休克病人的護(hù)理

休克護(hù)理講課人：張瑜第1頁1休克定義及分類2病理生理特點(diǎn)3臨床體現(xiàn)4治療標(biāo)準(zhǔn)CONTENTS5休克護(hù)理目錄第2頁休克定義及原因01第3頁01休克定義

指機(jī)體受到外在或內(nèi)在有害原因，如大出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷等強(qiáng)烈侵襲，迅速引發(fā)神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)和代謝機(jī)能障礙，有效循環(huán)血容量銳減，組織器官氧合血灌注不足，缺氧代謝逐漸增加，以末梢循環(huán)障礙、細(xì)胞受損為特點(diǎn)病理綜合征。休克第4頁休克病因分類大量出血、失水、失血漿細(xì)菌、真菌、病毒、衣原體等感染撕裂傷、擠壓傷、爆炸傷引發(fā)內(nèi)臟、肌肉和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷對(duì)某些藥品或生物制品（血漿）發(fā)生過敏反應(yīng)020406創(chuàng)傷過敏神經(jīng)源性原因010305血容量不足感染心源性原因常繼發(fā)于急性心肌梗死、心包填塞、嚴(yán)重血?dú)庑?、心肌病、?yán)重心律失常由于劇烈疼痛、過度擔(dān)心、過度刺激、麻醉、鎮(zhèn)定、降壓類藥品使用過量，引發(fā)反射性周圍血管擴(kuò)張，有效血容量相對(duì)減少第5頁失血與失液燒傷創(chuàng)傷感染過敏強(qiáng)烈神經(jīng)刺激心臟和大血管病變低血容量性血管源性心源性

休克發(fā)生起始步驟分類第6頁

按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類高排低阻型低排高阻型低排低阻型心輸出量增高減少減少總外周阻力減少增高減少血壓稍減少稍減少減少脈壓差增大減小------皮膚血管血管擴(kuò)張血管收縮------皮溫溫度高溫度低------暖休克冷休克第7頁休克病理生理特點(diǎn)02第8頁休克病理生理特點(diǎn)010203休克代償期/微循環(huán)缺血期/缺血性缺氧期休克進(jìn)展期/微循環(huán)淤血期/淤血性缺氧期休克難治期/微循環(huán)衰竭期/DIC期以失血性休克為例，按照休克發(fā)展過程分為三期：多種類型休克基本發(fā)病步驟：微循環(huán)血液灌流障礙第9頁微循環(huán)

是指微靜脈與微動(dòng)脈之間微血管血液循環(huán)，是血液與組織進(jìn)行物質(zhì)交換基本構(gòu)造和最小功能單位。微循環(huán)第10頁休克早期微循環(huán)缺血期此期微循環(huán)變化特點(diǎn)是缺血組織灌流狀態(tài)：少灌少流，灌少于流，組織缺血、缺氧第11頁CAsCAsCAsCAsCAsα-腎上腺素受體興奮皮膚、腹腔內(nèi)臟、腎小血管收縮β-腎上腺素受體興奮動(dòng)靜脈吻合支開放shockAngⅡETTXA2白三烯休克早期微循環(huán)變化機(jī)制第12頁休克早期主要臨床體現(xiàn)中樞神經(jīng)興奮心率加快心肌收縮力加強(qiáng)致休克病因交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺分泌腹腔內(nèi)臟缺血汗腺分泌增加皮膚缺血脈搏細(xì)速、脈壓減少煩躁不安四肢冰冷面色蒼白出汗尿量減少第13頁休克中期微循環(huán)淤血期此期微循環(huán)變化特點(diǎn)是淤血組織灌流狀態(tài)：灌多流少，灌大于流，血液淤滯組織細(xì)胞淤血性缺氧第14頁休克中期微循環(huán)變化機(jī)制01酸中毒缺氧使CO2和乳酸堆積，引發(fā)酸中毒使血管平滑肌對(duì)CAs反應(yīng)性減少。02局部舒血管代謝產(chǎn)物增多如肥大細(xì)胞釋放組胺增多，血管內(nèi)皮受損致肌肽類物質(zhì)生成增加，ATP分解產(chǎn)物腺苷增多等03血液流變學(xué)發(fā)生變化血流速度顯著減少，白細(xì)胞滾動(dòng)、貼壁、黏附于內(nèi)皮細(xì)胞，并嵌塞于毛細(xì)血管內(nèi)，使血流受阻。03內(nèi)毒素作用內(nèi)毒素與血液中白細(xì)胞發(fā)生反應(yīng)，造成多肽類物質(zhì)生成增多，血管擴(kuò)張第15頁休克中期主要臨床體現(xiàn)毛細(xì)血管血流減少致使代謝產(chǎn)物蓄積，毛細(xì)血管淤血、擴(kuò)張回心血量↓淤血血細(xì)胞粘附腎淤血心輸出量↓腎血流量↓動(dòng)脈血壓↓腦缺血神志冷淡昏迷少尿無尿皮膚紫紺出現(xiàn)花斑第16頁休克晚期微循環(huán)衰竭期此期微循環(huán)變化特點(diǎn)是微血栓形成組織灌流狀態(tài)：不灌不流，血液高凝組織細(xì)胞無血供第17頁休克晚期微循環(huán)變化機(jī)制01微血管麻痹性擴(kuò)張微血管平滑肌麻痹，對(duì)血管活性藥品反應(yīng)性消失02DIC形成

