急腹癥的診斷與鑒別診斷轉(zhuǎn)

一、診斷面向急腹癥病人，醫(yī)生需要處理和回答關(guān)鍵問題是：①病人診斷是什么?②病人是否需要急診手術(shù)治療?診斷必須能指導(dǎo)治療，它要求判斷出是哪種病，病變進(jìn)展程度和范圍，不能容易作出“腹痛待查”結(jié)論，最低程度要列出幾個(gè)待查病種。第1頁一、診斷急腹癥必然有腹痛，分析腹痛是診斷急腹癥必由之路。引發(fā)急性腹痛疾病較多。不過大多數(shù)急腹癥原因來自于消化道和婦產(chǎn)科疾病，詳細(xì)病史、細(xì)心體檢、有關(guān)試驗(yàn)室資料、必要影像學(xué)檢查、合理綜合分析，仍然是建立正確診斷最佳辦法。第2頁一、診斷（一）病史1．現(xiàn)病史要客觀地采集病史，以腹痛作為主要線索，包括腹痛誘因、始發(fā)時(shí)間、部位、性質(zhì)、伴隨癥狀、轉(zhuǎn)變過程等等。(1)腹痛(2)伴隨癥狀第3頁腹痛1、腹痛發(fā)生誘因2、腹痛部位

3、腹痛發(fā)生緩急4、腹痛性質(zhì)

