膽色素代謝與黃疸

膽色素是體內血紅蛋白(xuèhóngdànbái)、肌紅蛋白、過氧化物酶、過氧化氫酶及細胞色素類等鐵卟啉化合物分解代謝的產物。包括膽紅素、膽綠素、膽素原和膽素等。

膽紅素成金黃色，是膽汁的主要色素。膽色素代謝以膽紅素代謝為主，肝在膽色素代謝中具有重要作用。膽色素第二頁，共二十四頁。一、膽紅素的生成(shēnɡchénɡ)與代謝

（一）膽紅素的生成體內血紅蛋白等鐵卟啉化合物在肝、脾、骨髓(ɡǔsuǐ)等組織分解代謝產生膽紅素。第三頁，共二十四頁。（二）膽紅素在血液(xuèyè)中的運輸單核——吞噬細胞系統(tǒng)生成的膽紅素在生理PH條件下是一種難溶于水的脂溶性有毒物質，能自由透過細胞膜進入血液。在血液中，膽紅素主要與血漿清蛋白（小部分與α1球蛋白）結合，以膽紅素——清蛋白復合物形式(xíngshì)運輸。通過與清蛋白結合，不僅可以增加膽紅素的溶解度，使其便于運輸，也可限制膽紅素自由透過各種生物膜，抑制其對組織細胞的毒性作用。第四頁，共二十四頁。二、膽紅素在肝中的轉變

（一）肝細胞對膽紅素的攝取(shèqǔ)

（二）肝細胞對膽紅素的轉化作用

（三）肝對膽紅素的排泄作用第五頁，共二十四頁。（一）肝細胞對膽紅素的攝取(shèqǔ)膽紅素——清蛋白(dànbái)復合物隨血液循環(huán)到肝內，先與蛋清分離，然后迅速被肝細胞攝取。肝細胞攝取膽紅素的能力很強。膽紅素可自由雙向透過肝血竇與肝細胞膜，肝細胞對膽紅素的攝取量主要取決于其對膽紅素的處理能力。第六頁，共二十四頁。為什么肝細胞會攝取(shèqǔ)膽紅素呢？肝細胞內含有兩種載體蛋白，Z蛋白和Y蛋白。他們能特異的結合包括膽紅素在內的有機陰離子，主動(zhǔdòng)將其攝入細胞內。膽紅素與載體蛋白結合后以膽紅素——Y蛋白、膽紅素——Z蛋白形式運送至內質網進一步代謝。肝細胞攝取膽紅素是可逆、耗能的過程。Y蛋白是堿性蛋白，是肝細胞攝取膽紅素的主要載體蛋白。Z蛋白是酸性蛋白，膽紅素濃度較低時優(yōu)先與Y蛋白結合，當Y蛋白飽和時Z蛋白的結合才增多。Y蛋白也是一種誘導蛋白，苯巴比妥可誘導其合成。新生兒出生7周后Y蛋白水平才接近成年人水平，故容易發(fā)生生理性黃疸，影響膽紅素的轉運。第七頁，共二十四頁。（二）肝細胞對膽紅素的轉運(zhuǎnyùn)作用結合膽紅素水溶性強，與血漿清蛋白親和力減小，易隨膽汁排入小腸繼續(xù)代謝，也容易透過腎小球基底膜隨尿液排出。結合膽紅素不容易通過細胞膜和血-腦屏障，不易引起組織中毒(zhòngdú)，是膽紅素在體內解毒的重要方式。第八頁，共二十四頁。（三）肝對膽紅素的排泄(páixiè)作用肝細胞把在滑面內質網轉化生成的結合膽紅素分泌進入膽管系統(tǒng)，隨膽汁排出(páichū)。肝細胞排出膽紅素是一個逆濃度梯度的主動轉運過程，也是肝細胞處理膽紅素的薄弱環(huán)節(jié)，容易發(fā)生障礙。糖皮質激素及苯巴比妥等藥物不僅可誘導葡糖醛酸基轉移酶生成，促進膽紅素與葡糖醛酸結合，對結合膽紅素的分泌也具有促進作用，因此可用于治療高膽紅素血癥。第九頁，共二十四頁。肝細胞對膽紅素的攝取、轉化與排泄(páixiè)作用第十頁，共二十四頁。三、膽紅素在腸道中的變化(biànhuà)和膽色素的腸肝循環(huán)從回腸下段至結腸在腸道細菌作用(zuòyòng)下先水解脫去葡糖醛酸轉變成游離膽紅素，再逐步加氫生成膽素原族類化合物，其中80%隨糞便排出。第十一頁，共二十四頁。糞膽素原在腸道下端或隨糞便排出后經空氣氧化為棕黃色的糞膽素，是糞便的主要色素。當膽道完全梗阻時，因膽紅素不能排入腸道形成膽素原及糞膽素，糞便成灰白色，臨床上稱為白陶土樣便。嬰兒腸道細菌少，未被細菌作用(zuòyòng)的膽紅素可隨糞便直接排出，使糞便呈膽紅素特有的橙紅色。第十二頁，共二十四頁。四、血清(xuèqīng)膽紅素與黃疸膽紅素結合(jiéhé)蛋白素：經過肝細胞轉化、與葡糖醛酸或其他物質結合(jiéhé)的膽紅素未結合膽紅素：未經肝細胞轉化(zhuǎnhuà)、沒有結合葡糖醛酸等的膽紅素結合膽紅素分子內沒有氫鍵，能直接快速的與重氮試劑反應生成紫紅色偶氮化合物。未結合膽紅素分子內有氫鍵，必須先加入乙醇或者尿素破壞氫鍵后才能與重氮試劑反應生成紫紅色偶氮化合物。第十三頁，共二十四頁。什么(shénme)是黃疸？膽紅素是金黃色色素，血中濃度過高時可擴散進入組織，造成組織黃染，稱為黃疸。鞏膜、皮膚因含有較多彈性蛋白(dànbái)，與膽紅素有較強親和力，容易被黃染。黏膜中含有能與膽紅素結合的血漿清蛋白(dànbái)，也容易被黃染。第十四頁，共二十四頁。黃疸(huángdǎn)的分類1.溶血性黃疸