血液流變學(xué)變化凝血系統(tǒng)激活大面積燒傷造成紅細(xì)胞破壞TXA2-PGI2平衡失調(diào)單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能下降內(nèi)毒素和（或）細(xì)菌入血血液高凝血液流速減慢DIC酸中毒血液高凝血液流速減慢嚴(yán)重后果：多器官功能障礙甚至死亡。第18頁休克晚期主要臨床體現(xiàn)1.循環(huán)衰竭進(jìn)行性頑固性低血壓，脈搏細(xì)速，CVP減少，靜脈塌陷2.并發(fā)DIC出現(xiàn)出血、貧血、皮下瘀斑。3.主要器官功能障礙或衰竭多器官功能衰竭第19頁休克治療標(biāo)準(zhǔn)03第20頁休克治療標(biāo)準(zhǔn)（一）一般緊急措施積極處理原發(fā)病及創(chuàng)傷，控制出血（加壓包扎、上止血帶、休克褲）；保持呼吸道通暢采取休克臥位保暖，加蓋棉被盡快建立靜脈補(bǔ)液通道第21頁休克治療標(biāo)準(zhǔn)（二）補(bǔ)充血容量動(dòng)脈血壓接近正常，脈壓差＞30mmHg尿量＞30ml/h中心靜脈壓上升到12cmH20（過高時(shí)考慮輸液過多或心功能不全）微循環(huán)好轉(zhuǎn)，如唇色紅、肢端溫暖、脈搏有力等擴(kuò)容開始時(shí)常用等滲鹽水或平衡鹽液（堿中毒時(shí)勿用平衡液），隨后選用膠體液血容量補(bǔ)足根據(jù)第22頁休克治療標(biāo)準(zhǔn)（三）治療原發(fā)病

盡快恢復(fù)有效循環(huán)血容量同步，應(yīng)盡早清除引發(fā)休克病因，如大出血控制、消化道穿孔修補(bǔ)，壞死腸切除等。（四）糾正酸堿平衡失調(diào)

休克病人酸堿平衡失調(diào)也許為代謝性或呼吸性或?yàn)榛旌闲?，大多為酸中毒，也?0%以上為堿中毒，因此必須根據(jù)血?dú)夥治鰜碚_判斷和處理第23頁休克治療標(biāo)準(zhǔn)（五）利用血管活性藥品血管收縮劑血管擴(kuò)張劑強(qiáng)心藥去甲腎上腺素間羥胺多巴胺多巴酚丁胺異丙腎上腺素酚妥拉明阿托品硝普鈉山莨菪堿東莨菪堿西地蘭多巴胺多巴酚丁胺第24頁休克治療標(biāo)準(zhǔn)（六）治療DIC改善微循環(huán)阻斷α-受體興奮作用，使血管擴(kuò)張，減少外周血管阻力，改善微循環(huán)保護(hù)細(xì)胞內(nèi)溶酶體，避免溶酶體破裂增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排血量促進(jìn)線粒體功能和避免白細(xì)胞凝集促進(jìn)糖異生，使乳酸轉(zhuǎn)為葡萄糖，減輕酸中毒對(duì)明確診斷DIC，可用肝素抗凝，有時(shí)還使用抗纖溶藥品如氨甲苯酸、氨基乙酸，抗血小板黏附和聚集阿司匹林、低分子右旋糖酐（七）糖皮質(zhì)激素應(yīng)用第25頁休克治療標(biāo)準(zhǔn)（八）營養(yǎng)支持