5、腹痛程度

第4頁

腹痛發(fā)生誘因

急性腹痛常與飲食有關(guān)，如膽囊炎、膽石癥常發(fā)生于進(jìn)油膩食物后；急性胰腺炎常與過度飲食或過量飲酒有關(guān)；胃十二指腸潰瘍穿孔在飲食后多見；劇烈活動后突然腹痛應(yīng)考慮腸扭轉(zhuǎn)之也許；驅(qū)蟲不當(dāng)能夠是膽道蛔蟲病誘因。第5頁腹痛部位一般來說最先出現(xiàn)腹痛部位或腹痛最顯著部位往往與病變部位一致。因此，根據(jù)臟器解剖位置。能夠作出病變所在臟器初步判斷。急性腹痛由一點(diǎn)開始，然后波及全腹者多為實(shí)質(zhì)臟器破裂或空腔臟器穿孔。如胃十二指腸潰瘍穿孔其疼痛始于上腹，后波及全腹；盆腔炎始于下腹可波及全腹。轉(zhuǎn)移性腹痛：主要見于急性闌尾炎，腹痛始于上腹，再轉(zhuǎn)至臍周，幾小時(shí)后轉(zhuǎn)移到右下腹固定部位。第6頁腹痛部位牽涉痛或放射痛：如膽囊炎、膽石癥出現(xiàn)右上腹或劍突下疼痛，但同步可有右肩或右肩胛下角痛；急性胰腺炎上腹痛同步可伴左肩痛或左右肋緣至背部疼痛；十二指腸后壁穿透性潰瘍可致11～12胸椎右旁區(qū)放射痛。輸尿管上段或。腎結(jié)石呈腰痛。并有下腹或．腹股溝區(qū)放射痛，而輸尿管下段結(jié)石則出現(xiàn)會陰部放射痛。腹腔以外疾病引發(fā)腹痛：如右側(cè)肺炎、胸膜炎，由于炎癥刺激肋問神經(jīng)和腰神經(jīng)分支(胸6～腰1)，可引發(fā)右側(cè)上、下腹痛易被誤診為膽囊炎或闌尾炎。第7頁腹痛發(fā)生緩急腹痛開始時(shí)輕，后來逐漸加重，多為炎癥性病變。腹痛突然發(fā)生，迅速惡化，多見于實(shí)質(zhì)臟器破裂，空腔臟器穿孔，空腔臟器急性梗阻、絞窄、臟器扭轉(zhuǎn)等，如急性腸扭轉(zhuǎn)、絞窄性腸梗阻等第8頁腹痛性質(zhì)腹痛性質(zhì)反應(yīng)了腹腔內(nèi)臟器病變性質(zhì)，大體可分為三種：①連續(xù)性鈍痛或隱痛多表達(dá)炎癥性或出血性病變，如闌尾炎、急性胰腺炎、肝破裂內(nèi)出血等。②陣發(fā)性腹痛多表達(dá)空腔臟器發(fā)生痙攣或阻塞性病變，腹痛連續(xù)時(shí)間長短不一，有間歇期，間歇期無疼痛。如機(jī)械性小腸梗阻、輸尿管結(jié)石等。③連續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重，多表達(dá)炎癥和梗阻并存。如腸梗阻發(fā)生絞窄，膽結(jié)石合并膽道感染。應(yīng)當(dāng)指出，上述不一樣規(guī)律腹痛可出目前同一疾病不一樣病程中，并可互相轉(zhuǎn)化。第9頁腹痛程度一般可反應(yīng)腹腔內(nèi)病變輕重，但由于個(gè)體對疼痛敏感程度及耐受程度不一樣而有差異．缺乏客觀指標(biāo)。一般來說，炎癥性刺激引發(fā)腹痛較輕?？涨慌K器痙攣、梗阻、嵌頓、扭轉(zhuǎn)或絞窄缺血、化學(xué)刺激所產(chǎn)生疼痛程度較重，難以忍受，如膽道蛔蟲所致膽絞痛．輸尿管結(jié)石、腎結(jié)石所致腎絞痛，病人腹痛劇烈、輾轉(zhuǎn)不安。胃、十二指腸穿孔，消化液對腹膜化學(xué)刺激，呈刀割樣痛，病人平臥不敢翻動、不敢深吸氣。甚而回絕醫(yī)生觸摸腹部。疼痛敏感部位睪丸扭轉(zhuǎn)疼痛也相稱劇烈。第10頁伴隨癥狀1、厭食：小兒急性闌尾炎病人常先有厭食后有腹痛發(fā)作。2、惡心、嘔吐3、排便情況4、其他伴隨癥狀第11頁惡心、嘔吐可由于嚴(yán)重腹痛所引發(fā)。嘔吐原因常由于胃腸道疾病所致。因此，嘔吐常繼腹痛后發(fā)生。消化性潰瘍穿孔常無嘔吐；急性膽囊炎常伴嘔吐；急性闌尾炎病人嘔吐常在腹痛后3～4小時(shí)出現(xiàn)；急性胃腸炎則相反，發(fā)病早期頻繁嘔吐；高位小腸梗阻嘔吐出現(xiàn)早且頻繁；低位小腸或結(jié)腸梗阻嘔吐出現(xiàn)晚或者不發(fā)生嘔吐。第12頁惡心、嘔吐嘔吐物顏色、內(nèi)容及嘔吐量與梗阻部位密切有關(guān)：嘔吐物為宿食，不含膽汁見于幽門梗阻；嘔吐物混有膽汁者提醒梗阻部位在膽總管匯人十二指腸以遠(yuǎn)；梗阻部位在小腸，其嘔吐物為褐色．混濁具有渣滓；嘔吐后腹痛減輕者支持小腸梗阻；上腹鉆頂樣疼痛伴吐蛔蟲，應(yīng)想到膽道蛔蟲癥；嘔血或吐咖啡樣物為上消化道出血；嘔吐物呈咖啡色．有腥臭味也許是急性胃擴(kuò)張；嘔吐物為糞水樣，常為低位腸梗阻。第13頁排便情況如腹痛后停頓排便、排氣，常為機(jī)械性腸梗阻。腹腔內(nèi)有急性炎癥病灶常抑制腸蠕動，也可引發(fā)便秘。大量水樣瀉伴痙攣性腹痛提醒急性胃腸炎。小兒腹痛，排果醬樣便是小兒腸套疊特性。臍周疼痛、腹瀉和腥臭味血便提醒急性壞死性腸炎。第14頁其他伴隨癥狀腹腔內(nèi)炎癥病灶一般可伴有不一樣程度發(fā)熱，如化膿性闌尾炎、化膿性膽囊炎等。重癥感染者可有寒戰(zhàn)高熱，如急性重癥膽管炎。貧血、休克也許有腹腔內(nèi)出血或消化道出血。梗阻性黃疸見于肝、膽、胰疾病。有尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難等．應(yīng)想到泌尿系疾病。第15頁一、診斷（一）病史2．月經(jīng)史有生育能力婦女，精確月經(jīng)史、近期月經(jīng)開始和終止日期對腹痛診斷有主要意義。如宮外孕破裂多有停經(jīng)史；卵巢濾泡或黃體破裂常在兩次月經(jīng)中期發(fā)病。第16頁一、診斷（一）病史3．既往史病人此前疾病史或手術(shù)史對腹痛診斷也是有價(jià)值，既可排除已根除性疾病，對本次腹痛診斷也有幫助。如已作膽囊切除術(shù)者可排除膽囊結(jié)石和膽囊炎；有膽管結(jié)石手術(shù)史者，應(yīng)考慮是否有膽管殘余結(jié)石或復(fù)發(fā)結(jié)石；消化性潰瘍穿孔常有潰瘍病史；粘連性腸梗阻多有腹部手術(shù)史。第17頁一、診斷（二）體格檢查首先對病人全身情況作一般檢查，然后對腹部體征作重點(diǎn)檢查。1．全身情況2．腹部檢查3．直腸指檢第18頁全身情況包括病人神志，回答下列問題能力，病人表情、體位、疼痛或不適程度等。病人表情痛苦，面色蒼白、出汗，仰臥不動或蜷曲側(cè)臥，顯著脫水，粘膜干燥，眼窩凹陷，呼吸淺快等提醒病情很重。心率快伴低血壓，說明存在低血容量。膽道疾病可有鞏膜及皮膚黃染。外科急腹癥發(fā)病初始體溫多正常，如高熱則多考慮感染性疾病。第19頁腹部檢查范圍應(yīng)包括上至乳頭，下至兩側(cè)腹股溝。應(yīng)按望、觸、叩、聽四個(gè)方面和先后次序檢查，心肺檢查也不應(yīng)忽視。(1)望診(2)觸診(3)叩診(4)聽診

