胃食管反流病治療共識意見

2023年中國胃食管反流病專家共識意見中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會第1頁

胃食管反流?。╣astroesophagealrefluxdisease,GERD)是指胃內(nèi)容物反復(fù)反流入食管，引發(fā)令人煩惱不適癥狀和(或)并發(fā)癥一種疾病。GERD最新全球定義第2頁

GERD是一種由胃內(nèi)容物反流引發(fā)不適癥狀或并發(fā)癥疾病GERD最新全球定義食管癥狀食管外癥狀癥狀綜合征伴食管損傷綜合征已證明有關(guān)也許有關(guān)典型反流綜合征反流胸痛綜合征反流性食管炎反流性狹窄Barrett’s食管食管腺癌反流性咳嗽綜合征反流性喉炎綜合征反流性哮喘綜合征反流性蛀牙綜合征咽炎鼻竇炎特發(fā)性肺纖維化復(fù)發(fā)性中耳炎VakilNetal.AmJGastroenterol,2023；101:1900-1920第3頁GERD患病率西歐和北美GERD癥狀患病率為10%～20%。西班牙GERD患病率為15%。美國一項(xiàng)全國范圍調(diào)查發(fā)覺GERD患病率為14%。瑞士調(diào)查發(fā)覺成人反流性疾病患病率為17.6%。亞洲報(bào)道GERD患病率各不相同，但一般較低。日本GERD癥狀患病率約為6.6%。韓國小區(qū)居民GERD癥狀患病率為3.5%。新加坡小區(qū)居民GERD癥狀患病率為10.5%。北京和上海兩地同步進(jìn)行人群調(diào)查成果顯示GERD患病率為5.77%。第4頁GERD在我國發(fā)病率呈上升趨勢原因伴隨生活水平日益提升，人們膳食構(gòu)造發(fā)生變化和社會競爭劇烈給人們帶來巨大精神壓力等原因綜合作用成為胃食管反流病以較迅速度、較大幅度增加原因。致病原因：飽餐或睡前進(jìn)食、辛辣酸甜焦灼炙煎等食物、肥胖者、長期便秘、嗜酒或濃茶、高蛋白、高脂肪食物量增加、擔(dān)心工作節(jié)奏、精神原因。第5頁非糜爛性反流?。╪onerosivereflux

disease，NERD）:即，內(nèi)鏡陰性反流病，有反流有關(guān)不適癥狀，但內(nèi)鏡檢查食管黏膜無顯著病變。糜爛性食管炎（erosive

esophagitis，EE):有反流癥狀，同步內(nèi)鏡下食管粘膜有顯著糜爛?潰瘍。纖維化等炎癥病變者。Barrett食管（Barrett’s

esophagus，BE）:食管下段黏膜復(fù)層鱗狀上皮被單層柱狀上皮所替代，并出現(xiàn)腸化生一種病理現(xiàn)象。GERD三種類型及定義第6頁內(nèi)鏡下食管炎洛杉磯分級A級:見黏膜破損，但直徑<5mm；B級：黏膜破損直徑>5mm，但無融合；C級:黏膜破損融合，但<食管周徑75%；D級:黏膜破損累及食管周徑75%以上。第7頁GreadAGreadB第8頁GreadDGreadC第9頁Barrett食管正常食管第10頁反流癥狀群

GERD典型癥狀是燒心和反流（推薦級別A+占93.33%，A占6.67%證據(jù)等級高質(zhì)量）

1）燒心是指胸骨后燒灼感，常于餐后2小時內(nèi)發(fā)生，可伴有口腔內(nèi)酸味或食物味道。

2）反流是指胃內(nèi)容物向咽部或口腔方向流動感覺，常于餐后，可伴有口腔內(nèi)酸味或食物味道。

第11頁反流癥狀群

3)少見或不典型有關(guān)癥狀:

胸痛(排除心臟原因后)、上腹痛、噯氣、腹脹、早飽、上腹燒灼感、惡心、噯氣、吞咽困難等。（A+46.67%A40.00%A-13.33%證據(jù)等級中等）

食管外癥狀:慢性咳嗽、咽喉癥狀、新發(fā)作哮喘、牙蝕癥等。第12頁GERD診斷1.PPI診斷性治療（A+64.71%A11.76%A-23.53證據(jù)等級高質(zhì)量）：對擬診患者或疑有反流有關(guān)食管外癥狀患者，尤其是上消化道內(nèi)鏡檢查陰性時，可采取診斷性治療。