對(duì)休克病人進(jìn)行合理營養(yǎng)支持有助于保護(hù)胃腸粘膜完整性、提升免疫功能、促進(jìn)傷口愈合和減少膿毒血癥發(fā)生。第26頁休克病人護(hù)理04第27頁一、病情觀測(cè)意識(shí)方面皮膚色澤肢端溫度脈搏與血壓呼吸體溫脈搏變化往往先于血壓變化，在休克早期，脈搏加快，收縮壓也許在正常范圍，因此將血壓和脈搏結(jié)合起來即休克指數(shù)（脈搏/收縮壓，正常為0.51.0-1.5為休克，＞2.0嚴(yán)重休克）來觀測(cè)休克呼吸增速、變淺、不規(guī)則，為病情惡化；保持呼吸道通暢，吸氧濃度40%-50%高濃度吸氧觀測(cè)面頰、口唇和甲床顏色，由紅潤轉(zhuǎn)為蒼白是休克主要體征，微循環(huán)血流減少；口唇或甲床顏色出現(xiàn)發(fā)紺表面微循環(huán)血流不足或有淤滯；暖休克皮膚溫暖而潮紅；胸前或腹壁有出血點(diǎn)、瘀血斑、傷口滲血，提醒DIC體溫大多偏低，但感染性休克時(shí)可有高熱；體溫每四小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，低溫時(shí)給予保暖，高熱時(shí)物理降溫當(dāng)中樞細(xì)胞輕度缺氧時(shí)，體現(xiàn)為煩躁不安或興奮；伴隨休克程度加重，由興奮轉(zhuǎn)為抑制，體現(xiàn)為表情冷淡、反應(yīng)遲鈍甚至昏迷第28頁一、病情觀測(cè)尿量瞳孔傷口引流管護(hù)理尤其護(hù)理統(tǒng)計(jì)休克時(shí)腎血流量減少，腎小球?yàn)V過量也少，固尿量減少；休克時(shí)每一小時(shí)進(jìn)行尿量監(jiān)測(cè)傷口繼發(fā)性出血、大量滲血、化膿感染等有直接關(guān)系觀測(cè)引流液顏色、性質(zhì)及量如雙側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反射削弱或消失說明腦組織缺氧嚴(yán)重，病人瀕于死亡統(tǒng)計(jì)病情變化及液體出入量第29頁二、監(jiān)測(cè)重點(diǎn)01臨床觀測(cè)主要是一看二聽三摸四測(cè)02循環(huán)功能監(jiān)測(cè)心電圖監(jiān)測(cè)、動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)、CO監(jiān)測(cè)、CVP監(jiān)測(cè)、肺動(dòng)脈楔壓、呼吸功能監(jiān)測(cè)第30頁三、休克輸液護(hù)理1.建立靜脈通道及早建立最少兩條靜脈輸液通路，留置針選用最少18G甚至16G2.輸血輸液標(biāo)準(zhǔn)輸血、輸液量經(jīng)常比估計(jì)丟失量要多3-4倍。3.合理調(diào)整輸液速度補(bǔ)液太少、太慢不能糾正休克；補(bǔ)液過多、過快，則可引發(fā)心力衰竭，因此輸液速度必須掌握。4.其他注意藥品間配伍禁忌、藥液濃度及滴數(shù)。第31頁三、休克輸液護(hù)理中心靜脈壓血壓原因處理標(biāo)準(zhǔn)低低血容量嚴(yán)重不足充足補(bǔ)液低正常血容量不足合適補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對(duì)過多給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml，于5-10分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈滴入，若血壓升高而CV