第20頁望診急性腹膜炎時(shí)，腹式呼吸運(yùn)動削弱或完全消失。全腹膨脹是腸梗阻、腸麻痹或腹膜炎晚期體現(xiàn)。不對稱腹脹，可見于閉袢性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)等，如有腹部切口瘢痕也許為腸粘連所致梗阻。急性胃擴(kuò)張可見上腹胃蠕動波。小腸梗阻時(shí)，可見階梯樣小腸蠕動波。腹式呼吸淺而快提醒存在腹膜刺激征。注意兩側(cè)腹股溝區(qū)有沒有腫物或疝。臍周有沒有靜脈曲張。有沒有出血點(diǎn)或出血斑等。囑病人咳嗽時(shí)出現(xiàn)腹痛部位是腹膜刺激征主要體征。

第21頁觸診

是腹部最主要檢查辦法。觸診手法宜輕柔，從主訴非疼痛區(qū)域開始，最后檢查病變部位。觸診應(yīng)著重檢查腹膜刺激征，腹部壓痛、肌擔(dān)心、反跳痛部位、范圍和程度。腹部壓痛最顯著部位往往是病變所在之處。如闌尾炎早期，主訴疼痛在臍周，但壓痛點(diǎn)卻在右下腹；潰瘍病穿孔出現(xiàn)全腹膜炎時(shí)，壓痛仍以上腹病變區(qū)最顯著。肌擔(dān)心是壁層腹膜受刺激而引發(fā)反射性腹肌痙攣所致，且不受病人意志所支配，為腹膜炎主要客觀體征。輕度肌擔(dān)心是早期炎癥或腹腔內(nèi)出血刺激引發(fā)。顯著肌擔(dān)心見于較重細(xì)菌性感染炎癥刺激，如化膿壞疽性闌尾炎、腸穿孔等。高度肌擔(dān)心時(shí)腹壁呈“板狀硬”，主要見于胃、十二指腸穿孔或膽道穿孔早期，腹膜受胃液、胰液、膽汁強(qiáng)烈化學(xué)性刺激所致；第22頁觸診