1）提議用標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI，2次/d，療程1~2周；

2）服藥后如癥狀顯著改善，則支持酸有關(guān)GERD診斷；

3）如癥狀改善不顯著，則也許有酸以外原因參與或不支持診斷。PPI試驗(yàn)具有方便、可行、無創(chuàng)和敏感性高長處，缺陷是特異性較低。PPI陰性有下列幾個也許：①抑酸不充足；②存在酸以外原因誘發(fā)癥狀；③癥狀不是反流引發(fā)。第13頁GERD診斷2.食管反流監(jiān)測（A+58.82%A41.18%證據(jù)等級中等質(zhì)量）未使用PPI者可選擇單純pH監(jiān)測，若正在使用PPI者則需加阻抗-PH監(jiān)測，以檢測非酸反流。食管pH測定和腔內(nèi)阻抗技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用能夠明確反流物為酸性或非酸性，同步明確反流物與反流癥狀關(guān)系，能夠監(jiān)測出所有反流事件，并可反抗反流屏障功能作出最合理判斷，比二者分別單獨(dú)應(yīng)用要有優(yōu)勢。第14頁GERD診斷3.具有反流癥狀初診患者提議行內(nèi)鏡檢查，內(nèi)鏡檢查正常者不推薦進(jìn)行食管活檢。（A+37.50%A56.25%A-6.25%證據(jù)等級中等質(zhì)量）美國胃腸病學(xué)會提議首先行PPI試驗(yàn)，療效欠佳再進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。我國2023年GERD共識就推薦先行內(nèi)鏡檢查，原因是我國胃癌及食管癌發(fā)病率高，且胃鏡檢查已廣泛開展，且成本低。第15頁GERD診斷4.食管鋇劑造影不被推薦為GERD診斷辦法（A+68.75%A18.75%A-12.50%證據(jù)等級中等質(zhì)量）