由于紅細胞大量破壞，單核-吞噬細胞系統(tǒng)產生膽紅素過多，超過肝細胞處理能力，血中未結合膽紅素增高引起黃疸。2.肝細胞性黃疸

因為肝細胞功能受損，肝對膽紅素的攝取、轉化、排泄能力下降導致的高膽紅素血癥。特點：血中未結合膽紅素和結合膽紅素均可能升高3.阻塞性黃疸

由于多種原因（如膽結石、膽道蛔蟲或腫瘤壓迫）引起膽紅素排泄通道(tōngdào)膽道阻塞，膽小管或毛細血管壓力增高或破裂，膽汁中結合膽紅素反流入血引起的黃疸稱為阻塞性黃疸，又稱肝后性黃疸。特點：血中結合膽紅素升高。第十五頁，共二十四頁。案例(ànlì)分析患者男性，69歲，因“腹痛、腹脹5個月，皮膚、鞏膜黃染1個月”入院，小便黃如濃茶，大便呈陶土色。查體：全身皮膚、鞏膜重度黃染。B超檢查提示肝膽大小正常，肝內膽管、膽總管、主胰管擴張(kuòzhāng)，胰頭后方實性包塊，考慮壺腹周圍占位病變。實驗室檢驗：血清總膽紅素406μmol／L，結合膽紅素397.4μmol／L，未結合膽紅素8.6μmol／L，尿膽紅素+++，糞膽原、尿膽原陰性。初步診斷為阻塞性黃疸，胰腺癌？第十六頁，共二十四頁。1．哪些原因可以導致(dǎozhì)阻塞性黃疸？還需要做哪些輔助檢查幫助確診阻塞的原因？阻塞性黃疸：是由于肝外管道或肝內膽管阻塞所致(suǒzhì)的黃疸。

任何原因，只要使膽管受到阻塞，就會產生阻塞性黃疸。第十七頁，共二十四頁。一、是良性的病因：

(1)膽管結石或膽囊結石，石頭阻塞了膽管，造成膽汁無法排入十二指腸。(2)慢性胰臟炎病人形成胰頭部假性腫瘤，從外而內壓迫膽管。

(3)膽管因發(fā)炎或手術后造成之狹窄。

(4)其他如罕見的膽道出血，血塊阻塞了膽管，造成黃疸;肝吸蟲或誤入膽道的蠕蟲等。

二、是惡性的病因(1)膽管本身或膽囊的惡性腫瘤(膽管癌)(2)胰臟頭部癌

(3)華特壺腹癌──即十二指腸乳頭癌

(4)肝癌栓塞(shuānsè)子堵住膽管─即所謂的黃疸型肝癌

(5)癌癥病患膽管旁之腫大的淋巴結壓迫膽管造成膽管阻塞。

第十八頁，共二十四頁。還可以(kěyǐ)用B超、CT、PTC(經皮肝穿刺)、MRCP(磁共振胰膽管成像)、ERCP(經內鏡逆行胰膽管造影)等有創(chuàng)或無創(chuàng)的影像學檢查措施，以明確梗阻第十九頁，共二十四頁。2．阻塞性黃疸導致全身皮膚、鞏膜出現(chūxiàn)黃染的原因是什么？答：黃染是血清膽紅素濃度過高引起的。最先出現在鞏膜：鞏膜含有較多的彈性硬蛋白，與膽紅素有較強的親和力。由于肝內膽總管、主胰管擴張，血液中膽紅素過多(ɡuòduō)，過量的膽紅素會擴進入組織造成組織黃染，就會導致全身皮膚、鞏膜出現黃染問題第二十頁，共二十四頁。3．為什么血清總膽紅素和結合膽紅素明顯增高(zēnggāo)而未結合膽紅素沒有增高(zēnggāo)？答：人的紅細胞的壽命一般為120天。紅細胞死亡后變成間接(jiànjiē)膽紅素，經肝臟轉化為直接膽紅素，組成膽汁，排入膽道，最后經大便排出。由于膽道阻塞，使膽汁無法順利排泄，使未結合膽紅素不能增高問題。第二十一頁，共二十四頁。4．為什么小便黃如濃茶，大便呈陶土(táotǔ)色，而尿膽紅素+++，糞膽原、尿膽原陰性？答：血液里的膽紅素增多，腎大量濾過膽紅素，尿液濃茶樣隨黃疸加深而加深，從而造成小便黃如濃茶。由于肝內的膽紅素無法(wúfǎ)正常排到腸腔內，使得腸腔內無膽素，膽素無法轉化為糞膽原，所以糞便呈陶土色。尿中的膽素原增加了，故尿膽紅素+++，而膽素無法進入到腸腔內，故無法轉化為膽素原，從而糞膽原、尿膽原陰性。第二十二頁，共二十四頁。謝謝(xièxie)！第二十三頁，共二十四頁。內容(nèiróng)總結膽色素代謝與黃疸(huángdǎn)。膽紅素