腹膜炎時(shí)間較長時(shí)，由于腹腔滲液增加，消化液被稀釋，支配腹膜神經(jīng)麻痹等原因，腹肌擔(dān)心程度反而減輕。結(jié)核性腹膜炎，觸診呈揉面感。應(yīng)當(dāng)注意是，老年人、衰弱者、小兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖者及休克病人，腹膜刺激征常較實(shí)際為輕。除腹膜炎體征外，觸診還可檢查肝脾有沒有腫大，有沒有異常腫塊，如肝癌破裂出血病人?？捎|及肝癌腫塊；急性絞窄性腸梗阻可捫及脹大腸袢；小兒因蛔蟲團(tuán)致腸梗阻其腸內(nèi)蛔蟲團(tuán)呈柔軟條索狀團(tuán)塊；腸套疊呈臘腸樣伴壓痛性腫塊；便秘病人可捫及糞塊積聚腸袢。男性病人應(yīng)檢查睪丸是否正常、有沒有扭轉(zhuǎn)。老年、體弱、長期臥床者，應(yīng)檢查腹股溝有沒有嵌頓疝。第23頁叩診先從無痛區(qū)開始，用力要均勻。叩痛最顯著部位往往是病變存在部位。肝濁音界消失提醒有消化道穿孔致膈下存在游離氣體。移動性濁音陽性是腹腔積液體征，說明腹腔內(nèi)有滲液或出血。第24頁聽診腹部聽診有助于對胃腸蠕動功能作出判斷。一般情況下選擇右下腹近臍部聽診，其他部位也可聽診。聽診要選擇兩個(gè)部位，最少連續(xù)兩分鐘，主要聽診腸鳴音有沒有、頻率和音調(diào)。連續(xù)不停聽到腸鳴音，說明腸嗚音活躍。音調(diào)高、音響較強(qiáng)、氣過水聲伴腹痛，提醒有機(jī)械性腸梗阻。腸鳴音消失是腸麻痹體現(xiàn)，多見于急性腹膜炎、小腸缺血、絞窄性腸梗阻晚期。腸鳴音低于1次/分，表達(dá)削弱，低血鉀時(shí)腸嗚音削弱或消失。幽門梗阻或胃擴(kuò)張時(shí)上腹部有振水音。第25頁直腸指檢急腹癥病人直腸指檢應(yīng)予足夠重視。直腸指檢時(shí)，注意肛門是否松弛，直腸溫度，直腸內(nèi)有沒有腫物、觸痛，指套有沒有血跡和粘液等。盆腔位闌尾炎可有右側(cè)盆腔觸痛，盆腔膿腫或積血在直腸膀胱陷凹處呈飽滿感、觸痛或波動。老年門診要求常規(guī)指檢。

第26頁一、診斷（三）輔助檢查

除常規(guī)試驗(yàn)室檢查和放射學(xué)診斷之外，伴隨影像學(xué)發(fā)展，急腹癥診斷水平得到了顯著改善和提升。其中常用診斷技術(shù)有超聲和CT、MRI、內(nèi)鏡、腹腔鏡、血管造影等也時(shí)常被選擇應(yīng)用。1．試驗(yàn)室檢查

