紓?cè)前庭功能下降。病前有上呼吸道病毒感染史。痊愈后很少復(fù)發(fā)。第34頁

（三）診斷：突然發(fā)作重度旋轉(zhuǎn)眩暈，不伴耳蝸癥狀發(fā)病年紀20-40歲，起病前有感染史VEG檢查自發(fā)性眼震：水平或水平旋轉(zhuǎn)性冷熱試驗：前庭功能顯著減退或喪失無其他神經(jīng)系征象腦脊液蛋白含量增高第35頁三、良性陣發(fā)性位置性眩暈（ＢＰＰＶ）（一）病因及發(fā)病機理：耳石癥（二）臨床發(fā)病體現(xiàn)眩暈發(fā)作：每次<１分鐘與體位有關(guān)、誘發(fā)潛伏期反復(fù)發(fā)作藥品治療、效果不佳多數(shù)不伴聽力下降及耳鳴少數(shù)伴發(fā)于梅尼埃病及突聾第36頁（三）診斷VEG檢查變位試驗：Ｄix－Ｈallpike試驗（+）冷熱試驗：少數(shù)前庭功能削弱

第37頁BPPV復(fù)位治療第38頁四、突發(fā)性聾

1、突聾伴眩暈多先有耳鳴耳悶及聽力突降，若干小時后（一般48小時內(nèi)）才發(fā)作眩暈2、眩暈連續(xù)時間多較長，數(shù)日才緩和3、一次眩暈后不再發(fā)作4、有部分突聾能夠雙耳同步發(fā)病，72小時內(nèi)一耳恢復(fù)正常，另一耳仍耳鳴耳聾第39頁五、藥品中毒性眩暈

1、藥品中毒性眩暈有近期內(nèi)前庭毒性藥品注射史2、主要癥狀為頭暈平衡失調(diào)3、連續(xù)時間長，可達一兩年，甚至更長4、雙側(cè)前庭功能下降

第40頁

六、特殊耳源性眩暈疾病

上半規(guī)管缺損綜合征（SSCD）（一）病因和發(fā)病機制：上半規(guī)管骨質(zhì)出現(xiàn)裂隙，形成了第3窗（二）臨床體現(xiàn)特點：Tulliophenomenon：強聲變化出現(xiàn)眩暈和平衡失調(diào)Hennebertsign：壓力變化出現(xiàn)眩暈和平衡失調(diào)第41頁上半規(guī)管缺損綜合征（SSCD）第42頁

診斷：強聲或變化中耳壓力或顱內(nèi)壓力引出特性性眼震。高辨別CT：上半規(guī)管裂隙存在VNG：外耳道壓力或強聲刺激可誘發(fā)垂直或扭轉(zhuǎn)性眼震短聲誘發(fā)前庭頸發(fā)射閾值減少與外淋巴漏相鑒別第43頁七、偏頭痛眩暈

Ⅰ發(fā)作性眩暈病史Ⅱ符合國際頭痛學(xué)會(HIS)標準偏頭痛:頭痛必須連續(xù)4～72小時

還要符合下述特點中兩項:①單側(cè);②跳動性;③無法進行日?；顒踊蛉粘；顒邮芟?④身體活動加重頭痛另外,頭痛還要伴有畏聲和/或畏光和/或惡心和/或嘔吐Ⅲ在兩次眩暈發(fā)作期間最少有一項偏頭痛癥狀特點(頭痛、畏光、畏聲、視覺異?；蚱渌日?第44頁八、小腦腦橋角占位性病變

1、小腦腦橋角占位性病變多呈患側(cè)高頻聽力逐漸下降，逐漸波及全頻2、反復(fù)眩暈及步態(tài)不穩(wěn)，無顯著緩和期3、音衰試驗陽性，重振試驗陰性，耳聲反射正常，患側(cè)ABR不正常

4、影像學(xué)可鑒別第45頁九、植物神經(jīng)紊亂1、是一種較常見病，多見小朋友和青少年2、反復(fù)發(fā)作性眩暈，眩暈與梅尼埃病相同3、無聽力癥狀4、此類病人多有運動病，易暈車，可因擔心·勞累和情緒波動等原因引發(fā)，有遺傳原因5、前庭功能檢查反應(yīng)往往增強第46頁十、其他少見病

1、耳硬化癥侵犯耳蝸內(nèi)聽道2、先天性梅毒累及內(nèi)耳3、癔病性眩暈4、大前庭導(dǎo)水管。大前庭導(dǎo)水管有外傷史，雙耳高頻聽力下降，多見小朋友，CT可幫助鑒別