不推薦原因是該檢查敏感性低，僅在患者存在吞咽困難時可考慮行此項(xiàng)檢查。第16頁GERD診斷5.食管測壓（A+60.00%A33.33%證據(jù)等級中等質(zhì)量）：理解食管動力狀態(tài)，用于術(shù)前評定食管功能，食管測壓能夠幫助食管pH電極定位，不能作為GERD診斷伎倆。第17頁GERD治療目標(biāo)緩和癥狀治愈食管炎提升生活質(zhì)量預(yù)防復(fù)發(fā)和并發(fā)癥第18頁GERD治療1.輕證患者—變化生活方式，如減肥、抬高床頭（將床頭墊高15~20cm）、戒煙、戒酒、定期進(jìn)餐、減少食量、避免過飽（最佳維持七至八分飽）、餐后保持直立、少食多餐、細(xì)嚼慢咽、避免睡前2-3小時進(jìn)食、避免餐后3小時內(nèi)平臥、避免也許誘發(fā)反流癥狀食物（巧克力、咖啡、濃茶、煙酒）等對GERD也許有效。（A+43.75%A56.25%證據(jù)等級為中等質(zhì)量）第19頁GERD治療2.PPI是GERD治療首選藥品，單劑量治療無效可改雙倍劑量，一種PPI無效可嘗試更換另一種PPI。（A+56.25%A43.75%證據(jù)等級為中等質(zhì)量）3.PPI療程最少8周（A+62.50%A31.25%A-6.25%證據(jù)等級為中等質(zhì)量）第20頁GERD治療4.對于合并食管裂孔疝GERD患者以及重度食管炎（LA-C和LA-D級）患者，PPI劑量一般需要加倍（A+25.00%A43.75%A-25.00%D-6.25%證據(jù)等級低質(zhì)量）第21頁GERD治療5.對PPI治療有效但需要長期服藥患者，抗反流手術(shù)是另一種治療選擇（A+25.00%A68.75%A-6.25%D-6.25%證據(jù)等級低質(zhì)量）6.內(nèi)鏡治療GERD長期有效性有待深入證明（A+58.82%A35.29%A-5.88%證據(jù)等級中等質(zhì)量）第22頁GERD治療7.西方國家有證據(jù)顯示長期使用PPI能夠增加難辨梭狀芽泡桿菌感染風(fēng)險(xiǎn)，我國尚無有關(guān)研究（A+35.29%A58.82%A-5.88%證據(jù)等級中等質(zhì)量）第23頁GERD治療8.PPI與抗血小板藥品聯(lián)用對心血管事件發(fā)生率影響有爭議，西方國家早期研究認(rèn)定二者適用會增加心血管事件發(fā)生率，近期前瞻性對比研究以為無影響，我國尚無高質(zhì)量研究（A+17.56%A41.18%A-41.18%證據(jù)等級中等質(zhì)量）第24頁GERD治療9.維持治療辦法包括按需治療和長期治療。NERD及輕度食管炎（LA-A級和LA-B級）患者可采取按需治療。PPI為首選藥品，抗酸劑也是可選藥品（A+69.75%A31.25%證據(jù)等級中等質(zhì)量）第25頁GERD治療10.PPI停藥后正在復(fù)發(fā)，重度食管炎（LA-C級及LA-D級）患者一般需要PPI長程維持治療（有關(guān)Barrett食管治療，請參照有關(guān)共識意見）（A+68.75%A31.25%證據(jù)等級中等質(zhì)量）第26頁難治性GERD1.尚無統(tǒng)一定義，可以為采取雙倍劑量PPI治療8-12周后燒心和（或）反流等癥狀無顯著改善（A+29.41%A47.06%A-23.53%證據(jù)等級高質(zhì)量）第27頁難治性GERD2.PPI治療無效原因眾多，初次需檢查患者依從性，優(yōu)化PPI使用（A+41.18%A47.06%A-11.76%證據(jù)等級中等質(zhì)量）a.連續(xù)酸反流（不正確用藥時間，患者用藥依從性差，病理性酸反流，PPI快代謝，高分泌狀態(tài)，解剖異常如巨大食管裂孔疝）b.連續(xù)胃和十二指腸非酸反流c.食管粘膜完整性連續(xù)破壞d.對酸、弱堿和（或）氣體反流食管高敏感性。第28頁難治性GERD3.難治性GERD患者采取食管阻抗-pH監(jiān)測及內(nèi)鏡檢查等進(jìn)行評定（A+35.29%A47.06%A-11.76%D-5.88%證據(jù)等級中等質(zhì)量）4.若反酸監(jiān)測提醒難治性GERD患者人存在與癥狀有關(guān)酸反流，可在權(quán)衡利弊后行外科手術(shù)治療或加用抗瞬間下食管括約肌松弛治療（A+5.88%A47.06%A-29.41%D-17.65%證據(jù)等級低質(zhì)量）第29頁難治性GERD5.不提議對非酸反流者行手術(shù)治療（A+17.65%A47.06%A-35.29%證據(jù)等級低質(zhì)量）小樣本研究發(fā)覺弱堿反流在術(shù)后反而有所增加。存在異常酸暴露難治性GERD無論癥狀是否與反流有關(guān)，其術(shù)后5年成果相同。第30頁伴隨合并癥處理1.反流性食管炎尤其是重度食管炎（LA-C及LA-D級）患者，治療后提議其定期進(jìn)行隨訪（A+70.59%A29.41%證據(jù)等級為中等質(zhì)量）2.對于Barrett食管患者，提議其定期進(jìn)行內(nèi)鏡復(fù)查（A+58.82%A35.29%D-5.88%證據(jù)等級為中等質(zhì)量）對不伴異型增生者每2年復(fù)查一次，如2次復(fù)查未檢出異型增生和早期癌，可將復(fù)查間隔放寬至3年。對伴輕度異型增生者，第1年應(yīng)每6個月內(nèi)鏡復(fù)查1次，若異型增生無進(jìn)展，可每年復(fù)查1次。對重度異型增生BE，有兩個選擇：提議內(nèi)鏡或手術(shù)治療，或密切監(jiān)測隨訪，每3個月復(fù)查胃鏡1次，直到檢出黏膜內(nèi)癌。第31頁伴隨合并癥處理3.合并食管狹窄患者經(jīng)擴(kuò)張后需PPI維持治療，以改善吞咽困難癥狀及減少再次擴(kuò)張需要，不過國內(nèi)贊無有關(guān)研究報(bào)道（A+41.18%A41.18%A-17.65%證據(jù)等級中等質(zhì)量）第32頁食管外癥狀1.GERD為哮喘、慢性咳嗽和喉炎也許原因，在確診反流有關(guān)前需先排除非反流原因。不明原因哮喘、慢性咳嗽和喉