2．X線檢查

3．超聲檢查4．CT在急腹癥診斷中應(yīng)用5．內(nèi)鏡檢查6．動脈造影7．診斷性腹腔穿刺或灌洗

第27頁試驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查可提醒有沒有炎癥、中毒。紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容連續(xù)觀測用以判斷有沒有腹腔內(nèi)出血。尿中大量紅細(xì)胞提醒泌尿系損傷或結(jié)石。腹腔膿性穿刺液涂片鏡檢，革蘭陰性桿菌常提醒繼發(fā)性腹膜炎，溶血性鏈球菌也許為原發(fā)性腹膜炎，革蘭陰性雙球菌為淋菌感染。人絨毛膜促性腺激素(HCG)測定對診斷異位妊娠可提供幫助。第28頁試驗(yàn)室檢查懷疑膽道疾病，應(yīng)做尿膽原、尿膽素檢查。尿膽紅素(++),尿膽原減少或消失說明存在梗阻性黃疽；尿膽素（+），尿膽原（+）說明有肝細(xì)胞型黃疸。疑有急性胰腺炎時(shí)，血、尿或腹腔穿刺液淀粉酶顯著增高。血淀粉酶病發(fā)后6-12h開始升高，3倍于正常值故意義，48h后下降，連續(xù)3-5d。尿淀粉酶病發(fā)后12-14h開始升高，連續(xù)1-2w后下降。第29頁X線檢查是急腹癥輔助診斷主要項(xiàng)目之一。胸腹立位片或透視可觀測有沒有肺炎、胸膜炎、膈肌位置及運(yùn)動，膈下有沒有游離氣體，胃泡大小，小腸有沒有積氣、液氣平面，結(jié)腸內(nèi)有沒有氣體，有沒有陽性結(jié)石影等。膈下游離氣體是消化道穿孔或破裂證據(jù)。氣體進(jìn)入腹膜后，提醒十二指腸或升、降結(jié)腸后壁穿孔。多種液氣平面或較大液氣平面說明存在機(jī)械性小腸梗阻，此時(shí)結(jié)腸內(nèi)很少或無氣體存在，在腸梗阻診斷中起主要作用。鋇灌腸透視在低位結(jié)腸梗阻中具有診斷價(jià)值。異常鈣化影包括膽結(jié)石、腎或輸尿管結(jié)石、闌尾糞石、胰管內(nèi)結(jié)石等，結(jié)合臨床體現(xiàn)可輔助診斷。第30頁超聲檢查B超或三維彩超檢查是肝、膽、胰、脾、腎、輸尿管、闌尾、盆腔內(nèi)病變迅速評價(jià)首選辦法。超聲檢查對實(shí)質(zhì)臟器損傷、破裂、占位病變等具有主要診斷價(jià)值。對膽囊結(jié)石、膽囊炎及膽總管結(jié)石，超聲檢查可提供精確診斷根據(jù)，其診斷陽性率不低于CT。超聲在探查闌尾糞石、管壁增厚及闌尾膿腫等方而較敏感。盆腔婦科疾病用超聲檢查可清楚地辨別病變起源和性質(zhì)。對腹腔內(nèi)出血和積液，不但可探測積血、積液量，并且可在B超引導(dǎo)下作腹腔穿刺抽液。泌尿系結(jié)石可見患側(cè)腎盂積水，輸尿管擴(kuò)張及結(jié)石影像。內(nèi)鏡超聲(EUS)診斷在部分急腹癥診斷中有特殊價(jià)值，如食管癌、胃癌診斷及分期、食道胃底靜脈曲張?jiān)u定、膽姨疾病診斷等等。第31頁CT在急腹癥診斷中應(yīng)用其診斷速度與超聲相同，且不受腸管內(nèi)氣體干擾。較普遍應(yīng)用于某些急腹癥診斷和鑒別診斷，如對實(shí)質(zhì)性臟器自發(fā)破裂或創(chuàng)傷后破裂出血，急性壞死性胰腺炎診斷尤為主要，對急性胰腺炎蜂窩組織炎、液體積聚、出血壞死、囊腫形成等均具有主要診斷價(jià)值。第32頁內(nèi)鏡檢查急腹癥除非伴有上消化道出血，一般不做胃鏡，而下消化道急性出血或梗阻均可做腸鏡檢查。第33頁動脈造影在疑有肝破裂出血、膽道出血或小腸出血等疾病可采取選擇性動脈造影確定診斷。部分出血性病變還可同步采取選擇性動脈栓塞止血。對癥狀較重危及生命患者不主張做DSA。第34頁診斷性腹腔穿刺或灌洗對診斷不確切急腹癥均可選擇采取此法幫助診斷。對疑有內(nèi)出血，全腹膜炎病因不清，病人不能清楚精確地陳說病史或表述癥狀者更為適用。多在兩側(cè)下腹臍和髂前上棘連線中外1／3交界處選擇穿刺點(diǎn)（或叩診濁音陽性區(qū)域）。如抽出不凝血，說明有內(nèi)出血。如抽出腹腔液體可根據(jù)其顏色、混濁度、氣味、涂片革蘭染色鏡檢等幫助鑒別，還可作淀粉酶、膽紅素測定和細(xì)菌培養(yǎng)，對診斷和鑒別診斷有很大幫助。但對診斷已明確或嚴(yán)重腹脹者以及沒有叩診濁音陽性者，不宜采取此辦法。當(dāng)疑有盆腔內(nèi)積膿、積血等病變，女性病人可經(jīng)陰道后穹隆穿刺檢查。腹腔灌洗作為診斷措施，其應(yīng)用指征現(xiàn)已逐漸縮小。第35頁二、鑒別診斷（一）是否腹腔以外疾病

如急性心?；蛐募⊙祝‥CG檢查），大葉性肺炎或胸膜炎，癔病，尿毒癥、糖尿病、急性白血病腹部體現(xiàn)。第36頁二、鑒別診斷（二）分清內(nèi)、外科

有沒有腹膜炎、內(nèi)出血，先發(fā)熱后發(fā)熱。第37頁二、鑒別診斷（三）婦產(chǎn)科疾病

①急性盆腔炎