第47頁腦血管疾病性眩暈迷路卒中延髓背外側(cè)綜合征椎基底動脈供血不足鎖骨下動脈盜血綜合征小腦出血和梗死第48頁第49頁迷路卒中病變部位：內(nèi)聽動脈病變性質(zhì)：血管痙攣，閉塞或出血眩暈類型：耳源性眩暈診斷根據(jù)：年紀大，起病急，有身體其他部位動脈硬化征象，既往無類似眩暈發(fā)作史第50頁延髓背外側(cè)綜合征病變部位：小腦后下動脈病變性質(zhì)：血管閉塞眩暈類型：前庭神經(jīng)核性眩暈診斷根據(jù)：眩暈同側(cè)Horner征同側(cè)面部痛溫覺減退和對側(cè)偏身感覺障礙同側(cè)舌咽、迷走神經(jīng)麻痹同側(cè)小腦共濟失調(diào)頭顱MRI顯示延髓病變突發(fā)劇烈旋轉(zhuǎn)性眩暈,水平性或混合性眼震及惡心、嘔吐(前庭神經(jīng)核受累)病變側(cè)肢體上運動神經(jīng)元性癱瘓，體現(xiàn)為軟腭及聲帶麻痹,聲嘶、吞咽困難（疑核受累）第51頁椎基底動脈供血不足病變部位：椎動脈、基底動脈病變性質(zhì)：血流動力學(xué)變化、微栓子眩暈類型：腦性眩暈診斷根據(jù)：中老年眩暈發(fā)作短暫，與頭位變化有關(guān)伴腦干缺血反復(fù)發(fā)作，連續(xù)時間不一血管影像學(xué)檢查椎基底動脈狹窄或受壓第52頁鎖骨下動脈盜血綜合征病變部位：鎖骨下動脈近端病變性質(zhì)：血管閉塞或嚴重狹窄眩暈類型：腦性眩暈診斷根據(jù)：椎基底動脈供血不足體現(xiàn)，多于左上肢用力活動后發(fā)作（體現(xiàn)為活動中感到眩暈,尤其是在上肢劇烈活動后更為顯著）患側(cè)上肢供血不足血管造影可確診：鎖骨下A狹窄第53頁小腦出血和梗死病變部位：小腦后下動脈、小腦前下動脈、小腦上動脈病變性質(zhì)：血管出血或閉塞眩暈類型：小腦性眩暈診斷根據(jù)急性起病眩暈常為首發(fā)癥狀嚴重者出現(xiàn)意識障礙和顱內(nèi)壓增高體現(xiàn)出現(xiàn)小腦和腦干受壓癥狀和體征影像學(xué)檢查可確診第54頁頸性眩暈發(fā)病原因：頸椎增生或頸交感神經(jīng)叢受刺激，引發(fā)椎動脈受壓或痙攣眩暈類型：耳性眩暈或前庭神經(jīng)核性眩暈診斷根據(jù)：與頭位變化密切有關(guān)眩暈有類似椎基底動脈供血不足臨床體現(xiàn)有頸椎增生影像學(xué)根據(jù)第55頁顱內(nèi)病變

1、顱內(nèi)病變?nèi)缧∧X腫瘤·第IV腦室腫瘤及腦干腫瘤2、檢查可發(fā)覺中樞體征3、小腦腫瘤則活動頭影響不大，第IV腦室腫瘤壓迫前庭神經(jīng)核所致。延髓外側(cè)綜合征可突發(fā)嚴重眩暈伴惡心嘔吐，吞咽困難說話不清，有生命危險4、影像學(xué)檢查有助鑒別第56頁與眩暈有關(guān)綜合征Cogan氏綜合征(非梅毒性角膜炎伴前庭聽覺功能障礙)最早描述于1945年,是臨床上少見可致失明、失聰疾病主要體現(xiàn)為眼部病變:反復(fù)結(jié)膜炎、角膜炎、色素膜炎、視網(wǎng)膜病變伴前庭聽神經(jīng)功能障礙:眩暈、惡心、嘔吐、頭痛、聽力進行性下降眼部病變與前庭聽神經(jīng)功能障礙可同步或先后發(fā)生可伴系統(tǒng)損害:發(fā)熱、體重下降、關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)系統(tǒng)損害第57頁Lermoyez綜合征先有耳鳴、耳聾,而后突發(fā)眩暈,隨后聽力好轉(zhuǎn),耳鳴減輕,Ménière則是先有眩暈,而后出現(xiàn)耳聾、耳鳴二者鑒別重點：Ménière以耳聾為最后后果，Lermoyez綜合征則是先耳聾,繼眩暈而復(fù)聰；病理基礎(chǔ)位于腦干前庭核至顳葉皮質(zhì),一般先有眩暈,后有耳